לשחות עם קרישים
מצד אחד, הם מדללים את הדם בחולים עם פרפור עליות, ומקטינים את הסיכון לקריש שיגיע למוח ויגרום לשבץ. מצד שני, עד היום לא היה מענה לסתירת אותם מדללים במקרים שבהם נדרשה פעולת חירום כגון צנתור. הפיתרון: תרופה, ותרופת נגד, מהדור החדש, שעל פי המחקרים מצמצמת באופן דרמטי את הסיכונים
בשיתוף מרכז הלב של שיבא
באמצע היום, החל מיכאל לדבר באופן מבולבל. הוא לא הצליח למקם את עצמו, ונראה מנותק לחלוטין מהמציאות. לכל מי שעמד סביבו היה ברור שמדובר בשבץ מוחי, ובתוך זמן קצר הוא כבר היה בבית חולים. איכשהו, ה"פקק" השתחרר והוא שוחרר לביתו רק כדי לסבול שוב, כעבור חודשיים, מאירוע מוחי קשה יותר.
בזכות טיפול רפואי מאומץ, נותר מיכאל בחיים, והרופא שצינתר את מוחו כבר ידע בדיוק איך ולמה זה קרה: שלוש שנים קודם, הגיע מיכאל לבית החולים עם דופק בלתי סדיר. הוא סבל מפרפור פרוזדורים, הפרעת קצב חמורה בלב, ויצא משם עם קוצב לב חדש ותרופות. רק שאת התרופות הוא לא הקפיד לקחת, וקריש הדם שנוצר בליבו נדד והגיע למוחו, וכך נוצר השבץ.
"אם הוא היה מטפל בעצמו כפי שצריך, יכול להיות שהיום אבא היה שומר על איכות החיים שלו, ולא סובל מהפרעות בדיבור ומקשיים משמעותיים בתפקוד", סיפר בנו, ברוך. "השבץ שלו, על פי הרופאים, הוא תוצאה של הזנחה וגם טיפול לא נכון במדללים, בעיקר באשמתו".
חשמל זורם
כ-15 אחוזים מאוכלוסיית העולם, כלומר יותר ממיליון איש רק בישראל, עלולים לחוות "פרפור פרוזדורים". על אף השם הציורי, מדובר בתופעה לא כל כך ציורית, מאוד לא נעימה וגם מסוכנת, שמשמעותה קצב לב מהיר ובלתי סדיר וסיכון מוגבר ביותר לשבץ מוחי.
איך זה קורה? על ארבעה חללים דיברה תורת הלב: עלייה ימנית, עלייה שמאלית, חדר שמאלי וחדר ימני. לתוך הצד השמאלי של הלב נכנסים ורידי הריאה שמעבירים דם מחומצן מהריאות. הדם נכנס לעלייה השמאלית, משם יורד אל חדר שמאל של הלב ואז יוצא ומתפזר אל כל איברי הגוף דרך אבי העורקים.
בחיבור בין ורידי הריאה לעלייה השמאלית של הלב יש נטייה לאותם 15 אחוזים לפתח מוקדים שמפריעים להעברת הקצב החשמלי ללב. במקום ה"קוצב הטבעי" שיש לכל אחד מאיתנו, שגורם ללב להתכווץ, מתפתחים מוקדים ששולחים זרמים חשמליים אקראיים ובלתי סדירים.
אחד מארבעה אנשים מעל גיל 40 יסבול מפרפור פרוזדורים. מדובר בהפרעה שכיחה יחסית, אך כזו שעלולה לגרום לסיבוכים מסוכנים. שכיחות המחלה עולה עם הגיל ולרוב יכולה להופיע לצד גורמי סיכון נוספים ביניהם יתר לחץ דם, מחלת לב (למשל היסטוריה של אוטם שריר הלב), השמנת יתר, סוכרת ועוד.
המשמעות: העלייה השמאלית לא מתכווצת כמו שצריך ומעבירה את הדם רק באופן חלקי אל החדר השמאלי. בחולים עם מחלות לב משמעותיות, הדבר גורר ירידה בתפוקת הלב ולעיתים סימני אי ספיקת לב.
