מהפכה בביטוח הסיעודי? "האוצר מוליך את הציבור שולל"
למרות ההודעה הדרמטית של משרד האוצר לפיה הוראות חדשות ישנו לחלוטין את המצב בביטוח הסיעודי בישראל, עיון בטיוטת התקנות מעלה כי מעט מאוד צפוי להשתנות. עו"ד חיים קליר: "מדובר בעבודה בעיניים. כמעט ולא חל שינוי מהמצב הקיים". רשות שוק ההון בתגובה: "הטיוטה גובשה על בסיס ניסיון שנצבר בטיפול בפניות. ההוראות ישפרו את מצב המבוטחים"
מהפכה או תרגיל תקשורתי? במוצאי השבת האחרונה הכריזו שר האוצר, משה כחלון, והממונה על רשות שוק ההון, דורית סלינגר, על "מהפכת הביטוח הסיעודי". השניים הודיעו על רפורמה ברשות שוק ההון (וצפויה על פי הטיוטה להיכנס לתוקף בשנת 2018) שתגרום לחברות הביטוח "להתייחס למבוטחים הסיעודיים בכבוד ותגביר את ההוגנות למבוטחי הביטוח הסיעודי".
הרפורמה, כך הבטיחו השניים, תקצר ותפשט תהליכים, תחייב את חברות הביטוח לאמץ את בדיקות התפקוד של הביטוח הלאומי, תצמצם את השימוש בחקירות משפילות, תפסיק את השפעת חברות הביטוח על בחירת המעריך הסיעודי ותחויבנה להעמיד לשרות החולה הסיעודי "נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה ועד לסופה".
אך למרות הדברים, עיון בטיוטת החוזר שהופנתה למנהלי חברות הביטוח כדי לקבל את הערותיהם, ועלתה לאתר רשות שוק ההון יום לאחר ההכרזה בתקשורת, מגלה כי מעט מאוד צפוי להשתנות.
"ניסוח טריקי"
כדי להמחיש במה מדובר ניקח לדוגמה את ס'. אמה אובחנה כחולת אלצהיימר. הרופאים המומחים קבעו כי ללא השגחה סיעודית היא בסכנת חיים. הביטוח הלאומי אישר גמלת סיעוד, אך חברת הביטוח דחתה את התביעה.
חברת הביטוח לא כפרה בכך שהאם חולת אלצהיימר, אולם לדעתה, למרות שהיא לא מתמצאת בזמן ובמקום, עם פגיעה בזיכרון לטווח הקצר ובעלת מגבלות תפקוד קשות, האם לא זקוקה להשגחה.
בטיוטת החוזר לא כתוב כי קביעת רופאי הביטוח הלאומי, שהמבוטח הוא סיעודי, תחייב גם את חברות הביטוח לקבוע שהוא סיעודי. "הערכת תפקוד שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי תחשב כמידע מספק לעניין תיאור ביצוע הפעולות המפורטות בה", כתוב בטיוטה. "הניסוח הוא טריקי", אומר ל-ynet עו"ד חיים קליר, מומחה בתחום הביטוח.
לדבריו, "לפי הנוסח הזה אם הביטוח הלאומי קבע, כמו במקרה של ס', כי אדם הוא חולה אלצהיימר בדרגה המחייבת מתן טיפול סיעודי, חברת הביטוח יכולה לומר 'נכון, המבוטח חולה אלצהיימר, אבל לא בדרגה המחייבת מתן טיפול סיעודי'. מה אכפת לחברת הביטוח או לרופאים מטעמם אם המבוטח ילך לאיבוד או ישרוף את ביתו?".
לדברי קליר, כאן טמון שורש הבעיה. "היחידים שיודעים מה צרכיו של החולה הסיעודי, היחידים שהם נטולי אינטרסים, הם הרופאים המומחים המטפלים בו בבית החולים או בקופת החולים. אולם משרד האוצר מאפשר לחברות הביטוח להתעלם מהם.
"חברות הביטוח מוכרות ביטוחי סיעוד, ובמהלך 10 השנים האחרונות הרוויחו מאותם ביטוחים יותר מ-12 מיליארד שקל, בזכות החרדה של הציבור מהעובדה שהטיפול הסיעודי אינו בסל הבריאות.
"הדעת נותנת כי כל מי שמצטרף למערך הבריאות ומרוויח ממנו כל כך הרבה יחויב לכבד את קביעות הרופאים המטפלים. הרי על הרופאים המטפלים מוטלת האחריות לביטחונו של החולה ולכבודו.
"לא ייתכן שאדם ישלם במשך עשרות שנים פרמיות לחברת הביטוח, אבל כשהרופאים המטפלים קובעים כי הוא זקוק לטיפול סיעודי חברת הביטוח תדחה אותו, כשהיא מסתמכת על רופאים שלא מכירים אותו ואין להם שום מחויבות מקצועית כלפיו".
קליר טוען שעצם העובדה שהעניין לא תוקן וההסתמכות היא על רופאי הביטוח הלאומי (מה גם שהיא לא מלאה כפי שהוסבר) היא בעיה בפני עצמה. "זו יכולה הייתה להיות מהפכה אמתית שתמנע את הסבל, ההשפלה והטרטור של החולים הסיעודיים ובני משפחתם לחייב את חברות הביטוח לכבד את חוות דעת הרופאים המטפלים. אבל זה לא קרה.
