קורה בעיקר לנשים: כשלב שבור גורם לאשפוז בחדר מיון
הגעתם לטיפול נמרץ עם כאבים בחזה וקוצר נשימה? לא בטוח שזה התקף לב. מחקרים חדשים מגלים: יש דבר כזה לב שבור, לרוב בעקבות פרידה, מוות או מתח נפשי, וזה קורה בעיקר לנשים. אז איך למנוע את שיברון הלב הבא?
לפני כמה חודשים, במהלך צילומי הסרט החדש של C.O.O.L.I.O, הובהלה השחקנית הבריטית איליין רוהאדס לבית החולים סנט ג'ורג' בלונדון כשהיא סובלת מכאבים עזים בחזה וקשיי נשימה. ביחידה לטיפול נמרץ עברה השחקנית בת ה־53 את סדרת הבדיקות השגרתית המקובלת במקרים אלה, ובהן אק"ג ובדיקת אנזימי לב.
התוצאות הצביעו על חשד להתקף לב, אלא שלהפתעתם הצנתור הראה שהעורקים המובילים דם ללב אינם חסומים. למרות זאת התקף הלב היה אמיתי בהחלט. מדובר בתסמונת הלב השבור, הסבירו לה הרופאים - אי ספיקת לב חדה שאינה נובעת מחסימת עורקי הלב ובכל זאת עלולה לגרום למוות.
יש דבר כזה - לב שבור
רגישות מדי? נשים סובלות פי 9 מתסמונת לב שבור
עכשיו זה מדעי: לב שבור עלול לגרום להתקף לב
דרכי חילוץ: כך מתגברים על דיכאון לאחר פרידה
זו תופעה שעלולה להופיע זמן קצר לאחר אירועים המלווים בצער אינטנסיבי, הלם או מתח נפשי עז, כמו מוות פתאומי של אדם אהוב, אהבה נכזבת, גירושים או פרידה, חרדה פתאומית, תאונת דרכים ועוד.
רוהאדס לא עברה אף אחד מהאירועים האלה, אבל יום לפני ההתקף היא בילתה בצילומים של סצנת פרידה קורעת לב מ"בנה" בסרט, כשהדמות שהיא גילמה גססה על ערש דווי. "ביליתי פחות או יותר יום שלם בלמות כדי להגיע לסצנה המושלמת", סיפרה לתקשורת. "ניסיתי להיכנס לדמות ודמיינתי לעצמי כיצד הייתי מרגישה אילו נאלצתי להיפרד כך מבני, וזה שבר אותי".
הדם לא מגיע ללב
התגלית ש"לב שבור" אינו רק מטאפורה ושאפשר באמת ובתמים למות מצער מעסיקה את המדענים כבר יותר משני עשורים. תסמונת הלב השבור זוהתה לראשונה בשנות ה־90 על ידי רופאים יפנים, שכינו אותה "תסמונת טקוטסובו". פירוש המילה "טקו" ביפנית הוא "כד", ו"טסובו" פירושו "תמנון". טקוטסובו הן מלכודות דמויות כד שבאמצעותן צדים הדייגים היפנים תמנונים.
כמו במקרה של רוהאדס, החולים בתסמונת מתלוננים על תסמינים הכוללים כאבים בחזה, בדרך כלל מתחת לעצם החזה, קוצר נשימה ולעתים עילפון. תסמינים אלה, כמו גם השינויים בתרשים האק"ג והעלייה באנזימים המעידים על פגיעה בשריר הלב (בעיקר טרופונין), דומים לאלה של התקף לב "רגיל". אלא שבשונה ממנו, צנתור של העורקים הכליליים המספקים דם ללב אינו מגלה כל עדות לחסימה.
בדיקת אקו־לב מצביעה על חוסר תנועתיות של החדר השמאלי של הלב, האחראי על אספקת הדם לאבי העורקים והנושא העיקרי ב"נטל" הזרמת הדם לאיברי הגוף. בהדמיה תחת הזרקת חומר ניגוד, נראה החדר השמאלי בדיוק כמו מלכודות הטקוטסובו - כמעין כד עם צוואר צר.
