כריתת שד מניעתית: האמת שהרופאים לא יספרו לכן
בשנים האחרונות יותר ויותר נשים בריאות לחלוטין ושאינן נשאיות של הגן BRCA מבקשות לעבור כריתת שד מניעתית כדי לקבל לידיהן את השליטה על גורלן. אז למה אף אחד לא מספר להן שכריתת איבר בריא מגופן אינה מבטיחה להן עתיד נקי מסרטן?
מירית נהרי בת ה־43 לא הייתה חייבת לעבור ניתוח לכריתת השדיים שלה. היא לא אובחנה כחולה בסרטן השד ואפילו לא כנשאית של הגן BRCA. אבל היא עברה את הניתוח בכל זאת לפני כשנה וחצי. "ההחלטה הייתה קשה במיוחד", היא מספרת, "כי אם את לא נשאית ואין לך את גן ה־BRCA, המחשבה שיכול להיות שאת סתם עוברת את הניתוח לא מרפה ממך. כשאת נשאית ויש לך סיפור משפחתי של המחלה, את אומרת לעצמך: 'טוב, אני צריכה לעשות את זה'. אבל במקרה שלי זה היה שונה".
נהרי לא לבד. נשים רבות אחרות מצטרפות לנשאיות ה־BRCA ומחליטות לעבור ניתוח כריתת שדיים כאמצעי למניעת התפרצות המחלה בעתיד אף על פי שאינן חולות. במקרה של נהרי הרקע להחלטה היה הסיפור המשפחתי. "שש בנות דודות מצד אבי וגם דודה שלי חלו במחלה. כשאחת מבנות הדודה שלי נפטרה, החלטתי לעבור את הניתוח", היא מסבירה מה הכריע את הכף לכיוון הכריתה.
קראו עוד
להציל את עצמך: קרן נתנזון עברה כריתה מניעתית
למה אנג'לינה ג'ולי הייתה צריכה לכרות השחלות?
כריתת שדיים מניעתית: הכל על הניתוח של ג'ולי
לא צריך להיות היא כדי להבין שמדובר בבחירה לא קלה בלשון המעטה: בחירה בין ניתוח כריתה שיש סיכוי שהוא ניתוח שווא ובין השארת השד במקומו, מה שיכול להוביל לכך שלאחר כמה שנים יתפתח בו גידול שיחייב לעבור לא רק כריתה אלא גם טיפולי כימותרפיה וקרינה. נהרי חשה את כובד ההחלטה והתחבטה בסוגיה במשך כשלוש שנים.
בעמודת הנימוקים שלה בעד הניתוח היו לא רק קרובות המשפחה שחלו אלא גם מבנה השד הגושי שלה ("שד פיברוציסטי" בלשון הרפואית), שהקשה על גילוי מוקדם וחייב אותה להיות במעקב MRI שבעקבותיו הגיעה כמה פעמים לביופסיה. אבל גם עמודת הנגד לא הייתה ריקה. "אני נגד ניתוחים מיותרים", היא מסבירה. "חשבתי אז שאם אני צריכה לחלות, הרי שאוכל לחלות גם באזור אחר בגוף. כך שבעצם מי מבטיח לי שאם אכרות את השד לא אחלה?".
במשך שלוש שנים פקדה נהרי סדנאות תטא הילינג, שלדבריה הביאו לשיפור בתוצאות בדיקות ה־MRI. היא האמינה שתוכל לוותר על הניתוח ובו זמנית חיפשה חומרים על הנושא. לאחר שצפתה בסרט דוקומנטרי שעסק באישה שעברה את הניתוח וסבלה מסיבוך - היא אף שקלה לוותר על הניתוח.
גם רופאיה של נהרי - ד"ר מירי סקלייר, מנהלת המרכז לדימות השד בשיבא, הגינקולוג ד"ר יובל יפת וכירורגית השד האונקולוגית ד"ר דפנה ברסוק מאסותא רמת החי"ל - התלבטו יחד איתה. בסופו של דבר הייתה זו עבודת המחקר שערכה במסגרת לימודי המאסטר שלה בניהול שהכריעה. העבודה עסקה בחולת לוקמיה שהחלימה, ובשיחות איתה נחשפה נהרי לייסורים שכרוכים בטיפולים בסרטן.
