בלי אותיות קטנות: פוליסת ביטוח בריאות וסיעוד תהיה אחידה

עידן חדש בפוליסות ביטוחי הבריאות והסיעוד: החל מחודש פברואר 2016 חברות הביטוח ימכרו פוליסה אחידה לביטוחי ניתוחים פרטיים ולביטוחים סיעודיים לחברי קופות חולים.

כיסוי לניתוחים פרטיים הוא המרכיב העיקרי בעלות ביטוח הבריאות הפרטי המשווק באמצעות החברות. ביטוח זה מעניק רובד נוסף על סל הבריאות הציבורי ומאפשר למבוטח לבחור מנתח ובית חולים.

כיום, פוליסות ניתוחים בחברות ביטוח אינן אחידות, ולמבוטחים אין אפשרות להשוות בין מחירי המוצרים השונים. כך יוצא שחברות הביטוח אינן מתחרות על המחיר הנמוך אלא מרכזות מאמץ בבידול המוצר באמצעות הבלטת כיסויים שיווקיים שונים שאינם מוסיפים ערך ביטוחי ממשי.

ברקע הדברים יש לציין כי המרווח (הפער בין המחיר שנגבה מהלקוח לבין העלות לחברה)  בתחומי ביטוחי הבריאות, הוא גבוה במיוחד לאור העובדה כי רק 40% מתשלומי הביטוח שאנחנו משלמים, משמשים עבור תשלום התביעות למבוטחים. כל השאר - 60% נשאר כרווח לחברות הביטוח.

לטענת האוצר, קביעת כיסוי אחיד לניתוחים תעודד תחרות מצד חברות הביטוח על מחיר הפוליסה ועל השירות למבוטח ובכך תגדיל את יכולת המיקוח של הצרכן.

מחשבון להשוואת מחירי פוליסות

על פי התקנות, הפוליסות החדשות יכללו 4 כיסויים מרכזיים: עד 4 התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח, עלות שכר מנתח, הוצאות ניתוח בבית חולים פרטי (כולל כל העלויות הנלוות וכן הוצאות אשפוז עד תקרה של 30 יום), וכן טיפולים מחליפי ניתוח.

יש לציין כי בניגוד לתוכנית המקורית שפורסמה בטיוטה בנושא, לפני 8 חודשים, לא יקבע מחיר לפוליסות לפי קבוצות גיל וכן לא ייקבע רף לסכום ההשתתפות העצמית.

בנוסף, למרות השינוי הצפוי בפוליסת ביטוח הבריאות שיציעו החברות, לא קיימות הוראות מקבילות לפוליסות זהות הנמכרות בקופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים. כך גם, המהלך מייתר לחלוטין את הפוליסות שמוכרות חברות הביטוח, בשנים האחרונות, כמשלימות לביטוח שמציעות קופות החולים, מה שעלול ליצור בלבול בקרב המבוטחים שלעיתים מחזיקים בשני ביטוחים זהים ואף יותר.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, דורית סלינגר, אמרה היום: "הפוליסה האחידה בניתוחים היא הצעד הראשון באסדרת הממשקים שבין הרפואה הפרטית לציבורית כחלק מתכניות הממשלה. הפוליסה האחידה בסיעוד תאפשר גם מתן פתרון הולם למבוגרים בביטוחי סיעוד קבוצתיים".

מעבר חופשי בביטוחי הסיעוד

בנוסף, אחרי דיונים ולחצים רבים, כחלק מהסדרה כוללת של הביטוח הסיעודי הקבוצתי, יתאפשר למבוטחים מבוגרים שנותרו ללא מענה ביטוחי עקב החלטת החברות שלא לחדש את הביטוח הסיעודי של הקולקטיב שלהם, להצטרף לפוליסות הסיעוד הקבוצתיות של קופות החולים במחיר שלא יעלה על 300 שקל לחודש, וללא חיתום רפואי.

הכיסוי הסיעודי יעמוד לרשות המבוטחים לכל החיים, בשונה מהביטוח הסיעודי הקבוצתי קצר המועד שסיפקו חברות הביטוח ללא כל וודאות למחיר הביטוח בעתיד ולעצם קיומו. באוצר מציינים כי תקנות אלו יאפשרו גם למבוטחים שהחברות לא חידשו להם את הביטוח בחמש השנים האחרונות לרכוש כיסוי סיעודי במחיר זמין.