מאפיין נוסף השונה מהתקף לב הנובע מחסימת עורק כלילי, הוא העובדה שרוב הלוקים בתסמונת טקוטסובו מחלימים בתוך כמה שבועות בלי שנותר נזק קבוע. ב־2006 סווגה התסמונת כמחלת לב על ידי ארגון הלב האמריקאי. אבל אם העורקים אינם חסומים, מדוע הדם אינו מגיע ללב?
מתכווצים במקום להתרחב
נכון להיום הגורם להופעה של תסמונת הלב השבור לא ברור לחלוטין, ואולם ההשערה המרכזית מייחסת את הבעיה לשחרור פתאומי של הורמוני דחק (בעיקר אדרנלין) כתוצאה מהסטרס או הצער האינטנסיביים שהאדם חווה.
העלייה ברמות ההורמונים האלה היא חלק מתגובת "הילחם או ברח" (Fight or Flight), שכן היא גורמת ללב לשאוב חזק ומהר יותר, ואנו זקוקים לכך במצבים של התמודדות עם סטרס גופני ונפשי. הסברה היא שאצל חלק מהאנשים ההצפה הפתאומית של ההורמונים האלה היא בעלת אפקט מזיק ללב, כי היא "מהממת" ומשתקת את החלק התחתון של החדר השמאלי (השואב הראשי של הלב) וגורמת לו להתרחב בפתאומיות ולעבור למצב של אי ספיקה.
ואולם מחקרים שערך בשנים האחרונות פרופ' עמיר לרמן, סגן מנהל במחלקה הקרדיולוגית בבית החולים מאיו־קליניק בארצות הברית, מצביעים על כך שהגורם לתסמונת אינו דווקא פרץ האדרנלין אלא שינויים בתפקוד כלי הדם הקטנים בתגובה למצב הסטרס.
"העלייה ברמות האדרנלין מתרחשת כמעט אצל כל אדם בתגובה למצב סטרס", הוא מסביר. "אבל אספקת הדם לשריר הלב תלויה לא רק בהפרשת האדרנלין אלא גם במצב כלי הדם. מה שמצאנו הוא שאצל אנשים הסובלים מהתסמונת, הבעיה היא בתגובה של כלי הדם הקטנים לסטרס. במקום להתרחב ולהביא יותר אספקת דם לשריר הלב, הם מתכווצים ונוצר מצב של חוסר דם בשריר הלב, מה שגורם לאי ספיקה של הלב".
המשמעות היא שבדומה להתקף לב, גם תסמונת הלב השבור היא מחלה של כלי הדם, אך בעוד שבמקרה הראשון העורקים מונעים מהדם להגיע לשריר הלב בשל חסימה פיזית בהם, הרי שבתסמונת הלב השבור הבעיה היא בכלי הדם הקטנים. "כלי הדם האלה, שאיננו רואים בצנתור, אחראים לוויסות זרימת הדם ולאספקתו לשריר הלב יותר מאשר כלי הדם הגדולים", מסביר פרופ' לרמן. "לכן ברגע שהם לא מתפקדים, זרימת הדם לא מגיעה לשריר הלב ונוצר התקף לב".
באחד המחקרים שערכו פרופ' לרמן וצוותו במאיו־קליניק נבדקו נשים לאחר גיל המעבר שסבלו מהתסמונת חצי שנה לאחר אירוע הלב, והושוו לנשים באותם גילאים שעברו התקף לב "רגיל" וכן לקבוצת ביקורת של נשים שלא עברו התקף לב כלל. כל המשתתפות נחשפו לסדרת מבחנים המשרים סטרס נפשי, והחוקרים בדקו את תגובת כלי הדם הקטנים שלהן לסטרס.
הממצאים, שפורסמו בכתב העת American College of Cardiology בנובמבר 2010, הראו שאכן, אצל נשים שסבלו מהתסמונת, תגובת כלי הדם הקטנים לסטרס הייתה לא תקינה: במקום להתרחב בתגובה לסטרס הם מתכווצים.