"החלטתי שאני את הטיפולים האלה לא עושה", היא מספרת. כבר פעמיים קודם לכן היא הייתה בשיחת הכנה לניתוח, אבל אחר כך התחרטה. הפעם זה היה סופי. שבוע לאחר שיחה עם ד"ר ברסוק כבר הייתה בחדר הניתוח ויצאה ממנו עם זוג שדיים משוחזר. "האמת שלפני שיחת ההכנה שאלתי את עצמי: אולי אני לא מתאימה? אולי אני בכלל מתחרטת?", היא משחזרת. "אבל בכל פעם שאני שומעת על מישהי נוספת שחלתה, אני יודעת שאין בי שום חרטה".
אפקט אנג'לינה
בשנים האחרונות קיבל ניתוח הכריתה, שעד לפני עשור נחשב לניתוח להסרת גידולים, את המעמד של טיפול מניעתי. בסוף שנות ה־90 של המאה הקודמת, מיד לאחר גילוי ה־BRCA, המוטציה הגנטית שמגבירה את הסיכון לסרטן השד, הוא הצטייר כתשובה אפשרית לנשאיות. אלא שמאז הצטרפו לנשאיות גם קבוצות אחרות של נשים ששוקלות לכרות את השדיים כדי להפחית משמעותית את הסיכון לחלות.
"בקרב הנשים יש היום יותר נטייה להעדיף כריתה מלאה של שד שיש בו גידול על פני כריתה חלקית", מאשרת ד"ר ברסוק. "יש גם יותר נשים ששוקלות כריתה מניעתית של השד השני בנוסף לשד שבו נמצא הגידול, ויש גם כאלה שפונות לכריתה מניעתית בעקבות סיפור משפחתי גם בהיעדר נשאות של BRCA".
גם ד"ר יואב ברנע, מנהל היחידה לשחזור שד במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), מסכים שמדובר במגמה ברורה: "אין ספק שבשנים האחרונות יש עלייה במספר הנשים שעוברות כריתת שד, בייחוד בנשים שעוברות כריתת שד דו צדדית".
סקרים שנערכו בארצות הברית מוכיחים ששם מדובר בתופעה דרמטית. מחקר שפורסם ב־2014 בכתב העת JAMA Surgery הראה שבין השנים 1998 ל־2011 חל זינוק של 34% במספר הנשים שהעדיפו כריתה מלאה על פני כריתה חלקית. על פי אותו מחקר, גם מספר הנשים שבחרו לעבור כריתה מניעתית של השד השני זינק בצורה דרמטית באותן שנים - מספרן עלה כמעט פי שישה (מ־1.9% ל־11.2%).
מחקר אחר, שפורסם השנה בכתב העת Annals of Surgery, הצביע גם הוא על עלייה עצומה בניתוחי כריתה מלאה בעשור שבין 2002 ל־2012: מ־4% ל־13% בקירוב.
העלייה במספר הכריתות מרשימה עוד יותר כשמתחשבים בעובדה שבשני העשורים שקדמו לכך הממסד הרפואי והנשים עצמן נטו להימנע מכריתה מלאה במקרים שבהם היה הדבר אפשרי.
בתחילת שנות ה־80, אחרי שנים שבהן כמעט כל חולה שאובחנה בסרטן השד עברה כריתת שד מלאה, יצאו המנתח והחוקר ד"ר ברנרד פישר האמריקאי ועמיתו ד"ר אומברטו וורונסי האיטלקי עם הבשורה שאין הכרח לכרות את השד במלואו ומספיק להסיר את האזור שבו נמצא הגידול ולהוסיף לכך הקרנות.
