מש' הבריאות עצר שימוש בחיסון תינוקות לצהבת - האם מי שחוסן בסכנה?
כמחצית מהתינוקות בישראל מקבלים בקביעות את החיסון Sci-B-Vac נגד צהבת מסוג B. משרד הבריאות הורה לעצור השימוש בחיסון ומשך מבתי המרקחת את כל בקבוקי החיסון, גם אלו שיוצרו לפני 3 שנים. עכשיו לא ברור אם כחצי מיליון הילדים שכבר חוסנו נמצאים בסכנה. בנוסף חושף מגזין "מנטה" שרק מדובר בקצה הקרחון: החיסון המדובר לא אושר באף מדינה מערבית, והמחקרים הקובעים לאישורו כללו עשרות תינוקות בלבד
משרד הבריאות עצר באופן פתאומי את השימוש בחיסוני הצהבת Sci-B-Vac, הייצרנית פרסמה הודעה מדאיגה - וכעת הורים רבים חוששים: האם ילדינו בסכנה? כעת תחקיר "מנטה" חושף כי ההחלטה להשתמש בחיסון התקבלה על סמך תשתית מחקרים רעועה, למרות שלא קיבל את אישור מה-FDA ומאף גוף רגולטורי מרכזי אחר בעולם המערבי. ניסיונות לקבל הסברים מפורטים יותר ממשרד הבריאות על הליך קבלת ההחלטות עלו בתוהו בטענות של "סודיות רפואית".
בשבועיים האחרונים הוצפו הפורומים ועמודי הפייסבוק בפוסטים של הורים מודאגים, שביקשו לדעת מהי המשמעות של ה-Recall (עצירת השימוש והחזרה יזומה מהשוק) של חיסוני הצהבת Sci-B-Vac, שעליה הכריז משרד הבריאות בסוף יולי. המשרד ביקש מהציבור שלא לעשות שימוש בתכשירים הנמצאים ברשותו, וצירף רשימה ארוכה של אצוות שאותן יש להחזיר לבית המרקחת. הסיבה לאיסוף, כך הוסבר בהודעה, הייתה "תקלה טכנית באריזה". עם זאת, ההודעה הדגישה כי ההחזרה הינה אמצעי זהירות בלבד, ולא דווח על פגיעה ביעילות התכשיר ובטיחותו.
קראו עוד בנושא:
מציל חיים: הטיפולים שעובר תינוק מיד לאחר הלידה
האם חיסוני הילדות מגנים לכל החיים? מדריך
אלא שדברי ההרגעה הללו לא ממש הצליחו לשכך את חששות ההורים, שחלקם מספרים על בעיות חמורות שמהן סבלו התינוקות שלהם לאחר קבלת החיסון. "הבן שלי, היום בן 3 חודשים, חוסן פעמיים מהאצוות האלה", כתבה אחת האימהות. "כבר בבית החולים, לאחר החיסון הראשון, טסיות הדם שלו היו נמוכות, ואחרי החיסון השני היו לו תופעות לוואי מלחיצות – הקאות, פרכוסים. בחיסון של גיל חודשיים, שהוא חיסון שונה, הכל עבר חלק, כך שיש מצב שהתופעות אכן קשורות לפגם באצוות, למרות שהם (הגופים האחראיים) לא יודו בכך".
למה מושכת החברה חיסונים מלפני 3 שנים?
אחד הגורמים העיקריים לחששות הוא הנוסח המעורפל של הודעת משרד הבריאות, כמו גם הפערים בין ניסוחים שונים שפרסמו המשרד וחברת סיוואק, יצרנית החיסון, במקומות שונים. לעומת ההסבר בהודעת משרד הבריאות, בהודעה שפרסמה סיוואק עצמה בחו"ל נכתב כי "החברה מאמינה שבעיה בתהליך התיוג גרמה לנזק".