נשים יותר מגברים
העובדה שכ־80% מהלוקים בתסמונת הן נשים, ובעיקר נשים לאחר הפסקת המחזור, עולה בבירור הן ממה שרואים הרופאים בשטח והן ממחקרים. במחקר שפורסם בכתב העת JAMA ביולי 2011 נאספו נתונים מ־1,000 בתי חולים בארצות הברית במהלך שנה אחת, ונמצאו 6,229 מקרים של תסמונת הלב השבור.
מתוכם, רק 671 היו גברים. לאחר שהובאו בחשבון גורמים שונים כמו עישון ויתר לחץ דם שעלולים להשפיע על הלב, נמצא שנשים נמצאות בסיכון גבוה פי 7.5 ללקות בתסמונת לעומת גברים, כשאצל נשים מעל גיל 55 הסיכון היה גבוה פי 9.5 לעומת גברים באותו גיל.
"ב־80%־90% מהמקרים התסמונת מופיעה אצל נשים לאחר המנופאוזה", אומר פרופ' לרמן. "אצל נשים צעירות יותר היא הרבה פחות שכיחה, ואצל גברים היא נדירה למדי".
מדוע זה קורה בעיקר אצל נשים, ודווקא לאחר גיל המעבר?
"המנגנון המדויק עדיין לא ברור, אבל באופן כללי תפקוד כלי הדם הקטנים אצל נשים נמוך יותר מאשר בגברים. בין הגורמים שיכולים להסביר מדוע בשלב מסוים התגובה של כלי הדם הקטנים של האישה משתנה, אפשר למנות את השינויים ההורמונליים המאפיינים את המעבר ממנופאוזה לפוסט־מנופאוזה.
"השינויים באסטרוגן משנים את תגובת כלי הדם הקטנים לסטרס גופני ונפשי, ונראה שיש גם אלמנטים גנטיים שמשפיעים עליה".
השכיחות המדויקת של התסמונת עוד לא ברורה לחלוטין. ההערכות הן שכ־2% מהלוקים בהתקפי לב למעשה סובלים מתסמונת הלב השבור. אלא שחוקרים סבורים שהשכיחות בפועל גבוהה הרבה יותר, ושהשיעורים הנמוכים נובעים מאבחון לקוי בשל הדמיון בתסמינים הקליניים של התסמונת לאלה של התקף לב רגיל.
ד"ר אלכסנדר ליון, קרדיולוג בריטי מבית החולים רויאל ברומפטון, חוקר את התסמונת כבר לא מעט שנים ומנסה לזהות את הגנים האחראים לרגישות המוגברת שמובילה חלק מהאנשים ללקות בה. במאמר שפרסם יחד עם חוקרים נוספים בכתב העת Nature Reviews Cardiology, הוא טען ששכיחות התסמונת עלולה להיות גבוהה פי עשרה ממה שידוע כיום, ושהקושי לנקוב במספרים מדויקים נובע במידה רבה מכך שבמדינות רבות עדיין אין תיוג רשמי לאבחון במאגרי הנתונים.
גם טווח הגורמים לתסמונת רחב יותר כנראה ממה שמקובל לחשוב. על פי מחקר שנערך בבריטניה ופורסם בכתב העת JAMA Internal Medicine ב־2014, אובדן אדם יקר מכפיל את הסיכון להתקף לב, כשעיקר הסיכון הוא בחודש הראשון של האבל. אבל מתח נפשי אינו הגורם היחיד לתסמונת.
"המחקרים שלנו הראו שבכ־50% מהמקרים שבהם מופיעה התסמונת, זה קורה בתגובה לסטרס נפשי", אומר פרופ' לרמן, "עם זאת, היא יכולה בהחלט להופיע גם לאחר מאורע פיזי כמו תאונות דרכים, ניתוח מורכב או אפילו מחלה כמו דלקת ריאות חריפה".
