טיפולים פורצי דרך לפסוריאזיס וקרוהן

פסוריאזיס וקרוהן הן שתי מחלות שגורמות לחולים בהן לא רק חולי פיזי כי אם גם מצוקה נפשית משמעותית. כנס רפואי שנערך לאחרונה בליידן שבהולנד, הציג טיפולים פורצי דרך לשתי המחלות הללו - המבוססים על תרופות אימונותרפיות וביולוגיות.

הטיפולים החדשים שהוצגו בכנס, נותנים תקווה לחולים שלא מקבלים כל מענה אחר, ולדברי ד"ר ססיל שפירץ, מנהלת אסטרטגית בתחום האימונולוגיה בחטיבת המחקר והפיתוח של חברת יאנסן, "המחקרים בתחום התרופות האימונותרפיות מציגים תוצאות מדהימות. מדובר באחד האתגרים הגדולים ביותר של מערכות הבריאות בעולם, ותוצאות המחקרים ביעילות התרופות נותנות לנו תקווה".

נוגדן מהונדס גנטית

הטיפול האימונותרפי המדובר למחלת הפסוריאזיס הוא נוגדן מהונדס גנטית - הגוסלקומאב, שקיבל בחודש יולי השנה את אישור ה-FDA האמריקני. מדובר בתרופה בעלת יעילות קלינית גבוהה, שמצליחה להביא להקטנת הנגעים וחומרתם ב-90%, וניתנת בזריקה תת עורית בתדירות נמוכה יחסית לתרופות האחרות.

הקטנת הנגעים, היא תכונה בעלת חשיבות עצומה לאור העובדה שכמחצית מהחולים בפסוריאזיס מדווחים כי טיפולים אחרים שקיבלו לא היה יעילים, ואף גרוע יותר מתסמיני המחלה עצמה - החולים ציינו כי תופעות הלוואי של המחלה, הן אלה שהקשו עליהם לא פחות.

חשוב לציין כי חולי פסוריאזיס רבים סובלים מתחלואה נלווית בשכיחות גבוהה, כמו: קרוהן, דיכאון וחרדה, דלקת מפרקים, מחלות לב וכלי דם, תסמונת מטבולית, סוכרת ומחלת ריאה חסימתית כרונית COPD.

זריקה תת עורית המביאה להקטנת הנגעים. תרופה לפסוריאזיס(צילום: shutterstock)

ד"ר מיכאל זיו, מנהל מחלקת עור בית חולים העמק ומומחה מוביל בתחום הפסוריאזיס, מפרט על הטיפול: "הטיפול הביולוגי מבוסס על חלבון המופק בהנדסה גנטית ומקורו אנושי או מבע"ח. זאת להבדיל מתרופות 'רגילות' המורכבות מחומרים כימיים ופועלות באופן מכוון נגד מרכיב ספציפי בתהליך הדלקתי המוביל להתפתחות הפסוריאזיס.

"הטיפול החדש ניתן לרוב בהזרקה תת עורית אותה יכול המטופל לבצע בעצמו. התדירות נעה בין פעמיים בשבוע ועד לפעם ב-12 שבועות, תלוי בטיפול שנבחר".

ד"ר זיו מוסיף ואומר כי "מגוון הטיפולים הביולוגיים העומד לרשותנו מאפשר כבר היום התאמת טיפול ומענה מירבי לרובם המוחלט של המטופלים. בסל התרופות רשומות כיום 6 תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס".

פסוריאזיס. תופעות לוואי בשל המחלה(ציום: shutterstock)

טיפולים נוספים שקיימים כיום לפסוריאזיס

טיפולים ביולוגיים: נוגדי TNF(יומירה, אנברל, רמיקייד, רמיסימה), נוגד IL-12/23 (סטלרה), נוגדי IL-17 (קוסנטיקס וטלץ)

טיפולים מקומיים: קרמים, משחות או ג'לים. טיפולים אלה מבוססים בדרך כלל על סטרואידים, המקטינים את הפעילות הדלקתית המוגברת.

לעתים נעשה שימוש בנגזרות של ויטמין D ובתכשירים על בסיס זפת. להורדת הקשקשים נעשה שימוש בתכשירים המכילים חומצה סליצילית, חומצה אורית וחומצה לקטית. שימון תמידי של העור יכול לעזור למנוע את הופעת הקשקש.