"גם רופאי הביטוח הלאומי הם רופאים מטעם. הם לא ידועים בחמלתם כלפי החולים הסיעודיים וזאת בלשון המעטה. גם הם לא לוקחים אחריות על מצב בו החולה הסיעודי יישאר ללא טיפול סיעודי. לכן אין כל מהפכה בכך שרופאי הביטוח הלאומי יחייבו את חברות הביטוח, מה גם שהדבר כאמור לא רשום בטיוטת החוזר".
על איזה אינטרסים שומר ה"נציג האישי"?
קליר קובל על נקודה נוספת שהוצגה כביכול כשינוי דרמטי, אולם בפועל, לדבריו לא חל כל שינוי. "בהודעת האוצר צויין שיהיה נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה עד לסופה.
"אך עיון בטיוטת החוזר מגלה כי מדובר בהטעיה. אכן כתוב בטיוטת החוזר שחברת הביטוח תמנה 'איש קשר מטעם חברת הביטוח מול המבוטח (להלן- נציג אישי)'. אולם הכינוי שמודבק לאיש הקשר הזה מטעה כי הוא נותן הרגשה למבוטח שמדובר באדם השומר על האינטרסים של המבוטח.
"בפועל מדובר בעובד בחברת הביטוח השומר על האינטרסים של חברת הביטוח. גם כיום יש איש קשר שאתו המבוטח משוחח בחברת הביטוח. אולם המבוטח לפחות יודע כי מדובר בעובד חברת הביטוח המחויב לה ולא בנציג אישי עצמאי המחויב ללקוח".
שינוי נוסף עליו הוצהר, נוגע לכך שחברת הביטוח לא תוכל "להשפיע על זהות המעריך הנבחר" שיישלח למבוטח כדי לקבוע אם הוא סיעודי. עיון בטיוטת החוזר מגלה כי גם כאן שהמצב בשטח בעייתי. "אכן חברת הביטוח לא תוכל לקבוע מי נכנס לרשימת המעריכים, אולם היא 'רשאית להוציא ספק מעריך מהרשימה אם מצאה שהספק אינו ראוי לשמש כספק מעריך'.
"בנסיבות בהן המעריכים תלויים בחברת הביטוח כדי להישאר ברשימה", אומר קליר, "האם יש ספק למי נתונה נאמנותם? מעבר לכך, לפי טיוטת החוזר חברת הביטוח היא כן זו שבוחרת את מי לשלוח אל המבוטח. נכון, עליה לבחור את המעריך 'באופן אקראי ומחזורי מתוך רשימה של ספקי הערכות תפקוד'. אבל איך המבוטח ידע כי הבחירה אכן נעשתה באופן אקראי ומחזורי? ומה יעשה החולה הסיעודי אם יגלה שהבחירה הייתה מכוונת? ישקיע את כל כספו הדרוש לו לטיפול סיעודי כדי להילחם עם חברת הביטוח בבתי המשפט?".
קליר טוען כי למרות ההצהרות, אין בטיוטת החוזר "פישוט מסמכי תביעה" ואין שום "הגבלת חקירות" כרשום בהודעה לעיתונות.
הציבור מולך שולל. "בסופו של דבר, כמה עצוב, אין כל חדש תחת השמש. כל עוד יאשרו לחברות הביטוח לפעול בתחום הבריאות והסיעוד, תוך התעלמות מהרופאים המומחים המטפלים בפועל במבוטחים, כולם יתפרנסו מדחיית התביעות המאסיבית.
"רק החולים הסיעודיים ששילמו עשרות שנים כדי להזדקן בכבוד יישארו בלא כלום", אומר קליר ומוסיף, "החיוב הרשום בטיוטה ליישוב תביעות סיעוד 'בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות, באופן שישמור על כבודו של המבוטח ושיצמצם ככל הניתן את הטרחה שלו'. מרגש מאוד, אבל כך כתוב בדיוק גם בחוזרים הקודמים של המפקח על הביטוח ודבר לא השתנה".
מרשות שוק ההון נמסר בתגובה: "טיוטת ההוראות גובשה על בסיס ניסיון הרשות שנצבר אגב טיפול במאות פניות ציבור ותיקי תביעה. ההוראות ישפרו את מצבם של מבוטחי הביטוח הסיעודי ויגדילו את שיעור התביעות המשולמות תוך פישוט הליך התביעה".
מעבר לכך, להלן התייחסות פרטנית לטענות:
חוות דעת של המוסד לביטוח לאומי: "מטרת ההוראות למנוע כפל בדיקות למבוטח. לכן הורתה הממונה להסתמך על חוות הדעת של המוסד לביטוח לאומי, בכל הקשור לאופן תיאור הפעולות המבוצעות על ידי המבוטח".
נציג אישי: "מטרת ההוראות להבטיח כי למבוטח, שלרוב מבוגר, יהיה ערוץ תקשורת ישיר מול מטפל בחברת הביטוח, שיעניק לו תמונת מצב עדכנית בכל עת לגבי תביעתו".
אי תלות ספק מעריך / הוצאת ספק מרשימה: "נקבעו תנאים מגבילים במיוחד להוצאת מעריך מרשימה, המבוססים על הוראות דומות בענפי ביטוח אחרים, שהוכחו כיעילות. מעבר לכך, בכוונת הרשות לערוך ביקורת בנושא זה ולאכוף את הוראות החוזר".
לגבי הספק שמטיל עו"ד קליר במנגנון הבחירה האקראית, "הרי שהדבר קל לבחינה ופיקוח על ידי הרשות. הרשות תבקר ותוודא את עמידת חברות הביטוח בהוראות החוזר, ובכללן היותו של מנגנון הבחירה אקראי".
לפנייה לכתב/ת 
