סרטן הערמונית: מתי גילוי מוקדם מיותר והטיפול שעלול להזיק
סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר בקרב גברים, לכן חשוב שנדע עליו כמה שיותר. ד"ר זהר דותן מציג את ההתפתחויות המחקריות הכי חדשות בתחום, מתזונה ועד גנטיקה, הטיפול שעלול לגרום לדיכאון – וזה שעלול ליצור סרטן חדש
מחקרים רבים נעשו כדי לבחון אספקטים שונים של המחלה: גורמי סיכון, הקשר בין רקע גנטי להתפתחות סרטן הערמונית, דרכי האבחון, קביעת שלב המחלה ואופן הטיפול בשלבים השונים. אלה ההתפתחויות החשובות והאחרונות בתחום, שמוצגות באתרים של האגודה האמריקאית לסרטן, של האגודה למחקר בסיסי בסרטן ושל האגודה לסרטן הערמונית.
משקאות ממותקים ומזון מעובד
מחקר חדש שפורסם ב־2016 מצביע על קשר אפשרי בין תזונה העשירה בפחמימות מעובדות לשכיחות מוגברת של סרטן ערמונית ושד. המחקר, אשר הוצג בכינוס השנתי של האגודה לתזונה בסן־דייגו, ארצות־הברית, בדק נתונים של 3,200 נבדקים מבוגרים אשר נתוני הדיאטה שלהם ומצבם הבריאותי נבדקו במשך יותר מ־20 שנה.
המחקר העלה כי נבדקים אשר צרכו משקאות ממותקים באופן קבוע היו בסיכון גבוה פי שלושה ללקות בסרטן הערמונית יחסית למטופלים שלא צרכו אותם. כמו כן, למי שצרכו מזון מעובד באופן מוגבר היה סיכון כפול ללקות בסרטן הערמונית יחסית לנבדקים שצרכו מזון זה בשכיחות של פעם בשבוע ומטה. ממצאים אלה עדיין לא קושרים בצורה ודאית בין צריכת המשקאות הממותקים והמזון המעובד לסיכון לסרטן הערמונית, אך מעלים חשד לקשר ביניהם. אחת הדרכים להסביר את הממצאים היא שיש קשר בין השמנת יתר להתפתחות מוגברת של מחלת הסרטן, ותזונה העשירה בפחמימות מעובדות שכזאת מובילה פעמים רבות להשמנה.
הסרטן שעובר במשפחה
סרטן הערמונית נחשב לגידול בעל "קשר משפחתי" – כלומר שיש עלייה בשכיחות המקרים בקרב מטופלים שלהם בני משפחה אשר אובחנו גם הם כחולי סרטן הערמונית – אף על פי שהמנגנון של הקשר הגנטי אינו ברור לגמרי. מחקר חדש, שפורסם ב־2016, נעזר במידע ממאגר הנתונים הנורדי – הכולל מעל 80 אלף תאומים זהים ומעל 123 אלף תאומים לא זהים – כדי לנסות לגלות יותר על הקשר הגנטי.
יש לציין כי לתאומים זהים יש מטען גנטי זהה לחלוטין, ואילו בקרב תאומים לא זהים התאמת המטען הגנטי היא חלקית. החוקרים בדקו את שכיחות מקרי הסרטן והתמותה באוכלוסייה זו במשך 32 שנים. גידול סרטני מסוג כלשהו נמצא בקרב כשליש מכלל הנבדקים. בקרב 38% מכלל התאומים הזהים ובקרב 26% מהתאומים הלא זהים נמצא אותו סוג סרטן. החוקרים העריכו כי ב־57% ממקרי סרטן הערמונית נמצאה עדות לקשר תורשתי. מחקר זה מרחיב את ידיעותינו בנוגע לקשר הגנטי בסרטן הערמונית ומחזק את הצורך בגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בקרב בני משפחה של מטופלים אשר אובחנו עם סרטן הערמונית.