במצב שכזה, שבו העלייה השמאלית אינה מתכווצת ומזריקה באופן פעיל את הדם אל החדר השמאלי, הדם "עומד" במקום ונקרש. הקרישים הנוצרים בעלייה השמאלית עלולים להינתק, לנדוד לכלי דם שונים בגוף ולחסום אותם. לפיכך, חולי פרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון של פי 5 עד פי 7 לפתח שבץ מוחי בהשוואה לאוכלוסייה בריאה, בשל האפשרות שקריש דם ינדוד ויחסום כלי דם של המוח. למעשה כ־15% ממקרי השבץ המוחי מדי שנה משויכים לפרפור פרוזדורים.
ישן מול חדש
הטיפול העיקרי למניעת קרישי דם הוא במתן טיפולים נוגדי קרישה, כשהוותיק והנודע שביניהם הוא הקומדין (Warfarin). עם זאת, לקומדין יש גם מגוון של התנגשויות מול תרופות אחרות ואף מול מזונות שונים.
נוגדי הקרישה אמנם יכולים להפחית את הסיכון לשבץ מוחי, אך מצד שני, כל פציעה או חתך פשוט של החולה עלולים לגרום לו לדמם משמעותי ולעיתים מסכן חיים, עקב פעולת התרופה. בנוסף, הטיפול בקומדין מחייב ניטור קפדני על ידי בדיקות דם תכופות כדי לוודא שאין דילול יתר או דילול שאינו מספיק.
בשנים האחרונות פותחה קבוצת נוגדי קרישה מתקדמים כמו: פרדקסה (Pradaxa, עם החומר הפעיל Dabigatran), אליקויס (Elliquis, עם החומר הפעיל Apixaban) וקסרלטו (Xarelto, עם החומר הפעיל Rivaroxaban), אשר מוכיחים הפחתה משמעותית בסיכון לדמם. כשיש פרפור פרוזדורים, בשל החשש הגדול של הצוותים הרפואיים מאותם קרישי הדם, נוהגים הרופאים לתת למטופלים מדללי דם עוד לפני הטיפול בהפרעת הקצב עצמה.
איך זה עובד? גם נוגדי קרישה וגם נוגדי טסיות (כגון אספירין) הם מדללים. הדם שלנו מורכב מכדוריות דם אדומות, כדוריות לבנות וטסיות (טרומבוציטים). כשהטסיות מתחברות אחת לשנייה הן מושכות אליהן מעין חוטי פיברין ונוצרת רשת מסוימת שעליה יושבות הטסיות. נוגדי הקרישה מעכבים את יצירת חוטי הפיברין ונוגדי הטסיות מעכבים את החיבור של הטסיות אחת לשנייה.
הקריש הנוצר בפרפור פרוזדורים מתווך בעיקר על ידי אותם חוטי הפיברין, או פקטורי קרישה, ולכן למניעתו אנו זקוקים לטיפול במדלל דם ולא נוגד טסיות כמו אספירין שאינו יעיל במצבים אלו.
במצב רפואי אחר, כשעורק כלילי נחסם מקריש ונגרם התקף לב, מחדירים לגוף צנתר עם בלון, והרופא המצנתר מרחיב את כלי הדם על ידי השתלת תומכן (סטנט) ממתכת רכה כדי לתת תמיכה לעורק, וכך משוחזרת הזרימה בעורק. בזמן הזה כל מערכת הקרישה מתעוררת והגוף מזהה את המקום כ"פציעה" או גוף זר. המערכת הפנימית של הגוף קוראת לטסיות להתרכז ולפעול באיזור של התומכן.
על מנת למנוע את התופעה הזו שמעמידה את החולה בסכנה להיווצרות קריש טסיות על התומכן, הרופאים נוהגים לתת נוגדי טסיות כמו אספירין ופלביקס, שלא כמו במקרה של פרפור פרוזדורים, שבו הטיפול הוא באמצעות נוגדי קרישה.