במחקר שהציגו חוקרים מאוניברסיטת ארקנסס באפריל 2014 בכנס השנתי של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה, הם מצאו שגם מתח נפשי הנגרם כתוצאה מאסונות טבע עלול להוות טריגר לתסמונת טקוטסובו. החוקרים בחנו את שכיחות התסמונת בבתי חולים ברחבי ארצות הברית בשנת 2011, ומצאו עליות דרמתיות בשכיחות בשתי מדינות - ורמונט ומיזורי - שבשתיהן התרחשו באותה שנה אסונות טבע.
בוורמונט, שבה גרמה הסופה הטרופית איירין שחלפה ב־2011 על פני ניו יורק וצפון מזרח ארצות הברית להצפות, לנזקים כלכליים ולהרס הגדול ביותר, היה שיעור מקרי הלב השבור גבוה יותר מפי שניים לעומת יתר המדינות. גם במיזורי, שבה סופת טורנדו קשה הרסה שכונות שלמות בעיר ג'ופלין והביאה למותם של 158 אנשים לפחות, נמצא שיעור גבוה יותר של תחלואה בתסמונת לעומת מדינות אחרות.
לדברי החוקרים, אנשים המתגוררים באזורים שבהם אסונות טבע מתרחשים לעתים קרובות יחסית מסתגלים לכך וחווים פחות סטרס במהלך אירועים כאלה, אך באזורים כמו ורמונט, שבהם אסונות הטבע נדירים יחסית, התושבים רגישים יותר למתח הקיצוני ולהלם הנגרמים במצבים אלה.
אבל הסטרס יכול לנבוע גם ממצבים חיוביים. כמה מקרים שתוארו בספרות הרפואית מצביעים על כך שגם אושר אדיר ובלתי צפוי עלול לגרום לזעזוע שישבור לנו את הלב. המקרה האחרון תואר ב־2014 בכתב העת Canadian Journal of Cardiology, כשאישה בת 86 לקתה בתסמונת זמן קצר לאחר שהודיעו לה על זכייתה בפרס יוקרתי. החוקרים תיארו במאמר שלושה מקרים נוספים כאלה.
בנבכי כלי הדם הקטנים
בעוד שהתקף לב על רקע חסימתי מותיר צלקת ברקמת הלב, פגיעת הטקוטסובו היא כאמור זמנית וחולפת לרוב בתוך כמה שבועות. ואולם אצל חלק מהאנשים התסמונת עלולה לחזור ולתקוף. אלא שגם כאן השיעורים לא לגמרי ברורים. בניגוד למחקרים המוקדמים שהצביעו על שיעורים נמוכים יחסית (2.5%־9%), מחקרים חדשים מצביעים על שיעורים גבוהים יותר.
"ראינו במחקרים 11%־12% שיעורי חזרה, אבל אלה רק המקרים שאנחנו מודעים אליהם", אומר פרופ' לרמן. "אנחנו בטוחים ששיעורי החזרה גבוהים יותר". ואכן, במחקר שפורסם ב־2013 בכתב העת Journal of Cardiovascular Medicine, נמצא שיעור חזרה של 21.7%. גם מאמר שפורסם בכתב העת היוקרתי Nature טוען ששיעורי החזרה גדולים יותר ממה שחשבו בתחילה, ועדיין יש צורך ללמוד הרבה על האפידמיולוגיה ועל המנגנונים הפיזיים שבבסיס התסמונת כדי לשפר את דרכי האבחון והטיפול.
השאלה כיצד אפשר לאבחן את התסמונת ולהבחין בינה ובין התקף לב חסימתי מעסיקה את פרופ' לרמן ואנשי צוותו כבר כמה שנים. יחד עם חברת איתמר מדיקל הישראלית הם פיתחו שיטה פשוטה ולא פולשנית המאפשרת לבחון את תפקוד כלי הדם הקטנים.
השיטה מבוססת על מכשיר שנקרא EndoPAT, שנועד במקור להערכת תפקוד העורקים כדי לספק הערכה מדויקת יותר של הסיכון להתפתחות אירועי לב וכלי דם. באמצעות חיישן המורכב על אצבעו של הנבדק, הוא מודד את התפקוד של תאי האנדותל - התאים המרכיבים את הדופן הפנימית של כלי הדם - על ידי מדידת שינויים זעירים בתפקודם.