הגישה שלהם זכתה בתחילה ליחס של ספקנות, אבל ב־1985 הם הוכיחו שגם כעבור עשר שנים אחוזי ההישרדות של נשים שעברו כריתה חלקית וקרינה זהים לאלה של הנשים שעברו כריתה מלאה. "המעבר לניתוחים מינימליים נבע לא רק מהרצון לשמר את הנשיות", מסבירה פרופ' אפרת לוי־להד, מנהלת המכון הגנטי בשערי צדק, "אלא גם מההבנה שסרטן השד איננו מחלה מקומית אלא מחלה מערכתית". גישתם התקבלה מאוחר יותר על ידי הממסד, וב־1990 מכוני הבריאות האמריקאיים הפכו את ההליך לקו ראשון של הטיפול, וגם הנשים אימצו אותו.
העלייה הנוכחית בכריתה מהווה אם כך תפנית חדה. "כמו שבשנות ה־70 עלו נשים על בריקדות כדי שלא יורידו להם את השד, עכשיו פתאום נשים באות ורוצות להוריד את השדיים", אומרת ד"ר אלה עברון, מנהלת יחידת שד אונקולוגיה באסף הרופא. אין ספק שהמגמה הזאת נובעת בחלקה מהחשיפה האישית של כוכבות כמו אנג'לינה ג'ולי, נשאית BRCA, שב־2013 החליטה לעבור כריתת שדיים מניעתית ולספר על כך ל"ניו יורק טיימס".
העובדה שהשחקנית היפהפייה, שנתפסת כסמל לנשיות, לא חששה מכך שהצעד הזה יפגע בדימוי שלה, הפכה את כריתת השדיים לכדור שלג מתגלגל שבהמשך אף נחקר באופן מדעי וזכה בקהילה הרפואית לשם "אפקט אנג'לינה". הממצאים הראו שבארצות הברית גרם האפקט לעלייה גדולה במספר הנשים שבחרו לכרות את שדיהן. ומה אצלנו? "כיום כ־20% מהנשאיות מחליטות לכרות את השד", מספרת ד"ר עברון. "אבל אפקט אנג'לינה סחף גם נשים שיש להן סרטן שד בצד אחד וצריכות לעבור ניתוח למפקטומיה (כריתה חלקית - א"ט), ומעדיפות יותר מבעבר ניתוח מסטקטומיה (כריתה מלאה - א"ט) או כריתה גם של השד השני".
גישת הליתר ביטחון
אנג'לינה ג'ולי לא פתחה בטרנד הזה רק כדי להוכיח את השפעתה ככוכבת כמובן. לדבריה, היא עשתה זאת כי רצתה להיות "פרואקטיבית ולצמצם את הסיכון" ולהימנע מכך שגורלה יהיה זהה לזה של אמה, שנפטרה מסרטן השחלה בגיל 56, ושל דודתה, שנפטרה מסרטן השד בגיל 61. האם הפעולה שנקטה אכן תבטיח שגורלה יהיה שונה משלהן?
למרבה הצער, התשובה היא: לא בהכרח. כריתת שד אכן מצמצמת את הסיכון לחלות בסרטן השד באופן דרמטי, אף על פי שעדיין יש סיכויים מזעריים לכך שיתפרץ סרטן בבית השחי או ברקמה שנשארה. עם זאת, היא אינה מעלה באופן דרמטי את אריכות החיים. בניגוד למה שמשדרים קמפיינים המקדמים את הכריתה המניעתית בעזרת מונחים כמו Previvor (שורדת של פעולה מניעתית בתרגום חופשי), שמרמזים על כך שנשים שמקדימות לכרות את השדיים לפני המחלה שורדות יותר - לרוב ניתוח מניעתי אינו ניתוח מציל חיים.
גם אם יש הטוענים שמחקרים עתידיים יצליחו להוכיח עלייה באריכות ימים אצל נשאיות שטרם חלו, הרי שעבור נשים שאינן נשאיות לניתוח אין השפעה על אריכות ימים. "בנשים שאינן נשאיות ושחלו בצד אחד, כריתה מלאה או כריתה מניעתית של השד השני לא משנה את הפרוגנוזה", מסבירה פרופ' לוי־להד.