גילוי מוקדם? לפעמים זה מיותר
גידול סרטני של הערמונית מתאפיין לרוב בקצב התפתחות איטי ובהתנהגות ביולוגית טובה. לכן לעיתים קרובות כלל אין צורך בטיפול פעיל עבורו. לכן מקובל כי עבור מטופלים להם תוחלת חיים הקטנה מעשר שנים, אין צורך בגילוי מוקדם לאור קצב התפתחות איטי. גידול מוקדם מוגדר כביצוע של בדיקות לאיתור סרטן הערמונית במטופלים ללא סימפטומים של מערכת השתן. ההנחה היא שגם אם יש גידול ראשוני בגופם, הם ימותו לפני שהסרטן יתחיל להטרידם.
ועם זאת, מחקר אשר פורסם בינואר 2016 מצא כי גילוי מוקדם לסרטן הערמונית בוצע בקרב כ־16% מכלל המטופלים שתוחלת החיים הצפויה שלהם הייתה קטנה מעשר שנים. כלומר, כל מטופל שישי באוכלוסייה זו נבדק לא לצורך. זה יכול לנבוע מכמה סיבות, בין היתר הקושי להעריך באופן מדויק את תוחלת החיים של המטופל, וכן הימנעותם של רופאים מסוימים ממתן הסבר מפורט למטופלים בנוגע לחוסר נחיצותה של הבדיקה.
מי באמת מגיע למעקב?
אחד הטיפולים המקובלים בגידול ערמונית בעל סיכון נמוך (סיכון נמוך להתפתחות גידול גרורתי או למוות מסרטן הערמונית) הוא מעקב פעיל. המטופל מגיע על בסיס קבוע לבדיקות שמטרתן לזהות שינויים באופי הגידול ובהיקפו, אך ללא טיפול כגון ניתוח או קרינה. מעקב פעיל מתאים למטופלים שלהם גידול בהיקף קטן וללא תבנית של גידול אלים כפי שניתן לגלות בביופסיה. המעקב מבוצע על ידי בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה וביופסיית ערמונית חוזרת.
מחקר עדכני מדווח כי חלק גדול ממטופלים אלה אינם נמצאים במעקב מסודר על פי ההמלצות הקיימות. המחקר, שפורסם בדצמבר 2015, בחן את אופן המעקב בקרב 38 אלף מטופלים אשר אובחנו כחולי סרטן הערמונית בשנים 2007-2004. כ־3,600 מתוכם בחרו להימצא במעקב פעיל, אולם רק 4.5% מתוכם אכן נמצאו במעקב פעיל על פי ההמלצות הנוכחיות. יתרה מזאת, מטופלים אשר טופלו באופן פעיל כגון קרינה או ניתוח נמצאו גם במעקב מסודר יותר מאלה שבחרו במעקב פעיל. לכן יש צורך במחקרים עתידיים כדי לברר את הסיבות שהובילו למעקב הלא מסודר באוכלוסייה זו – האם מדובר בסיבות הקשורות למטופל, לרופא המטפל או לשניהם – אולם כבר עתה מעוררות תוצאות אלה שאלה האם מעקב פעיל הוא הדרך האמינה ביותר לעקוב אחר מצב החולים.
רוצים להתרפא? תעשו ספורט
פעילות גופנית קבועה מגדילה את הסיכוי לריפוי מסרטן הערמונית. מחקר של האגודה האמריקאית לסרטן בחן את סיכויי ההחלמה של יותר מ־10,000 מטופלים בגילים 93-50 עם גידול ערמונית המוגבל לערמונית (כלומר ללא עדות לגרורות) לפי רמת הפעילות הגופנית של המטופל. מדובר בחולים שהאבחנה של הגידול שלהם נעשתה בשנים 2011-1992. הנתונים לגבי מידת הפעילות הגופנית לפני ואחרי האבחנה נמסרו לחוקרים על ידי המטופלים.
לפי הנתונים, שפורסמו בכינוס השנתי למחקר הסרטן באפריל 2016, יש קשר בין פעילות גופנית להצלחת הטיפול בסרטן הערמונית. במחקר נמצא כי בקרב מטופלים אשר דיווחו על רמת פעילות גופנית מוגברת עוד לפני האבחנה, הסבירות לתמותה מסרטן הערמונית הייתה פחותה ב־30% יחסית לשאר המטופלים. למטופלים אשר דיווחו על פעילות גופנית מוגברת לאחר האבחנה היו סיכויי ריפוי גבוהים ב־34% יחסית לשאר המטופלים.
