חליתם במחלה קשה? כך תתמודדו מול חברות הביטוח

ביטוח מסוג מחלות קשות נועד על מנת לפצות את המבוטח בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה, המצוינת בפוליסת הביטוח.

קיראו עוד:

באמת צריך גם ביטוח בריאות וגם משלים? מדריך

הידעתם? מחלות שהביטוח הרפואי שלכם לא יכסה

אילו מחלות קשות מכוסות במסגרת הביטוח?

לפי חוזר המפקחת על הביטוח העדכני מחודש ספטמבר 2015 (אשר נכנס לתוקף החל מיום 1.2.16), תוכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות" תכסה לפחות את המחלות הקשות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.

פוליסת ביטוח. פיצוי במקרה של מחלות קשות(צילום: shutterstock)

התפתחות הרפואה וההשלכה על הגדרות המחלות בפוליסה

המפקחת על הביטוח הורתה לחברות הביטוח לבחון את ההגדרות של מחלות קשות בפוליסה מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ולעדכן אותן, אם יש צורך בכך בפוליסות החדשות שישווקו, באופן שהגדרת מחלה קשה המצוינת בתוכנית הביטוח, תתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים של המחלה הקשה, שהם שכיחים.

גילוי נאות מצד חברות הביטוח

בהתאם לחוזר המפקחת על הביטוח, חובה על חברות הביטוח להציג את רשימת המחלות הקשות בפוליסת הביטוח ואת מועד העדכון של כל הגדרת מחלה קשה. בנוסף, על חברות הביטוח לתעד את רשימת המאגרים ומקורות המידע עליהם הסתמכו בעת ההגדרה של כל מחלה.

יש מספר סיבות אשר בגללן חברות הביטוח דוחות את תביעותיהם של המבוטחים.

אי עמידה בקריטריונים של הגדרת המחלה – לכל מחלה אשר מוגדרת ברשימה, יש תנאים אשר רק בהתקיימם החולה יוגדר כמי שחלה באותה מחלה בהתאם להוראות הפוליסה. למשל, לגבי מחלת "התקף לב חריף" הגדרת המחלה הינה "נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק".

 כמו כן, האבחנה חייבת להיתמך על ידי שלושה קריטריונים במצטבר:

1. כאבי חזה אופייניים;

2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם;

3. עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים.

כלומר, במידה שהחולה אינו סובל משלושת התסמינים למחלה, הוא לא יהיה זכאי לפיצוי מחברת הביטוח.

אי עמידה "בתקופת האכשרה" – בפוליסות קיימות תקופת אכשרה, במסגרת תקופה זו למבוטח אמנם יש פוליסת מחלות קשות, אך במידה והמחלה תתגלה בתקופה זו, הוא לא יהיה זכאי לפיצוי.

אי גילוי עבר רפואי מצד המבוטח – ישנם מקרים בהם מבוטח מצטרף לפוליסת הביטוח כאשר הוא לא גילה בשאלון הרפואי כי סבל ממחלה מסוימת. במקרה כזה, קיימת סבירות גבוהה שחברת הביטוח תדחה את התביעה.

אמנם פוליסה לביטוח מחלות קשות נראית לכאורה כפוליסה פשוטה, תחומה ומוגדרת. יחד עם זאת, היא כוללת בתוכה קריטריונים רפואיים שאנשי המכירות מצד חברות הביטוח לא ימהרו לספר לכם בעת רכישת הפוליסה.

כמובן שאין להירתע גם בעת דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח ויש לבדוק עם אנשי מקצוע מטעמכם, האם דחיית התביעה אכן הייתה מוצדקת.

עו"ד גלעד רמתי עוסק בתביעות ביטוח