כך מתעללת כלל ביטוח באישה עיוורת בת 90
רופאה מטעם כלל ביטוח קבעה שהקשישה, שהיא עיוורת כמעט לחלוטין ומוגבלת בתנועה, זקוקה לעזרה – אך בקשתה לגמלת סיעוד נדחתה
ה' היא קשישה בת 90 מצפון הארץ הסובלת מליקוי ראייה קשה כתוצאה ממחלת עיניים. רופאה מטעם חברת הביטוח "כלל" קבעה שה' לא רואה ממרחק של יותר מ־30 ס"מ, וכן שהיא סובלת מדיכאון וזקוקה לעזרה מהותית בארבע מתוך שש פעולות היומיום הבסיסיות.
אולם למרות חוות הדעת של הרופאה, מסרבת חברת כלל - כפי שעשתה במקרים לא מעטים עליהם דיווחנו ב"ממון" - להכיר בקשישה כזכאית לגמלת סיעוד.
החברה, המבטחת את מבוטחי קופת חולים לאומית בפוליסת סיעוד, דחתה את בקשתה של ה' לגמלת סיעוד, ועכשיו ה' בגילה המופלג נאלצת לפנות לעזרת בית המשפט.
הממצאים שאיבחנה הרופאה, ד"ר נעמי מתיב, מומחית לגריאטרייה - שנשלחה כאמור על ידי חברת הביטוח כלל - היו ברורים ונחרצים. הרופאה הגדירה את מידת העזרה שהקשישה זקוקה לה בקימה מישיבה לעמידה ובקימה מהמיטה כ"עזרה רבה" ו"עזרה מהותית".
עוד קבעה הרופאה בדו"ח שהגישה: "ההליכה של ה' לא יציבה. היא מתנדנדת, צעדיה קטנים והיא זקוקה לעזרה מהותית בהליכה... זקוקה לעזרה מהותית כשהיא מתלבשת וסובלת מסחרחורת ואי־יציבות... המטפלת רוחצת אותה. להערכתי, זקוקה לעזרה מהותית ברחצה בשני פלגי גוף (עליון ותחתון) בזמן שהיא יושבת על כיסא פלסטיק".
כושר השיפוט של הקשישה, לפי הרופאה של חברת הביטוח, הוא תקין, אולם הזיכרון שלה לטווח קצר והריכוז שלה לקויים. הרופאה ציינה שהקשישה לא זכרה אף מילה ולא הצליחה להיזכר אפילו לאחר רמזים. רק בשתי פעולות היא אינה זקוקה לעזרה: יש לה יכולת עצמאית באכילה ולמרבה המזל היא שולטת על הסוגרים.
בסיכום הבדיקה קבעה הרופאה: "ה' סובלת מאי־יציבות בהליכה, סחרחורות ונפילות חוזרות על רקע ירידה בראייה ובעיות אורטופדיות. באחרונה גם אובחנה כסובלת מאי־ספיקת לב והפרעות קצב. להערכתי, זקוקה לעזרה בתפקודי היומיום".
יחד עם זאת, ציינה הרופאה כי הקשישה אינה עונה על ההגדרה של "תשושת נפש".
חודשיים וחצי לאחר הבדיקה קיבלה ה' הודעה מחברת "כלל־לאומית סיעוד" ובה נאמר: "אנו נאלצים לדחות את תביעתך. נמצא כי קיים ליקוי בכל הנוגע לפעולות הבאות: חוסר יכולת ניידות, חוסר יכולת לקום ולשכב, חוסר יכולת להתלבש ולהתפשט, חוסר יכולת להתרחץ, ועל כן אינך מסוגלת לבצען בכוחות עצמך באופן מהותי. על אף זאת אינך עונה להגדרת מקרה ביטוח. אינך עונה להגדרה 'תשוש נפש'".
בעקבות הסירוב, החליטו בני משפחתה של ה' לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט. בתביעה, שהגישו באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ורן שפירא, נאמר שהרופאה שנשלחה לבדוק את ה' מטעם חברת כלל קבעה שהיא סיעודית באופן מלא, אבל למרות זאת החליטה חברת הביטוח ללא כל נימוק ובניגוד לעמדת המומחית מטעמה לדחות את התביעה.
לדברי עו"ד אלמוג, "חברת כלל לא התכחשה להיותה של הקשישה סיעודית, אך קבעה כי לא תינתן לה הגמלה, וזאת ללא כל הסבר".
עורכי הדין מציינים כי המוסד לביטוח לאומי הכיר בקשישה כעיוורת ויש לה תעודת עיוור. כמו כן, הביטוח הלאומי הכיר בה כסיעודית בשיעור גבוה של 150%.
עורכי הדין מבקשים מבית המשפט לחייב את כלל לשלם לתובעת 55 אלף שקל, סכום גמלת הסיעוד שהיתה אמורה לקבל מהיום שבו הגישה את הבקשה הראשונית לחברת כלל לפני שנה וחצי, ולהורות לחברה להמשיך לשלם לה' תגמולי ביטוח באופן מלא עד לתום תקופת הביטוח.
חברת כלל הגישה לבית המשפט תגובה נחרצת מאוד לתביעה. התגובה, המתפרסת על פני 72 עמודים, כוללת עשרות טיעונים משפטיים מדוע יש לדחות על הסף את התביעה.
הפרקליטה של חברת כלל, עו"ד שלומית זיידמן, הכחישה את כל הנטען לגבי מצבה של הקשישה וקבעה: "מצבה התפקודי של ה' נפגע בצורה קלה".
אולם חודש בלבד לאחר מכן הגישה עו"ד זיידמן בקשה מוסכמת לדחות את המשך הדיונים בתיק, והסבירה כי חברת כלל נכנסה להליך גישור מול ה' במטרה להגיע לפשרה מחוץ לכותלי בית המשפט.
יצוין כי ביטוח לאומי נוהג ביחס מיוחד לבני 90 ומעלה בכל הקשור להכרה בנכותם. בני 90 ומעלה יכולים להיבדק על ידי רופא מטעם קופת חולים או בית חולים כדי לקבל זכאות מביטוח לאומי.
בימים הקרובים יעלה ח"כ איציק שמולי הצעת חוק לביטול מבחני התלות לבני 75 ומעלה. לפי הצעת החוק, חברת הביטוח תכיר בזכאות לגמלת סיעוד על פי בדיקה של רופא מטעם קופת חולים ולא על פי רופא מטעם חברת הביטוח עצמה.
מכלל ביטוח נמסר בתגובה: "הסוגיה נידונה בבית המשפט ולכן אנו מנועים מלהגיב".
הידיעה פורסמה הבוקר במוסף "ממון" של "ידיעות אחרונות"
לפנייה לכתב/ת 
צילום: shutterstock
מומלצים