עוד צוין בהודעה כי כל החיסונים שיוצרו מאז ינואר 2012 ועד היום נאספו מהשוק. בהודעה נוספת, שפרסם משרד הבריאות של הונג קונג (שגם בה הוכרז Recall של החיסון) נכתב כי היצרן "מצא בקבוקים סדוקים במהלך אריזת המוצר". על פי ההודעה, "היצרן חשד בזיהום חיידקי בכמה מהמוצרים". בהמשך, בעקבות לחץ ההורים המודאגים, פרסם גם משרד הבריאות הישראלי הודעת הבהרה, שלפיה הסיבה היא "חשש כי נוצרים סדקים זעירים בבקבוקוני החיסון".
אז מדוע בעצם הוסרו החיסונים מהמדפים? בתשובה לשאלת "מנטה", נמסר ממשרד הבריאות כי הסיבה היא "בעיה של חוסר סנכרון בקצב הזנת הבקבוקונים והתוויות למכונה. כתוצאה מכך הייתה דחיסה של הבקבוקונים, דבר שהעלה חשש להיווצרות סדקים".
ייתכן בהחלט שההסבר נכון, אך אם כן – מדוע נמשכו מהשוק חיסונים שיוצרו מאז 2012 ועד היום? האם ייתכן שלקח לחברה כל כך הרבה זמן לשים לב לתקלה כה גלויה לעין בתהליך הייצור? ואם כן, מדוע לא הוסברה הסיבה הזו מלכתחילה להורים, בפשטות ובשקיפות?
מעבר לכך, כפי שכתבו הורים רבים – לא ברור מה הורים שכבר חיסנו את ילדיהם אמורים לעשות עם המידע הזה. "כשעושים recall למכוניות כי התגלה שהבלמים פגומים - כולנו מבינים את הסכנה ורצים למוסך", כתבה אחת האימהות. "אבל כשהציבור קורא הודעה על recall לחיסון – מה ההורים לתינוקות שחוסנו בחיסון של היצרנית הזו אמורים לעשות? הרי החיסון כבר הוזרק לגוף של התינוק?".
במשרד הבריאות של הונג קונג טרחו להזהיר כי "אנשים שהשתמשו במוצר צריכים להתייעץ עם רופא מומחה במקרה של ספק או אם אינם חשים בטוב". משרד הבריאות הישראלי, לעומת זאת, לא פרסם אזהרה דומה.
מי בכלל אישר את החיסון?
אלא שהתהיות האלה הן רק קצה הקרחון. איסוף החיסון מהשוק הסב את תשומת לבנו לתהייה אחרת, חמורה הרבה יותר: על סמך מה אישר משרד הבריאות מלכתחילה את החיסון, שניתן לתינוקות שעות ספורות לאחר לידתם?
בניגוד למרבית חיסוני השגרה בארץ, זהו חיסון כחול-לבן. הוא יוצר על בסיס מולקולה שפותחה על ידי חברת "ביוטכנולוגיה כללית" הישראלית (BTG), שנוסדה על ידי חוקרים ממכון ויצמן בשנות השמונים. בהמשך התפרקה BTG והחיסון נמכר לחברת SciGen הסינגפורית, שהשקיעה כ-10 מיליון דולר בבנייתו של מפעל SciGen ישראל (סיוואק) ברחובות והמשיכה את פיתוח החיסון. מאז עברה החברה ידיים פעמיים נוספות כשב-2014 נמכרו 45% ממנה לאופקו, חברת תרופות רב-תחומית בשליטת יו"ר טבע, פיליפ פרוסט. ממש לאחרונה, בחודש יולי – ימים ספורים לפני ההכרזה על ה-Recall של החיסון – פורסמה בעיתונות הכלכלית בשורה שלפיה, סיוואק נרכשה כולה על ידי חברת Levon והתמזגה עמה.
