השתלת איברים: מה מעניק סל הבריאות?
השתלת איבר יכולה להיות רלוונטית בכל גיל. מהם תנאי הסף לקבלת זכאות להשתלה בחו"ל ומהם ההבדלים בין הכיסוי שהמדינה נותנת לבין ביטוחי הבריאות הפרטיים?
בשיתוף הראל ביטוח ופיננסים
השתלת איבר היא אחד מההליכים הרפואיים המורכבים ביותר בעולם הרפואה. הגורמים שמובילים לצורך בהשתלה הם מגוונים ומגיעים מכל גווני האוכלוסיה - הכל מחולי כליות העומדים בתור עם עוד אלפי מועמדים להשתלה, ועד הרעלת אלכוהול שמסתבכת ומובילה להשתלת כבד דחופה.
מהן הזכויות הניתנות במסגרת ביטוחי הבריאות בתחום ההשתלות?
סל הבריאות הממלכתי כולל גם השתלות בישראל. חשוב להכיר את "חוק סחר באיברים" הקיים בישראל, והקובע כי כל גוף ממשלתי, חברות הביטוח וקופות החולים, לא יכול להשתתף בהשתלת איבר לא חוקית. המשמעות היא שמטופל שאמור לעבור השתלת איבר בישראל, חייב לעמוד בתנאי הסף, להיכנס לרשימת הממתינים לאיברים, ולחכות לתורו.
במקרים מסוימים, ניתן לבצע השתלה בחו"ל. על מנת לקבל 'שירותי בריאות במדינות חוץ' מסל הבריאות הממשלתי, כלומר השתלה בחו"ל, צריך לעמוד בשני תנאים מצטברים: הראשון הוא שלא ניתן לבצע את ההליך בארץ ואין טיפול חלופי, והשני הוא שיש סכנת חיים.
כאשר מדובר בהשתלה, תמיד ישנה סכנת חיים, כך שהתנאי השני תמיד קיים. לעומת זאת, חלק מהחולים לא עומדים בתנאי הראשון של סל הבריאות. "חולה כליות, למשל, המועמד להשתלה ומתחיל דיאליזה, מוגדר בתור מי שמקבל 'טיפול חלופי' ולא עומד בתנאים המצטברים, עד שהטיפול החלופי מפסיק להיות יעיל או שיש קריסת מערכות נוספת", מסבירה קרי זמיר, מנהלת מחלקת השתלות וניתוחי חו"ל בהראל. "רק אז הסל הממשלתי יממן את ההשתלה".
"כאשר חושבים על מטופל דיאליזה, אשר נמצא מספר שעות בכל יום בבית החולים ומנהל חיים בלתי נסבלים, קשה לחשוב עליו בתור מקבל 'טיפול חלופי' שמאשפר לו חיים נורמליים, כמו לאחר שיבצע השתלת כלייה", אומרת זמיר. לדבריה, 75% מהממתינים להשתלות בישראל הם מועמדים להשתלת כליה, כך שמדובר בתופעה רחבה ונפוצה בתחום.
בנוסף לכך, לדבריה, הגדרת התנאי 'לא ניתן לביצוע בישראל', מקשה על קופות החולים לאשר השתלות בחו"ל, משום שמספיקה השתלה אחת של כבד בשנה בישראל, על מנת שהיא תוגדר בתור הליך שמבוצע בישראל, ולכן אין צורך בביצוע שלו בחו"ל.
רשימת הממתינים להשתלה בישראל
על פי נתוני משרד הבריאות המעודכנים, נכון להיום ישנם כ-1,100 ממתינים להשתלת איברים בישראל, אך לדברי זמיר, הנתון אינו משקף את המציאות בשטח. "כל מי שאובחן בתור חולה כליות, אך יש לו עדיין זמן לאי ספיקה כליות קיצונית ועד לדיאליזה – לא נמצא ברשימות. מצד שני, אותו מטופל, המאוזן לעת עתה בתרופות, נמצא בדרך הוודאית לצורך בהשתלה, כאשר מדובר רק בעניין של זמן.
בנוסף, "אפשר גם להיות רשום ברשימה, אבל כל עוד אין לכם את התנאים המצטברים, לא תקבלו זכאות לכיסוי השתלה בחו"ל".
מה ההבדלים העיקריים בין סל הבריאות לביטוחים הפרטיים?
שני ההבדלים המהותיים בין סל הבריאות הממשלתי לביטוחים הפרטיים, הם התנאים המצטברים והמצב הרפואי של החולה: "חברות הביטוח הפרטיות לא מתנות את ביצוע ההשתלה במצב הרפואי הנוכחי של המבוטח, ולא מתייחסות לתנאים של הסל הממשלתי - התנאי היחיד שהן דורשות הוא המלצה להשתלה מרופא", מסבירה מירי זילכה-גפן, ראש אגף תביעות בריאות בהראל.
קיים גם שוני בגובה כיסוי ההוצאות. סל הבריאות הממשלתי כולל תקרה של 250 אלף דולר, ועם שב"ן (ביטוחים משלימים של קופות החולים) ניתן להגדיל אותו בעד 275 אלף דולר נוספים. לעומת זאת, בביטוח פרטי, אם מבצעים את ההשתלה בבית חולים שנמצא בהסכם עם החברה, אין תקרה לכיסוי.
"הבדל חשוב נוסף הוא עניין הזמינות לביצוע מהיר ככל הניתן של ההשתלה", אומרת זמיר. "בהשתלות דחופות יש חשיבות לנושא הזמינות, התלוי בעיקר בהסכמים של החברות עם בתי חולים ורשתות של מרכזים רפואיים בחו"ל. על פי חוק, לא ניתן לקדם מישהו בתור להשתלה", מוסיפה זמיר. "אך כאשר נרשמים למספר תכניות בחו"ל במקביל, זה מעלה את הסיכויים להיכנס להשתלה מהר יותר. וכאשר ההשתלה היא דחופה, מדובר בהיבט קריטי".
רכיב נוסף הקיים באופן חלקי בסל הבריאות בכל הנוגע להשתלת איברים, הוא המעטפת שמעבר לביצוע ההליך עצמו - הליווי הרפואי, ההטסה הרפואית ההוצאות הנלוות, וסיוע כספי בתקופת ההחלמה, לאחר ההשתלה.
בשיתוף הראל ביטוח ופיננסים
לפנייה לכתב/ת 