האנדותל הוא שכבה פעילה מאוד המווסתת בין היתר את זרימת הדם, ומחקרים מראים שתפקוד לקוי שלו גורם להתפתחות טרשת בעורקים שהיא הגורם העיקרי הידוע כיום להתקפי לב ולשבץ. אבל מתברר שהבדיקה יכולה להעריך גם את תפקוד כלי הדם הקטנים ולנבא את הסיכון לתגובה לקויה שלהם, כמו זו שמתרחשת בתסמונת טקוטסובו.
"במחקרים שלנו על התסמונת השתמשנו באותה בדיקה, אלא שהפעם הטריגר שלנו היה מתח נפשי והבדיקה אפשרה לנו לבחון את התגובה של כלי הדם לסטרס ולראות אם יש עלייה או ירידה בזרימת הדם", מסביר פרופ' לרמן. "נכון להיום היא משמשת בעיקר במחקרים, אבל אנחנו פועלים להכניס אותה לשימוש קליני כדי לשפר את האבחנה של התסמונת ולזהות בשלב מוקדם חולים שנמצאים בסיכון לפתח אותה".
היכולת לזהות בשלב מוקדם את מי שנמצא בסיכון מאפשרת גם טיפול מניעה, ומאחר שהמחקרים מראים שבמקרים רבים הטריגר הוא מתח נפשי, גם הטיפולים שמציעים פרופ' לרמן וצוותו הם בראש ובראשונה טיפולים מתחום הפסיכולוגיה והרפואה המשלימה.
"לכל תרופה יש תופעות לוואי", הוא אומר. "לכן כשאנחנו יודעים מה גורם לסטרס, אנחנו מעדיפים להשתמש בשיטות לא קונבנציונליות כדי ללמד את המטופל להתמודד עם המתח. לדוגמה, הגיעו אלינו לקליניקה מנהלות של חברות שסבלו מסטרס בכל פעם שהצטרכו לנאום לפני קהל. השיטות לטיפול בסטרס מסוג זה מגוונות כמו יוגה, מדיטציה וקואוצ'ינג.
"לנשים שכבר חוו את התסמונת, או כאלה שמתלוננות על כאבים בחזה בזמן סטרס, אנחנו מוסיפים גם טיפול תרופתי לטיפול בתגובתיות של כלי הדם. למשל, סטטינים עובדים על התגובתיות של כלי הדם הקטנים, וזאת ללא שום קשר לפעילות שלהם להורדת הכולסטרול. תרופות אחרות שעשויות להיות יעילות הן תרופות מקבוצת ARB (קבוצת תרופות להורדת לחץ כמו ולסרטן). התרופות האלה נוסו על בעלי חיים שהועמדו במצבי סטרס, אך עדיין לא הוכחו כיעילות לטיפול בתסמונת טקוטסובו במחקרים קליניים אקראיים".
ומה הטיפול במטופל עם התקף לב שנובע מהתסמונת?
"בשלב הראשון מטפלים כמו בכל התקף לב. רוב החולות עוברות צנתור כדי לראות שלא מחמיצים חסימות ושאין צורך בסטנט, ועוקבים אחר מצבן כדי לוודא שהן עוברות את השלב האקוטי של ההתקף בצורה הבטוחה ביותר.
"אם יש ירידה בתפוקת הלב, נותנים טיפול תרופתי. הדבר החשוב ביותר שגם הרופאים וגם המטופלות צריכים לתת עליו את הדעת הוא שלנשים יש התקפי לב וכאבים בחזה מסיבות שונות לחלוטין מגברים, ושהם יכולים להיות תולדה של בעיות בכלי הדם הקטנים שאינן נראות בצנתור. לכן חשוב להפנות אותן לבדיקה של כלי הדם הקטנים".
הכותבת היא בעלת דוקטורט (Phd.) בתקשורת בריאות ופוסט־דוקטורנטית בתחום תקשורת סיכונים בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה
ב"סקראבס" כבר דיברו על זה
לפנייה לכתב/ת 