שלא כמו יתר חיסוני השגרה בישראל, מתברר שה-Sci-B-Vac, הניתן כיום למחצית מהיילודים בארץ, כשהמחצית השנייה מקבלת את חיסון ה- Engerix-B של GSK, לא קיבל בטרם אישורו על ידי משרד הבריאות הישראלי אישור באף מדינה מערבית. מלבד ישראל, רשום החיסון בווייטנאם, בפיליפינים, בבורמה, בהודו, בהונג-קונג ובכמה מדינות באפריקה.
הוא אינו רשום, ולא קיבל עד היום, את אישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), ועל פי מסמכי החברה – ספק אם גם יקבל אישור כזה בשנים הקרובות. הוא גם לא רשום, ולא קיבל עד היום, אישור מרשות התרופות האירופאית EMA), מארגון הבריאות העולמי או מהרגולטור במדינה מערבית אחרת כלשהי.
לדברי בכירים בתעשיית הפארמה שעימם שוחחנו, צעד כזה הינו חריג במדינת ישראל, בשל היעדר ניסיון ומשאבים בהליך רגולטורי של אישור תכשירים רפואיים.
ה-FDA, שעוסק ברישוי תרופות וחיסונים כבר עשרות שנים, מחזיק למטרה זו מחלקה עם אלפי מומחים, תקציב עצום וציוד ייעודי רב. מסמך שנכתב על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת (מ.מ.מ.) בנושא זה ב-2007 מדגיש כי "חשוב לשים לב לכך שבכל הקשור לאישור תכשירים בישראל, משרד הבריאות נסמך על החלטת הרשויות במדינות המוכרות שהוגדרו בתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו 1986". רשימת המדינות המוכרות, על פי נוהל משרד הבריאות לרישום תרופות, כוללת את ארה"ב, קנדה, שווייץ, נורבגיה, איסלנד, אוסטרליה, ניו זילנד ויפן.
כיצד ובאיזה הליך רגולטורי אישר, אם כן, משרד הבריאות הישראלי לרשום דווקא את החיסון הזה? התשובה לשאלה זו נותרת ללא מענה, שכן במאגר הפרוטוקולים של הוועדה המייעצת של המשרד למחלות זיהומיות וחיסונים, שהיא הגורם העוסק באישור החיסונים – דווקא הפרוטוקול של אישור ה- Sci-B-Vac נעדר.
זאת למרות שכל פרוטוקולי הוועדה אמורים להיות מפורסמים לציבור באתר משרד הבריאות. אלא שפנייתנו לדוברות משרד הבריאות בבקשה להעביר לידינו את הפרוטוקול - נדחתה על הסף. "משרד הבריאות אינו מפרסם את הפרוטוקולים של הוועדות המקצועיות המכילים מידע מקצועי סודי ומסחרי של החברות", נטען בתגובה.
גם השאלה הפשוטה מתי בדיוק אושר החיסון ונרשם על ידי משרד הבריאות לא זכתה לתשובה ברורה, שכן המשרד וחברת סיוואק השיבו שתי תשובות שונות בתכלית: על פי משרד הבריאות, הוא נרשם כבר בפברואר 2000. לעומת זאת, על פי סיוואק "החיסון קיבל אישור רגולטורי בישראל ב-2008".
ומתי בדיוק החלו לתת אותו לתינוקות בארץ? גם התשובה לשאלה הזו לוטה בערפל. על פי משרד הבריאות, הוא החל להינתן מאז שנת 2011, כשמאז ניתנו כבר כ-1,285,500 מנות. ואולם על פי פרסומים בעיתונות בחו"ל, השיווק החל כבר ב-2009. גם בעלון התרופה כתוב כי "פורמט זה של העלון נקבע על ידי משרד הבריאות הישראלי ותוכנו נבחן ואושר. תאריך האישור: פברואר 2009".
