שתף קטע נבחר

פרשת ההפריות בברזילי: "הרופא לא ביצע אימות מול המטופלת"

פרסום ראשון: מבדיקה ראשונית של הטעות שהובילה להחזרת ביציות לאישה שאינן שלה בבית החולים ברזילי, עולה כי הרופא והאחות לא טרחו להתאים את מספר תעודת הזהות של האישה עם זה שרשום על המבחנה

פרשת הביציות שהוחזרו לאישה לא נכונה בבית חולים "ברזילי": ממצאי הבדיקה הראשוניים חושפים את הכשלים. הוועדה לניהול סיכונים במשרד הבריאות שהחלה בימים האחרונים לבדוק את התנהלות היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים "ברזילי" באשקלון, מצאה שורה של כשלים חמורים אשר גרמו לכך שהוחזרו שתי ביציות מופרות לאישה הלא נכונה.

 

בין השאר, מצאו חברי הוועדה, בבדיקה הראשונה, כי הפרופסור שביצע את פעולת החזרה והאחות במעבדה לא ביצעו את הפעולה הבסיסית והמתבקשת: לוודא התאמה בין מספר תעודת הזהות של המטופלת הרשום על המבחנה לבין המטופלת ששכבה בחדר הטיפולים ואל רחמה הוחזרו הביציות הלא נכונות, כך נודע ל-ynet. מדובר בתקלה שלא קרתה מעולם בישראל, ככל הידוע, אך ברחבי העולם התרחשו מספר מקרים כאלו ואף היו מקרים שבהם נשים ילדו ילדים שאינם שלהן, כתוצאה מטעות רפואית במהלך טיפולי ההפריה.

 

צוות הבדיקה מטעם משרד הבריאות החל את הבדיקה בימים האחרונים ואסף עדויות ומסמכים בניסיון להבין כיצד קרתה התקלה החמורה שבמהלכה הוחזרו שתי ביציות מופרות לאישה הלא נכונה. מהבדיקה עולה עד כה, כי שתי הנשים המתינו בתור לצורך החזרת העוברים, אחרי שעברו שאיבת ביציות ביום ראשון שעבר. האישה שאליה הוחזרו הביציות בטעות היא בשנות ה-30 לחייה ואילו השנייה בת 41. השתיים היו אמורות להיכנס לחדר הטיפולים בזו אחר זו, כאשר המבוגרת מבין שתיהן הייתה אמורה להיכנס ראשונה.

 (צילום: shutterstock) (צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

הנוהל לא בוצע

על פי הנוהל, לאחר שהאישה נשכבת על מיטת הטיפולים וערוכה לפעולת החזרת העוברים (פעולה קצרה מאוד של מספר דקות), אנשי המעבדה מעבירים את הביציות המופרות דרך אשנב קטן המפריד בין חדר הטיפולים למעבדה. בטרם העברת הצינורית שבה נמצאים העוברים מחויב צוות המעבדה להקריא בפני המטופל את שמה ואת מספר תעודת הזהות שלה - אותם פרטים המצוינים במכשיר ההקפאה. לאחר שמקריאים בפני המטופלת את הנתונים, גם על הרופא המבצע לוודא כי אכן ישנה התאמה.

 

לאחר מכן, האישה חותמת על מסמכים שאכן הנוהל בוצע. לאחר מכן מתבצע שלב ההחזרה כאשר ניתן לראותו על מסך גדול בעזרת מכשיר אולטרסאונד. תהליך זה, כאמור, לא בוצע על פי הנוהל, כך מצאה הוועדה בשלב זה. הצוות הרפואי סבר כי האישה המבוגרת יותר היא זו הנמצאת כעת בחדר הטיפולים, כאשר בפועל הייתה זו הצעירה יותר. אילו היו מקריאים בפניה את שמה ומספר תעודת הזהות - הטעות ודאי הייתה מתבררת טרם פעולת ההחזרה. וזה, כאמור, לא בוצע, והוחזרו לגופה של האישה הצעירה הביציות המופרות הלא נכונות. כזכור, התקלה זוהתה דקות ספורות לאחר מכן - אז בוצע פעולת שטיפת רחם והעוברים היקרים מפז - נפלטו.

 

אווירה קשה בבית החולים

במקביל לצוות הבדיקה הרשמי של משרד הבריאות, בבית החולים "ברזילי" מתקיימת בדיקה פנימית בניסיון להבין כיצד קרתה התקלה החמורה. ביום חמישי הקרוב צפוי להיערך כנס מנהלי מחלקות שאותו יוביל מנהל בית החולים "ברזילי", ד"ר חזי לוי, שבמהלכו יוצג המקרה החמור לכלל הרופאים הבכירים בבית החולים. לאחר מכן יבוצעו שורה של "חידוד נהלים".

 

רופא בבית החולים סיפר על האווירה בימים אלו ב"ברזילי": "זהו מקרה מצער, שאין ספק שהוא פוגע בשמו של בית החולים. יש אווירה מאוד קשה, בכלל המחלקות ובקרב כל הרופאים, כי מבחינתנו זה משליך על כל המחלקות. מטופלים ששומעים על המקרה מגיבים אליו בכל המחלקות ובאופן טבעי זה מעורר חוסר אמון. אני מאמין שנתגבר על המשבר הזה ונדע למצוא את הדרך להחזיר את האמון למטופלים שלנו".

פרקליטתם של בני הזוג, עו"ד גלית קרנר, מסרה בתגובה: "מדובר במחדל חמור שהיה ברור לנו מהרגע הראשון שצריך בנקל למנוע אותו. המחדל נבע בראש ובראשונה מהתייחסות לא מכבדת את בני הזוג. הבעל ביקש פעם אחר פעם והרופא התעלם מבקשתו הלגיטימית והטבעית, כמו גם האנושית, לבדוק את זהות העוברים המוחזרים, ולכן הרשלנות מובהקת של בית החולים אשר עד היום אף לא טרח לדרוש בשלומה של האישה ויש לתקן את הליקויים לאלתר".

 

לפנייה לכתב/ת
 תגובה חדשה
הצג:
אזהרה:
פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
צילום: רועי עידן
בית חולים "ברזילי"
צילום: רועי עידן
ד"ר רק שאלה
מחשבוני בריאות
פורומים רפואיים
מומלצים