אף שלא ניתן לקשר באופן ודאי בין סיכויי הריפוי לפעילות גופנית קבועה, מציעים החוקרים כי מטופלים בסרטן הערמונית יבצעו פעילות גופנית קבועה לאחר הטיפול בסרטן וכי הרופאים המטפלים באוכלוסייה זו ידגישו את הצורך בכך בקרב מטופליהם. האגודה האמריקאית לסרטן ממליצה על מינימום של 75 דקות בשבוע של פעילות גופנית מאומצת, או 150 דקות של פעילות מתונה. פעילות גופנית קשורה לשיפור בבריאות הלב וכלי הדם, וייתכן כי זה המנגנון להקטנת התמותה מגידול הערמונית. עם זאת יש צורך במחקרים נוספים כדי לגלות מה המנגנון המדויק שמחבר בין פעילות ספורטיבית להחלמה.
טיפול בקרינה? לכו לבית חולים גדול
הצלחת הטיפול בסרטן הערמונית על ידי קרינה תלויה בכמה גורמים, ומתברר שגודל בית־החולים שבו בוצע הטיפול הוא אחד מהם. מחקר שממצאיו פורסמו ב־2016 בדק את הסיכוי לריפוי בטווח של שבע שנים מהטיפול בקרב יותר מ־19 אלף מטופלים אשר סבלו מגידול ערמונית בסיכון מוגבר וטופלו בקרוב ל־1,100 מרכזים רפואיים על ידי קרינה חיצונית.
במחקר בוצעה הערכה של גורמי סיכון הכוללים את שלב המחלה, גיל, גזע, מצב ביטוחי ומספר המטופלים אשר טופלו בבית החולים ליחידת זמן. הממצאים: מטופלים אשר טופלו בבתי חולים שלהם נפח פעילות גבוה בתחום ההקרנות לערמונית (20% העליונים) השיגו תוצאות טובות יותר יחסית למטופלים בבתי־החולים אשר נמצאו ב־80% התחתונים מבחינת היקף הפעילות. תוצאות אלה כבר הודגמו בעבר בנוגע לניתוח רדיקלי של הערמונית – גם שם נמצא כי קיים קשר בין הצלחת הניתוח לבין גודל בית החולים שבו בוצע. החוקרים מסיקים כי בבית חולים בעל נפח גדול הניסיון של הרופא המקרין ושל הצוות הנלווה גדול יותר. כמו כן במוסדות גדולים יותר קיימת מערכת תמיכה נרחבת יותר במקצועות הקשורים בטיפול – אורולוגיה, רדיולוגיה, פתולוגיה ועוד – וכל אלה מאפשרים טיפול יעיל יותר ומובילים לשכיחות הצלחה טיפולית גבוהה יותר.
הקרינה עלולה ליצור סרטן חדש
אחת מתופעות הלוואי של טיפול קרינתי היא עלייה בשכיחות הגידולים באזור המוקרן – גידולים חדשים אשר אינם קשורים לגידול המקורי. הדבר נובע מפגיעה בתאים בריאים באזור המוקרן. הקרינה גורמת לשינויים במטען הגנטי של תאים אלה ולכן לעלייה בשכיחות התמרה סרטנית (הפיכתו של תא בריא לתא סרטני). מחקר אשר בדק את שכיחות הגידול השניוני (כלומר גידול אשר אינו קשור לגידול המקורי) במטופלים עם גידול בערמונית אשר טופלו על ידי קרינה חיצונית מצא שכיחות מוגברת של גידולים סרטניים באיברים הקרובים לערמונית. המחקר בדק 21 מחקרים קודמים בנושא וריכז את התוצאות, שפורסמו במאמר שהופיע בעיתון הבריטי לרפואה במארס 2016. על פי המאמר, נמצאה עלייה בשכיחות מקרי סרטן שלפוחית השתן, הרקטום והמעי הגס בקרב מטופלים בקרינה בהשוואה למטופלים עם סרטן ערמונית אשר לא טופלו על ידי קרינה. גידולים אחרים, כגון סרטן ריאה וגידולים המטולוגיים, לא נמצאו בשכיחות מוגברת בעקבות הטיפול הקרינתי.