המחקרים על פיהם אושר החיסון לא עומדים בסטנדרט
והסיפור לא נגמר כאן. מהמסמכים של חברת סיוואק עצמה, עולה כי התשתית המחקרית שעל בסיסה זכה החיסון לאישור משרד הבריאות בישראל – זו שאמורה להוכיח את הבטיחות והיעילות של החיסון בתינוקות – אינה עומדת בקריטריונים המקובלים ברשויות המערביות. במצגת סקירה אודות החברה שפרסמה סיוואק ביולי 2015, כמו גם בהודעות לעיתונות ובכתבות שפורסמו במדיה בארץ ובעולם, מתפארת החברה בניסויים שנערכו ב-5,000 בני אדם.
אך כמה מתוכם הם מחקרים קליניים שלב 3 (אלה הבודקים בטיחות ויעילות של החיסון בבני אדם), שהם המשוכה הקובעת לקבלת אישור FDA או EMA? ובעיקר, כמה משתתפים שהם אוכלוסיית היעד של החיסון, במקרה הזה תינוקות בני יומם, נכללו במחקרי שלב 3? לטענת משרד הבריאות, גודל המדגם לאישור הניסויים "עמד על יותר מ-1,000 תינוקות במדינות שונות בעולם וגם בישראל". אלא שהנתון הזה, מתברר, שונה מהנתונים המוצגים במסמכי חברת סיוואק עצמה.
מטבלת המחקרים המרכזיים שערכה החברה, המוצגת במסמך פנימי בן למעלה מ-300 עמודים מה-3 ביוני 2015, עולה בבירור שגודל המדגם בתינוקות במחקרי שלב 3 היה זעום: שני המחקרים במסגרתם נוסה החיסון כללו 276 יילודים. על פי הטבלה, הגדול מביניהם כלל 206 יילודים, והקטן יותר – 70 יילודים בלבד.
על פי מספרי הפרוטוקולים הצלחנו לאתר במצגת שפרסמה סיוואק ביולי 2015 מידע על המחקר הגדול מבין השניים, שלפיו הקבוצה שקיבלה את חיסון ה- Sci-B-Vac כללה 41 תינוקות בלבד. קבוצה נוספת, עם 37 תינוקות, קיבלה את חיסון ה-Engerix. על פי הפרטים במסמך, מחקר זה אמור להיות בעל שלוש זרועות (כלומר שלוש קבוצות מחקר, כשכל קבוצה קיבלה טיפול אחר), כך שהשאלה מה בדיוק קיבלה הקבוצה השלישית – אינה ברורה.
את המחקר הקטן יותר, שכלל 70 תינוקות, לא ניתן היה לאתר על פי מספר הפרוטוקול, אך גם הוא היה בן שלוש זרועות, כך שלא קשה לנחש שמספר התינוקות שקיבלו בו את חיסון ה- Sci-B-Vac היה זעום.
יתרה מכך, מהפרטים במסמך עולה ששני המחקרים היו בעלי פגמים מתודולוגיים הפוגעים באיכות המחקר. הגדול יותר הוגדר כ"חד סמיות", כלומר כזה שבו החוקרים יודעים איזה טיפול קיבלו המשתתפים בכל אחת מהקבוצות, ואילו השני היה מחקר "תווית פתוחה", שבו הן הרופא והן המטופל יודעים איזה טיפול ניתן.
מחקרי שלב 3, כפי שציינה אפילו החברה עצמה במסמך מיוני האחרון, "כוללים באופן טיפוסי אלפי אנשים ומספקים תיעוד קריטי ביחס ליעילות ומידע בטיחות חשוב נוסף הנדרש לצורך האישור". לשם השוואה, מחקרי שלב 3 של החיסון לדלקת קרום המוח (acthib) הניתן לתינוקות כחלק מהחיסון המחומש כללו, על פי העלון לרופא של החיסון, למעלה מ-7,000 תינוקות.