"מחקרים בני 30 שנה מוכיחים שההישרדות של נשים שעברו ניתוח משמר שד (למפקטומי) וקרינה אינה נמוכה יותר, ואפילו גבוהה קצת יותר, משל אלה שעברו כריתה מלאה", מוסיפה ד"ר עברון. "לגישה של 'ליתר ביטחון נוריד את השד כולו' אין שום ביסוס מדעי. כריתת שד דו צדדית מקטינה אמנם את הסיכון לחלות בסרטן שד אבל לא מקטינה את התמותה. זאת בעיקר משום שכיום הטיפולים עבור נשים שמגלות את הסרטן מוקדם יעילים כל כך שאחוזי התמותה מהמחלה נמוכים. יש מחקרים שרומזים על כך שבעתיד אולי נגלה ירידה בתמותה, אבל זה ידרוש מעקב יותר ארוך".
בשורה התחתונה, האוכלוסייה היחידה שעבורה כריתה מניעתית עשויה להגדיל את סיכויי ההישרדות היא של נשאיות צעירות שחלו. "בנשאיות שחלו בצד אחד, בפרט אם הן צעירות (בנות 40־45 ומטה) ובפרט אם מדובר ב־BRCA1 לעומת BRCA2 ובהנחה שהסרטן הראשון אינו מפושט, כריתה של השד הקונטרה־לטרלי (השד הנגדי) מפחיתה חד משמעית גם את הסיכון לחלות בסרטן שד נוסף, וגם את התמותה מכל סיבה אחרת", אומרת פרופ' לוי־להד.
מגמת הלתת לה לבחור
בשלב הזה ודאי גם אתם מתנועעים באי נוחות ושואלים את עצמכם למה לכרות איבר בריא אם זה לא מציל את חייך? "לא לחלות זה לא כמו לחלות ולהבריא", מבהירה פרופ' לוי־להד. "התהליך של לחלות ולהירפא הוא תהליך קשה ומורכב בהשוואה לתהליך של מניעה מראש".
"מה שנחסך מחלק מהנשים הנשאיות או עם סיפור משפחתי מובהק שעוברות כריתה מניעתית הוא הטיפול הכימי, שזה לא דבר של מה בכך", מוסיפה ד"ר ברסוק. "בנוסף, הניתוח חוסך את החיים בצל החרדה. נשים רבות חשות שהשד הוא בגדר פצצת זמן מתקתקת וחיות בפחד מהשאלה מתי זה יקרה".
יש רופאים שלא מסכימים לבצע כריתה מניעתית, אבל אחרים חושבים שמדובר בהחלטה אישית. "כשאישה מגיעה אלי להתייעץ לגבי כריתה מניעתית, התפקיד שלי לעזור לה לבחור את הפתרון שנכון לה", מסבירה ד"ר ברסוק. "אני משקללת מה רמת הסיכון תוך קבלת תמיכה מייעוץ של גנטיקאי אונקולוג. אני מתייחסת גם לפרופיל הפסיכו־סוציאלי שלה - מה מניע אותה? מה בן הזוג מרגיש? האם היא פגשה אנשים שעברו ניתוח כזה? האם היא מודעת להשלכות שלו כמו למשל חוסר תחושה?".
לדברי פרופ' לוי־להד, "המגמה כיום היא לתת לאישה לבחור ולתת לה את החירות להחליט מה היא רוצה לעשות". העובדה שהרופאים "נותנים לנשים לבחור" מצטיירת כביטוי לכך שהרפואה עלתה כיתה - נשים הן כעת שותפות בקביעת גורלן ויכולות להחליט אם חוויית החרדה או הסבל שבטיפולים הם סיבה מספקת לכריתה.