המחקר אינו מוכיח את הקשר בין הטיפול הקרינתי לגידולים באזור המוקרן, אך מצביע, כאמור, על סיכון מוגבר של גידולים באיברים הסמוכים לערמונית לאחר קרינה. על פי המחברים, הממצאים צריכים להילקח בחשבון בעיקר כשמדובר במטופלים הצפויים לחיות מעל 20 שנים לאחר הטיפול המיועד – בקרב מטופלים אלה יש לשקול טיפול חלופי על פני קרינה. המלצה זו נובעת מהעובדה שהשכיחות המוגברת של הגידולים השניוניים מתרחשת בטווח של שנים לאחר הטיפול הקרינתי. החוקרים גם טענו כי ייתכן שיש מקום לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן שלפוחית השתן, הרקטום והמעי הגס בקרב אנשים אשר טופלו על ידי קרינה חיצונית בשל סרטן הערמונית. מחקרים נוספים נדרשים לבירור מסקנה אפשרית זו.
טיפול הורמונלי וסכנת הדיכאון
מחקר חדש מציג את הקשר בין טיפול תרופתי הורמונלי לסרטן הערמונית לבין דיכאון. מטרת הטיפול ההורמונלי בחולי סרטן הערמונית היא להוריד את רמת הטסטוסטרון, המהווה גורם גדילה לסרטן. טיפול הורמונלי משפר את ההישרדות בקרב מטופלים הסובלים מסרטן הערמונית בקבוצות סיכון מסוימות ובקרב מטופלים שלהם גידול גרורתי. עם זאת, טיפול זה כרוך בתופעות לוואי רבות.
במחקר חדש נמצא קשר בין טיפול זה לשכיחות מוגברת של דיכאון ושל מחלת האלצהיימר. המחקר כלל נתונים של 78 אלף מטופלים בשלב מוקדם של סרטן הערמונית. הוא מצא כי 7% מהמטופלים אשר טופלו באופן הורמונלי פיתחו דיכאון, לעומת 5% בקרב אלה שלא טופלו בתרופות אלה. מדובר בעלייה של 23% בשכיחות מקרי הדיכאון. משך הטיפול קשור גם הוא לשכיחות מוגברת של דיכאון. טיפול של שישה חודשים ומטה גרם לדיכאון אצל 6% מהמטופלים. זאת לעומת 8% בקרב מי שהטיפול שלהם נמשך לפחות שנה. גורמים נוספים אשר העלו את שכיחות הדיכאון היו חומרת הסרטן, גיל המטופל ורמת ההשכלה.
ההסברים האפשריים לקשר בין טיפול הורמונלי לדיכאון כוללים אפשרות של השפעה ישירה, כלומר דיכאון בשל הרמה הנמוכה של הטסטוסטרון הנובעת מהטיפול התרופתי, או השפעה עקיפה – למשל בשל הפגיעה בתפקוד המיני, השמנת יתר, גלי חום ותופעות לוואי נוספות הקשורות לירידת הטסטוסטרון. יש לציין כי בעבר שכיחות השימוש בתרופות אלה הייתה גבוהה יותר מבעידן הנוכחי.
לטיפול ההורמונלי משמעות שונה בקרב המטופלים בהתאם לשיוך לקבוצת הסיכון. בקרב מטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה אך ללא גרורות נמצא קשר בין תוספת של טיפול הורמונלי להישרדות מוגברת. בקבוצת המטופלים בסיכון נמוך לא נמצא קשר זה. בקבוצת בעלי הסרטן בסיכון הבינוני, הקשר להישרדות עקב טיפול הורמונלי פחות ברור.
לתוצאות המחקר כמה השלכות. ראשית, יש לשאוף להמעיט בטיפול ההורמונלי התרופתי בקרב מטופלים שאצלם סבירות תופעות הלוואי עולה על היעילות הצפויה. כמו כן יש לנסות לאתר מי המטופלים שאצלם הסבירות לפתח דיכאון מוגברת. במטופלים אלה יש לשקול היטב את השימוש התרופתי ואת אורכו ולבצע במהלכו ניטור של תופעות הלוואי כבר בשלב מוקדם.
הכותב הוא מנהל השירות האורו־אונקולוגי במחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, ויו"ר החוג האורו־אונקולוגי הישראלי
הכתבה מתפרסמת במוסף "זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות"
כך מתפתח תא סרטני. צפו:
לפנייה לכתב/ת 