המחקר הקליני העיקרי שעל בסיסו אושר חיסון פרבנר נגד חיידק הפניאומוקוק, שנמצא אף הוא בשגרת החיסונים של התינוקות בישראל משנת 2009 – כלל כ-17,000 תינוקות. החיסונים Rotarix ו- RotaTeq נגד רוטה וירוס נוסו שניהם במחקרים קליניים שכללו עשרות אלפי תינוקות.
המספרים האלה מייצגים את הסטנדרטים המקובלים כיום בעולם המערבי ביחס לאישור חיסוני ילדים. אם להסתמך על הנתונים בטבלה המוצגת במסמך של סיוואק, חיסון ה- Sci-B-Vac אושר על סמך מדגם זעום, בלתי מייצג, שאינו תואם בשום צורה את הסטנדרטים הללו. אילו מסקנות על בטיחות החיסון ניתן להסיק ממחקר שבו קיבלו 41 תינוקות את ה- Sci-B-Vac?
משרד הבריאות: "מדובר בסודיות רפואית"
אך כאמור שני המחקרים הללו סיפקו את משרד הבריאות הישראלי. הטענה שהעלה המשרד היא ש"מדובר בחיסון שדומה לחיסון קיים", ובמקרה כזה, כל מה שצריך להוכיח הוא שקיימת "תגובה נוגדנית דומה לזו של החיסון הקיים.
אין צורך במחקרים עם מספר משתתפים גדול יותר כדי להוכיח זאת. מספר גדול נדרש במקרים שבהם נדרשת הוכחת יעילות קלינית למניעת תחלואה. במקרה זה אנו יודעים שהתפתחות נוגדנים מצביעה על הגנה מפני המחלה. החברה הגישה את כל הנתונים הנדרשים לשם כך".
אלא שהטענה שהחיסון דומה לחיסון הקיים (EngerixB) תמוהה, לאור ההבדלים בין שני החיסונים, שהחברה עצמה מתפארת כי הם אלה ההופכים את החיסון שלה ליעיל יותר. Sci-B-Vac הנחשב ל"חיסון דור שלישי" לצהבת B, מיוצר בהנדסה גנטית, כמו חיסון ה-EngerixB, אך בשונה ממנו, מכיל שלושה חלבוני מעטפת של הנגיף, במקום חלבון אחד בחיסון ה-EngerixB.
כמו כן, בעוד שה- EngerixB מיוצר בתאי שמרים, Sci-B-Vac מיוצר בתאי יונקים – שחלת אוגר סיני. בנוסף, מעיון בעלון הרופא עולה שה-Sci-B-Vac גם מכיל כמות גדולה פי שניים של אלומיניום מחיסון ה-EngerixB – כחומר שמסייע להאיץ את התגובה החיסונית. אבל גם אם היעילות גבוהה יותר, מה עם שאלת הבטיחות? האם כל ההבדלים הללו אינם מצדיקים מחקרים קליניים מדוקדקים ייעודיים לחיסון, שיבהירו את בטיחותו?
מאחר שעל פי מסמכי החברה, חלק מהמחקרים בתינוקות ובילדים נערכו בישראל, ביקשנו ממשרד הבריאות להמציא לידינו את אישור הלסינקי למחקרים אלה, וכן את הטופס שעליו הוחתמו ההורים שילדיהם שותפו במחקרים. אלא שהבקשה נדחתה על ידי המשרד, בטענה ש"מדובר בסודיות רפואית".
תגובת משרד הבריאות:
לטענת דוברות משרד הבריאות, האירוע שגרם ל-Recall הוא "כשל טכני נקודתי ללא כל קשר ליעילות ובטיחות החיסון, ואין לו השלכות על המתחסנים בעבר ובעתיד. לכשל זה אין כל קשר להליך רישום החיסון בישראל. יש לציין, כי כשלים טכניים נקודתיים הם אירועים שקורים בעולם התרופות, במפעלי תרופות מהמובילים בעולם. מנגנוני הבטחת איכות בחברות מאתרים כשלים אלה ונוקטים בפעולות מתקנות. נאספו כל הבקבוקונים שקיים סיכוי שעדיין בשוק – כלומר עד שלוש שנים אחרונות היות ומשך חיי המדף הינו 3 שנים".