אלא שרמת החרדה שנשים חוות אינה נובעת רק מהפרשנות שלהן לסיטואציה. השילוב של טכנולוגיית ה־MRI שד, המיועדת לגילוי מוקדם וכתוצאה מכך גם לעלייה בסיכויי ההחלמה, הביא גם לעלייה ברמת החרדה שלהן.
"לפי חוזר מנכ"ל של משרד הבריאות מ־2009, נשים בסיכון הגבוה מעל 20% לסרטן שד זכאיות למעקב MRI", מסבירה ד"ר ברסוק. "זו בדיקה בעלת רגישות גבוהה שיש פחות סיכון שתפספס גידול סרטני. עם זאת יש לה גם הרבה אזעקות שווא (False Positive), וזה גורם לכך שנשים רבות שנמצאות במעקב מגיעות לא פעם לביופסיה, ואף על פי שלבסוף נמצא שהיא שפירה, הן מקבלות את הרושם שהן בסיכון גבוה מאוד".
במילים אחרות, נשים לא תמיד מודעות לכך שטכנולוגיית הבדיקה היא זו שגורמת להן לחוש שהן בסיכון גבוה וחלקן בטוחות שהביופסיה הבאה לבטח תהיה חיובית. לכן לא אחת הן מחליטות שמוטב להן לכרות את השד מאשר לחוות את החרדה הזאת בכל פעם מחדש.
גורם נוסף לעליית מספר הנשים הפונות לכריתה מלאה הוא המהפכה בתחום הפלסטיקה. "השחזורים של היום טבעיים, עמידים ואסתטיים יותר, וגם ניתן לעשות אותם במעמד ניתוח הכריתה", מסביר ד"ר ברנע. "אלה חידושים שלא עמדו לרשות המטופלות לפני 20 שנה. כיום אנחנו מסוגלים לשמר את העור ולפעמים גם את הפטמה ואת העטרה. עומדות לרשותנו יריעות ביולוגיות, שהן מעין סוג של עור שניתן להשתיל ושנטמע בגוף המושתלת, השתלים עמידים יותר וכן הלאה".
אלא שגם כאן נשים רבות לא באמת זוכות לראות את התמונה במלואה. למעשה, עבור רבות מהן התפיסה הרווחת של השחזור כניתוח קוסמטי נטול בעיות, שממנו ייצאו עם שדיים חדשים ולא פחות מוצלחים מהמקוריים, לא יכולה להיות רחוקה יותר מהמציאות. "נשים הולכות לניתוח מתוך מחשבה שהן ילכו לישון עם ויקומו עם. אבל זה לא ככה כלל", אומרת ד"ר עברון. "קודם כל, יש סיכון לנמק או לזיהום, ושיעור הנשים שחוות סיבוכים עומד על 40%. מעבר לכך יש מחקרים שמראים ש־85% מהנשים לא באמת סיימו את ההליך בניתוח אחד ונאלצו לחזור לניתוח נוסף".
לדברי ד"ר ברנע, "הציפיות של נשים מהניתוח לא תמיד מוצדקות. החזה שלאחר הניתוח הוא חזה שונה במראה, בתחושה ובהתנהגות. לעתים זה לטובה, אבל יש נשים שסובלות מהשינוי, וגם לאלה שמסתגלות אליו לוקח זמן. עם זאת חשוב להדגיש ששחזור שד בנשאית בריאה כרוך בפחות סיבוכים, ומעבר לזה ידוע שכשנעשה תיאום ציפיות טוב עם האישה לפני הניתוח, היא יוצאת מרוצה יותר".
בסיפור הזה נמהלות יחדיו הרבה כוונות טובות: מכשור מתקדם אך רגיש יתר על המידה, ניתוח שחזור שאינו מותיר צלקות, ורופאים שנרתמים לסייע להפגת החרדות שמציקות ללא הרף למטופלות, אך מעל כל אלה רובצת שאלה מטרידה: האם הצעד הדרסטי הזה להשגת ודאות באמת נחוץ?
צפו בדיון באולפן ynet בנושא בדיקות לאבחון סרטן השד:
לפנייה לכתב/ת 