פוטותרפיה: טיפול המבוסס על אור אולטרה-סגול. טיפול זה שמור בדרך כלל למקרים הקשים יותר של מחלת הפסוריאזיס, ונחשב לטיפול בטוח מאוד, ואף ניתן להשתמש בו בזמן הריון.

לצורך טיפול זה יש לפנות ליחידות פוטותרפיה ייעודיות, כשקורס טיפולי נמשך בדרך כלל כחודשיים-שלושה, שבמהלכו מטופלים פעמיים-שלוש פעמים בשבוע. שיזוף בים המלח יכול לעזור גם הוא, אם כי יש להקפיד על שהייה נכונה ומוגבלת בשמש על מנת להימנע מסיבוכים.

טיפול פומי בכדורים.

הסיבות לפסוריאזיס והאבחון

פסוריאזיס (או "ספחת" בעברית) היא מחלה דלקתית של העור, היא פוגעת בכ- 1.5-3% 1 מאוכלוסיית העולם. נתוני השכיחות בישראל אינם ברורים אולם נתונים מצביעים על כך כי בשירותי בריאות כללית בלבד היו בסוף 2015 מעל ל-100 אלף חולים.

התפרצות הפסוריאזיס נובעת מנטייה גנטית להתפתחות המחלה, ובחלק גדול מהמקרים, ישנם בני משפחה נוספים הסובלים מהמחלה (30-70% מהחולים). מאחר ומדובר במחלה בעלת רקע גנטי היא אינה מדבקת.

גורמים העלולים לגרום להתלקחות פסוריאזיס כוללים:

זיהומים

תרופות מסוימות (כגון ליתיום, חסמי בטה, תרופות מסוימות לטיפול במלריה)

כוויות או חבלות

לחץ נפשי משמעותי

שתיייה מופרזת של אלכוהול

ברוב המקרים המחלה מאובחנת על ידי רופאי עור, על סמך המראה האופייני של הפריחה. במידה שיש מעורבות מפרקים, החולה עובר/ת גם בדיקה ראומטולוגית.

קרוהן - אבחון ושכיחות המחלה

התסמינים הראשונים האופייניים לקרוהן הם יציאות תכופות, כאבי בטן, ירידה במשקל, דימומים גם בצואה, פגיעה בצמיחה ועיכוב בהתבגרות המינית. בהמשך יופיעו חסרים תזונתיים (משום שעיקר הספיגה של ויטמינים ומינרלים חיוניים נעשית במעי הדק), בעיקר B12, אנמיה, חולשה ובמצבים מתקדמים חוסר יציבות וסחרחורות.

קרוהן מופיעה לרוב בצעירים, בעשור השני עד הרביעי. בשנים האחרונות ישראל מבססת את מעמדה, לצד מדינות סקנדינביה וקנדה, כאחת המדינות המובילות בעולם בשכיחות מחלות מעי דלקתיות.

שכיחותה של קרוהן שתוארה לראשונה ביהודים אשכנזים, גבוהה בארצות מערביות מפותחות על פני מתפתחות, בצפון אירופה, במדינות סקנדינביה, יותר מאשר בדרום. שכיחותה גבוהה בתוך משפחות (במשפחה שבה אחד מבני המשפחה חולה קרוהן הסיכון לחולה נוסף הוא 30%).

בישראל ההשפעות הסביבתיות הביאו לכך שהמחלה פורצת כיום גם באוכלוסיות נוספות כגון רוסים ואתיופים, מאז עלייתם ארצה, ובקרב ערבים. אוכלוסיות שבדרך כלל לא סבלו מהמחלה. 

קרוהן נגרמת, בין היתר, בשל שינוי בסביבה המיקרוביאלית (חיידקית) במערכת העיכול (מהפה עד פי הטבעת, בשונה מקוליטיס כיבית שמופיעה במעי הגס) והפרת האיזון בין החיידקים הטובים והרעים. כתוצאה, מערכת העיכול הופכת לחשופה יותר ולמוגנת פחות מפני כל חומרי המזון והפסולת שעוברים דרכה ומגיבה בדלקת כרונית קשה לטיפול.

האבחון נעשה בהסתמך על תסמינים, היסטוריה משפחתית, בדיקות דם לאבחון גורמי דלקת, ובדיקות הדמיה (קולנוסקופיה, קפסולת הדמיה וגסטרוסקופיה). בילדים נעשה האבחון בבדיקות רנטגן להדמיית המעי הדק. 