באשר לאישור החיסון, טוענת דוברת המשרד כי "מדינת ישראל הינה מדינה סוברנית ולה מערכת רישום תרופות מתקדמת ברמה שאיננה נופלת מרשויות בריאות גדולות ומכובדות כגון ה-FDA, וה- EMA ועל כן ביכולתה לבחון את הנתונים המוגשים אליה ולהעריך אותם ולקבל החלטה באם לרשום תכשיר או לא. כך נעשה במקרים רבים אחרים ובין היתר גם במקרה זה.
עוד טוען משרד הבריאות כי "לאורך כל תהליך רישום התכשיר וגם לאחריו לא נעשו כל הנחות או קיצורי דרך כפי שנרמז. לאורך כל התקופה לא דווחו תופעות לוואי חריגות. מס' תופעות הלוואי היה קטן מהצפוי על פי עלון היצרן ודומה למה שדווח מתרכיב אחר נגד דלקת כבד B".
אלא שגם הטענה הזו, מתברר, אינה מדויקת. על פי הפרק על החיסון דלקת כבד B בתדריך החיסונים של משרד הבריאות ממאי 2011, חלק מתופעות הלוואי של ה-SCI-B-VAC, כגון חום, חולשה, צמרמורת, כאבי ראש, בחילה, כאבי שרירים, הקאה ותפרחת, דווחו בשכיחות גבוה יותר לעומת ה-Enerix. להבדלים מצאו לנכון מחברי התדריך להוסיף הסבר שהנפיק היצרן: "על פי היצרן של SciBVac, ייתכן שההבדל בשכיחותן של תופעות הלוואי בין שני התרכיבים נובע ממספר קטן יותר של תרכיב SciBVac".
תגובת חברת סיוואק:
למרות פניות חוזרות, החברה בחרה שלא להשיב על שאלות מפורטות שהועברו אליה ביחס לנושא המחקרים הקליניים ששימשו לאישור החיסון וגודל המדגמים הזעום בהם, כמו גם בקשה לשלוח את המקורות המדעיים של המחקרים שצוינו במסמכי החברה כמחקרי שלב 3, כדי שניתן יהיה לבחון אותם. מנכ"ל החברה ד"ר קרטיס לוקשין את התגובה הבאה:
"במהלך בדיקה שגרתית, עובדי סיוואק הבחינו שכמה בקבוקים מאצוות מסוימות של Sci-B-Vac, שלא שוחררו לשוק, הכילו שריטות קטנות. השריטות אירעו במהלך תהליך התיוג של הבקבוקים. אף שהחברה מאמינה שהסבירות שבקבוקים שניזוקו שוחררו לשוק נמוכה ביותר, הוחלט, בשיתוף עם משרד הבריאות הישראלי, לבצע Recall של המוצר, אך ורק כאמצעי זהירות. סוג כזה של Recall איננו חסר תקדים ובוצע על ידי חברות תרופות בשל סיבות דומות.
Sci-B-Vac קיבל אישור רגולטורי בישראל ב-2008 והוא נענה לכל הדרישות של משרד הבריאות הישראלי. זו הייתה מאז ומתמיד המדיניות של סיוואק לשים את הדאגה למטופל ולבטיחות ראשונה ולספק לכל הלקוחות באיכות הגבוהה ביותר ונמשיך לעשות כן".
צפו בהסבר על השלכות החיסון
הכותבת היא בעלת דוקטורט (Phd.) בתקשורת בריאות, פוסט-דוקטורנטית בתחום תקשורת סיכונים בביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה וכתבת ראשית במגזין "מנטה"
לפנייה לכתב/ת 
