דו"ח: על איזו קופת החולים מתלוננים הכי הרבה?

היום (יום ג') מפרסמת נציבת הקבילות במשרד הבריאות עו"ד אסתר בן חיים את הדו"ח השנתי. מהנתונים עולה שבשנת 2015 הסתיים הבירור בנציבות הקבילות ב-13,122 פניות.

מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים הטיפול בנציבות בשנה זו, 23.7% - כמעט אחת מכל ארבע - מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, ב-17.7% מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-21.5% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע.

הנתונים בשנים קודמות

מהפך: תלונות נגד קופ"ח - בכללית הכי פחות, מכבי שנייה

דו"ח: על איזו קופ"ח התלוננתם הכי הרבה?

בשנת 2015, קופת החולים הכללית היא הקופה בעלת השיעור היחסי הנמוך ביותר של קבילות מוצדקות ומנגד קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר, של קבילות מוצדקות.

נתון נוסף העולה מנתוני הדו"ח, מראה כי בשנת 2015, בכל אחת מקופות החולים, כ-41% מהקבילות שבירורן הסתיים בנציבות הקבילות, נקבעו כמוצדק או שהבעיה באה על פתרונה. כלומר הפנייה והתערבות נציבות הקבילות, סייעו למבוטח והביאו לפתרון לבעיה שלו.

הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל הבריאות. למעלה ממחצית הקבילות (54%) שבירורן הסתיים בנציבות, במהלך 2015, עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו טיפול מנהלי (כ-15%), בחירת נותן שירותים (כ-10%) ורפואת חירום (כ-8%).

(צילום: shutterstock)

קבילות הקשורות לסל הבריאות

בנושא סל הבריאות: קופות חולים כללית ומכבי הן הקופות בעלות שיעור היחסי הנמוך ביותר של הקבילות המוצדקות. לאומית היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, ולאחריה קופת חולים מאוחדת.

21.6% מהקבילות על סל הבריאות עסקו בנושא בדיקות רפואיות; 25.7% בנושא תרופות; 18.7% בנושא טיפולים רפואיים; 12.3% בכל הקשור לאשפוזים; 7.3% עסקו באביזרים רפואיים; 4.6% היו בנושא תשלומים ודמי השתתפות ו-9% עסקו בנושאים אחרים.

הנציבה מציינת קבילה העוסקת בנושא טיפול בתרופת אווסטין לחולים עם סרטן מעי הגס. כל למשל קופת חולים מכבי סירבה להעניק לחולה את התרופה שכלולה בסל הבריאות מכיוון שלטענתה החולה אינו עומד בקריטריונים וביקשה ממנו לפנות לועדת חריגים. אולם הנציבה סברה שיש לאשר לו את הבקשה ללא קשר לוועדה.

דוגמה נוספת קשורה למכשירי שמיעה מסוג BAHA. כבר בשנה שעברה דווח על סירובה של קופת כללית לאשר מימון של מכשיר שמיעה BAHA לילדים עבורם נדרשה התקנה של המכשיר על גבי קשת או סרט מאחרי האוזן ולא במסגרת ניתוח.

לטענת קופת חולים כללית כאשר מערכת מכשיר השמיעה הזו נדרשת אין הצדקה למימון המכשיר על ידי הקופה ויש להסתפק במכשירי שמיעה אחרים. "קופת חולים כללית נותרה בעמדתה ועל כן המשיכו להתקבל בנציבות קבילות בנושא. קופת החולים אישרה את מתן המכשיר רק לאחר בירור כל קבילה לגופה ומתן עמדת הנציבות", כתבה הנתיבה בדו"ח.

קבילות הקשורות לנותני שירותים

בנושא בחירת נותן שירותים: בהתייחסות לשיעור היחסי של הקבילות המוצדקות קופת חולים מאוחדת בולטת כקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, לאחריה בסדר יורד, קופת חולים כללית, מכבי ועם הכי פחות קבילות מוצדקות – לאומית.

רוב הקבילות (51.6%) בנושא של בחירת נותן שירותים עסקו בבחירת מרפאות חוץ בבתי חולים לצורך מעקב רפואי, קבלת ייעוץ רופא מומחה ועריכת בדיקות שונות. כרבע מהקבילות עסקו בבחירת נותן שירותים לצורך אשפוז או ניתוחים וכרבע עסקו בבחירת נותן השירות בקהילה.