למחלה אופי התקפי-הפוגתי (relapse-remission). המטרה בטיפול במחלה היא לשלוט בדלקת, המהווה לאורך זמן "קרקע" להתפתחות גידולים סרטניים, באמצעות טיפולים שיביאו להפוגה קלינית ביוכימית ואנדוסקופית, כך שרירית מערכת העיכול תיראה טוב, ולשמור על הפוגה.

הטיפולים המקובלים

הטיפולים המקובלים כיום למחלת קרוהן הם נוגדי דלקת – סטרואידים (פרדניסון, בודסון) ותרופות אנטי דלקתיות נוספות אותן מקובל לתת בקווי טיפול ראשונים - (אימונומודולטורים כגון מתותרקסט, אימורן ופורינטול).

התרופות הביולוגיות אמנם יצרו שינוי של ממש, בשל השפעתן על המולקולות הפעילות בתהליך הדלקתי ויעילותן בהשריית הפוגה ושימור ההפוגה בדלקת, אך כ-20%-40% מהמטופלים אינם מגיבים לטיפולים הביולוגיים הקיימים. אחוז ניכר מהמטופלים מפסיקים להגיב לטיפולים, גם לאחר העלאת מינונים, או שאינם מסוגלים לסבול את תופעות הלוואי של הטיפולים.

מקובל להשתמש בנוגדי TNF כגון רמיקייד ויומירה כטיפול ביולוגי בקו ראשון. אוכלוסיית המטופלים אשר אינם מגיבים או איבדו תגובה לנוגדי TNF מטופלים חלקית על ידי שילוב תרופות שונות, כגון אנטיביו, או מופנים לניתוח.

יחד עם זאת, חשוב לציין, שמחלות מעי דלקתיות ניתנות לניהול באמצעות טיפול תרופתי, אורח חיים ותזונה נכונים וליווי רפואי צמוד.

הטיפולים הביולוגיים החדשים

לחולי קרוהן שנכשלו בטיפול בנוגדי TNF ואנטיביו ניתן להציע טיפול בסטלרה (Ustekinumab). מדובר בנוגדן המעכב את התהליך הדלקתי בגוף. יעילות הטיפול בטיפול זה נתגלה בתוצאות מחקר מעקב בן 52 שבועות (פאזה III) בחולי קרוהן שטופלו בסטלרה, ופורסמו בכתב העת – NEJM ב-2016.

המחקר כלל חולים חדשים ומנוסים אשר כשלו בתרופות ביולוגיות בקווי טיפול קודמים והראו לאחר 52 שבועות שיפור סטטיסטי מובהק במדדי תגובה, הפוגה ואיכות חיים בהשוואה לקבוצת החולים הזרוע הפלסבו.

מחקר זה המשיך לעקוב אחר החולים למשך שנתיים (92 שב') והראה שמעל 70% מהחולים משמר את תגובת ההפוגה. תכונות אלה מצביעות על כך שלסטלרה (Ustekinumab) יעילות קלינית גבוהה בחולים שמיצו קווי טיפול קודמים קונוונציונליים או נוגדי TNF.

קרוהן. ישראל מובילה בשכיחות בתחלואת מעי דלקתי(ציום: shutterstock)

"טיפול חדשני ונותן תקווה"

ד"ר מתי וטרמן, מנהל המרפאה המשולבת למחלות מעי דלקתיות ברמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מתייחס לטיפול בסטלרה ואומר כי מדובר בתקווה החדשה לחולי קרוהן שנכשלו בטיפולים שהיו קיימים עד כה (תרופות אימונומודולטוריות, תרופות ביולוגיות ממשפחת נוגדי ה-TNF וגם לאנטיביו).

הוא מוסיף ואומר כי ייחודה של התרופה שהיא מתערבת במנגנוני הדלקת, שנמצאו מרכזיים וחשובים במחלת הקרוהן ושעד כה לא הייתה תרופה שפעלה או שהייתה אפקטיבית במנגנון הזה. בכך התרופה מהווה פריצת דרך וטיפול חדשני במחלה.

"הפעילות הספציפית של התרופה טומנת בחובה יתרון נוסף בכך שדיכוי מערכת החיסון שמושג, לא גרם עד כה לתופעות לוואי משמעותיות, כגון נטייה לזיהומים קשים. עם זאת, הניסיון הטיפולי בסטלרה מוגבל לכמה שנים. אנחנו זקוקים למחקרים נוספים שיבדקו את יעילותה ובטיחותה בטווח הארוך".

 הכותבת הייתה אורחת חברת יאנסן בכנס בהולנד