הביטוח מתחמק מתשלום? תענישו אותו

הסוף להתחמקויות? מצבה הבריאותי של פ' בת ה-80, שהיה קשה מנשוא עוד קודם לכן, התדרדר קשות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית והיא קיבלה היתר להעסיק עובד זר סיעודי. 

כתבות נוספות בערוץ הכסף שלי

פ' רכשה לפני שנים רבות ביטוח סיעודי. היא קיוותה כי הביטוח עליו שילמה כל השנים יעמוד כעת לצידה. אולם רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח ובדק את כשירותה, רשם בדף אחד שאת רוב הפעולות היא אינה מסוגלת לבצע, אך בדף השני כתב בדיוק הפוך - שהיא עצמאית לחלוטין. חברת הביטוח אימצה את העמוד הסותר כמוצאת שלל רב וגררה את פ' להליך משפטי ממושך, שרק בסופו זכתה פ' בתגמולים המגיעים לה.

ביתה של משפחת גולדשמיט נשרף והם נאלצו למצוא דיור חלופי עד שיתוקנו הנזקים. למרות המלצת השמאי, בחברת הביטוח סירבו לשלם עבור השכירות הזמנית, בשלל תירוצים חסרי ביסוס. השופטת אמנם לא נפלה בפח שניסו להטמין לה נציגי החברה בדיון המשפטי, אך עדיין הוציאה את חברת הביטוח בזיל הזול.

למה לא לנסות את "שיטת מצליח"?

ניסיונות ההתחמקות מתשלום של חברות הביטוח ידועים ומוכרים. תביעות של מבוטחים מוכחשות על ידי חברות הביטוח פעמים רבות שלא בצדק. מבוטחים נאלצים לפנות לעזרת בית המשפט, להיגרר להליך משפטי ממושך ויקר, ובסוף, גם כאשר מתברר ללא ספק שחברת הביטוח רק ניסתה את שיטת "מצליח" להתחמקות מתשלום, המבוטח יקבל בסופו של דבר ברוב המקרים את מה שהיה מגיע לו מלכתחילה. אולי בתוספת של כמה אחוזים בודדים. חברות הביטוח יוצאות כמעט ללא פגע.

תיקון לחוק שיזם ח"כ אורי מקלב (יהדות התורה), התקבל בכנסת ונכנס לתוקף לפני שבועות בודדים, עשוי אולי לשנות במעט את המציאות העגומה. הרעיון הוא שבמקרים בהם מתברר כי חברת הביטוח דחתה את התביעה בחוסר תום לב, היא תחוייב בפיצוי מוגדל, כסוג של הרתעה.

על פי התיקון לחוק, במקרה בו חברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח ולא שילמה את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב - בית המשפט יהיה חייב לפסוק פיצוי של ריבית מיוחדת בגובה של עד פי 20 מהריבית העונשית המקובלת בחישוב שנתי (ריבית החשב הכללי, כיום עומדת על 1%).

התיקון חל על מה שמוגדר כביטוחים אישיים - ביטוח חיים, ביטוח תאונות אישיות, מחלות ואשפוז, רכב חובה, ביטוח רכוש וביטוח דירות ותכולתן. בכל שאר המקרים (למשל ביטוח עסק), הטלת פיצוי עונשי נתונה לשיקול דעת השופט.

האם מדובר באמת בשינוי דרמטי שישנה משהו בתביעות הביטוח?

לדברי עו"ד ג'ון גבע, מומחה לדיני ביטוח ונזיקין, ויועץ משפטי של לשכת סוכני הביטוח, החוק הסופי כפי שאושר - סורס. הכנסת לא הטילה על חברת הביטוח להוכיח, במקרה של דחיית תביעה, שהיא פעלה בתום לב ולא מדובר בניסיון התחמקות. כך, הכוח העיקרי שהיה יכול לשנות מציאות - ניטל ממנו.

"הסעיף מאפשר לבית המשפט לפסוק עד פי 20 מהריבית, אולם המחוקק לא הלך את כברת הדרך שבאה לידי ביטוי בהצעת החוק, לפיה הוצע שהנטל (חובת ההוכחה) להוכיח כי פעלה בתום לב - יוטל על חברת הביטוח", אומר גבע ל-ynet.

"למעשה, נטל ההוכחה נותר כפי שנקבע לפני שנים ארוכות והשינוי מתבטא רק בשיעור הריבית שעלה מעד 3% לעד 20%. המהפכה היתה יכולה להתרחש אם באמת היו משנים את הרף הזה של נטל הראיות".

ובכל זאת, השינוי בענישה לא ירתיע קצת יותר?

לדברי גבע, בעקבות חוקים חדשים שנכנסו לתוקף בשנים האחרונות, ניכרת מגמה שיכולתן של חברות הביטוח להתל במבוטחים באמצעות בתי המשפט - הולכת ומצטמצמת.

"החל מחוזה ניהול תביעות, המשך בקביעה לפיה חברת ביטוח לא תוכל להוסיף נימוקים על מה שכתבה במכתב הדחיה אלא רק במקרה קיצון והעלאת הריבית לשיעור גבוה של עד פי 20 - כל אלה לדעתי, כתחזית, עשויים לעודד את חברות הביטוח לא להגיע לבתי משפט, אלא לנסות ולהסדיר את תביעות הביטוח מחוץ לכותלי בית המשפט. אבל ימים יגידו".

לעומתו, עו"ד חיים קליר, מומחה בתביעות ביטוח, קצת יותר אופטימי. "לדעתי אם השופטים יטילו את הריבית הזו, זה יכול להיות דרמטי", אומר קליר. "השאלה מה השופטים יעשו".

בכל זאת ההחלטה האם הביטוח נהג בתום לב או שסתם נוסתה שיטת מצליח עם טענות ריקות מתוכן - נתונה לראות עיניו של השופט?

"באופן מעשי זה לא כל כך בעיה להבחין מתי הלקוח טורטר, אבל בפועל זה בהחלט תלוי בשופט. הרבה שופטים בכלל עדיין לא מודעים לשינוי הזה בחוק. עכשיו כשיראו שהכנסת מתעקשת שהיא מזהה תופעה כזו, אז אולי יתחילו להתאים את הריבית ולמנוע תופעה של שיטת מצליח", עונה קליר. 

קליר מציין כי הקלות בה חברות הביטוח גוררות לקוחות לבתי המשפט, פוגעת לא רק במבוטחים, אלא במערכת המשפט עצמה. "זה גורם גם נזק לבתי המשפט. היה מחקר שעשו בעבר וגילו שלמעלה מ-50% מהתביעות האזרחיות קשורות בחברות ביטוח, בין באופן ישיר או עקיף. אז השינוי הזה הוא גם לטובת בתי המשפט, שיפסיקו להעסיק אותם".

ברמה המעשית, מי שמעוניין לתבוע את חברת הביטוח אחרי שדחתה אותו. האם הוא צריך לכלול בכתב התביעה גם דרישה ספציפית לפיצוי עונשי, בהתאם לחוק החדש?

"יש פסקי דין שאומרים שלשופטים יש סמכות לקבוע פיצוי עונשי, גם אם התובע לא ביקש, אבל עדיף בכל מקרה שהמבוטח יטען את זה וידרוש פיצוי כזה", אומר קליר. "חשוב לציין גם שזה רלוונטי לתביעות קטנות, כך שכדאי להוסיף את זה כשמגישים את כתב התביעה".