הנציבה מציינת כדוגמה פניה של בנותיה של מטופלת בדיאליזה, המבוטחת בקופת חולים מאוחדת. שטענו שאמן טופלה בבית חולים איכילוב אך היא עוברת דירה לכפר סבא והן מבקשות שיאפשרו את העברתה לקבלת טיפול בבית חולים מאיר.

הוסבר כי מדובר בחולה סופנית בת 89 הסובלת מבעיות רפואיות רבות, כולל מחלת לב, ועל כן חשוב שתקבל טיפולי דיאליזה במסגרת בית חולים. קופת חולים מאוחדת טענה בית חולים מאיר אינו ספק הכלול בהסדרים עם הקופה. אך לאחר התערבות הנציבה – בקשת החולה אושרה.

קבילות הקשורות לרפואת חירום

בהתייחסות לקבילות המוצדקות בנושא רפואת חירום, בולטת קופת החולים מכבי בשיעור הקבילות היחסי הגבוה והכללית בולטת בשיעור הקבילות היחסי הנמוך.

כך למשלך לנציבות פנתה משפחה של מטופלת אשר הובהלה למיון עקב חשש לאירוע מוחי.

המשפחה תיארה כיצד היו עדים לשינוי - מעין עווית, בצד של פניה של האם אשר הוביל אותם להזמין אמבולנס מידית ולפנותה לבית החולים. בחדר המיון אובחן אירוע מוחי חולף ולאחר מספר שעות של השגחה המטופלת שוחררה לביתה. הפונים מסרו כי עבור הפנייה למיון הקופה הנפיקה התחייבות והם נדרשו לשלם אגרת מיון בלבד ואולם בקשתם לקבלת השתתפות עבור הנסיעה באמבולנס נדחתה.

הנציבה ציינה כי למרבה הצער השירות המבוקש אינו כלול בסל. עם זאת, קבילה כזו מצביעה על צורך בהרחבת הסל הבריאות והכללת מימון הסעה באמבולנס גם במקרים של חשש לאירוע מוחי.

הרפורמה בבריאות הנפש

הרפורמה בתחום בריאות הנפש יצאה לדרכה לפני שנה וחצי. במסגרת הרפורמה האחריות לאספקת מכלול השירותים בתחום בריאות הנפש עברה מן המדינה אל קופות החולים.

בדו"ח השנה הוקדש פרק נפרד לקבילות שהתקבלו בנושא הרפורמה. החל מ-1/7/15 - מועד כניסת הרפורמה - ועד סוף שנת הדו"ח התקבלו בנציבות 79 קבילות הנוגעות לרפורמה בבריאות הנפש.

מן הנתונים המוצגים בדו"ח עולה כי הקבילות בתחום בריאות הנפש היוו בתקופה זו נתח קטן (כ-2%) מסך כל הקבילות שהתקבלו באותה תקופה וכי שיעור הקבילות המוצדקות בתחום בריאות הנפש (כ-17%) היה נמוך משיעור כלל הקבילות המוצדקות בנציבות לשנה זו (כ -25%).

תגובות

מלאומית נמסר: "אנו מברכים על פרסום הדו"ח ממנו עולה כי, לאומית שירותי בריאות היא בעלת אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מבין קופות החולים לשנת 2015".

ממכבי נמסר: "הדו"ח מצביע על יתרונות בולטים למכבי בתחומים רבים ועל כך אנחנו גאים. שיעור הקבילות כלפי מכבי נמצא בירידה בולטת, בשונה מיתר הקופות. זו עדות לדגש שאנחנו נותנים לפיתוח ושיפור כל תחומי השרות למטופל".

מכללית נמסר: "אנו שמחים שהדו"ח מראה כי לכללית השיעור הנמוך ביותר של קבילות אשר נמצאו מוצדקות וגם בפרמטרים האחרים שנבדקו. הנתונים מלמדים על איכות הטיפול והשירות המיטביים הניתנים ללקוחותינו".

ממאוחדת נמסר: "הדו"ח מהווה עבורנו עוד כלי עבודה ואנו למדים את פרטיו. בשנה האחרונה נקטה מאוחדת בצעדים להגברת המודעות בכל מחוזות הקופה לבדיקה ולטיפול מהיר ויעיל בתלונות".