כיצד ניתן לטפל בהפרעת הקצב מסוג פרפור פרוזדורים? מעבר לתרופות נגד הפרעות קצב שיעילותן מוגבלת, ניתן לבצע אבלציה - צנתור צריבה של רקמת שריר הלב. הליך שבמסגרתו מכניסים צנתרים אל הלב, במטרה לנטרל פעילות חשמלית לא תקינה שגורמת לקצב לב לא סדיר.
הרופאים יוצרים מוקדי צלקת, כך שגם אם מתפתחות בהמשך חייו של המטופל עוד הפרעות קצב, יש עיכוב של מעברים של אותות חשמליים. ברחבי העולם מבוצעים מעל ל־200 אלף אבלציות בשנה. במהלך האבלציה קיים סיכון מסוים לדימום, כך שנהוג להפסיק את הטיפול במדללי דם לפני הפעולה. הליך שאמור למנוע דימומים אך חושף את החולה בזמן זה להיווצרות קרישי דם, כאמור.
מדממים פחות
החומר הפעיל Dabigatran היה חלק ממחקר בשם RE-CIRCUIT, שבדק את בטיחות השימוש בו אצל חולים עם פרפור פרוזדורים המועמדים לאבלציה, בהשוואה לחולים אשר נטלו קומדין (Warfarin) - נוגד הקרישה מהסוג הישן. במחקר השתתפו 678 חולים עם פרפור פרוזדורים מ-104 מרכזים רפואיים ברחבי העולם. החוקרים חילקו את החולים באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה בפרדקסה במינון של 150 מ"ג פעמיים ביום, וקבוצה שטופלה בקומדין. שתי הקבוצות קיבלו את הטיפול במשך תקופה של 4-8 שבועות, ולאחר מכן עברו כל הנחקרים אבלציה, ומיד לאחריה הם נותרו תחת מעקב במשך שמונה שבועות.
מטרת המחקר העיקרית: לבחון את בטיחות הטיפול ב-Dabigatran, בלי שמפסיקים להשתמש בו לפני הפעולה, ולזהות את שכיחות אירועי הדמם של אותם חולים במהלך האבלציה ובחודשים שלאחר הפרוצדורה הטיפולית.
המחקר פורסם לאחרונה בכתב העת המדעי הנחשב, ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסין (NEJM), ומסקנתו: הטיפול הציג בטיחות גבוהה יותר בכ־78% בהשוואה לחולים שנטלו את נוגד הקרישה הוותיק, Warfarin.
אחרי האבלציה מצבם של החולים משתפר. הם מרגישים פחות חלשים ופחות עייפים. למרות הצריבה, במרבית החולים יש צורך להמשיך את הטיפול בנוגדי הקרישה למשך תקופה מסוימת, ורק בהתייעצות עם הרופא המטפל ניתן להפסיקו לאחר שמוודאים כי הפרפור נעלם לחלוטין. הרופאים אינם ממהרים להפסיק את הטיפול התרופתי משום שבשלושים אחוז מהמקרים שבהם בוצעו אבלציות - פרפור הפרוזדורים חזר.
"עד עכשיו היה נהוג לחשוב שצריך להפסיק או להשהות את הטיפול בנוגדי קרישה לפני האבלציה במטופלים עם פרפור פרוזדורים", מסבירה ד"ר עידית דוברצקי, מנהלת היחידה לטיפול נמרץ לב מרכז הרפואי בני ציון. "אך הוכח שניתן להמשיך בטיפול יחד עם הפחתה בסיבוכים שלאחר הפרוצדורה".
מחקר נוסף ומשמעותי בתחום הקרדיולוגיה שפורסם לאחרונה, מצא שניתן להשתמש בשילוב של נוגד קרישה ונוגד טסיות יחד, בצורה בטוחה יותר.
שילוב בטוח
נוגדי הטסיות מורכבים משני סוגים של כדורים שניתנים יחדיו: פלביקס (Clopidogrel) ואספרין. בחולים עם מחלה חסימתית של העורקים הכליליים, שעוברים צנתור והשתלת תומכן וסובלים במקביל גם מפרפור פרוזדורים, יש צורך לקבל גם נוגדי קרישה וגם נוגדי טסיות. כך, בפועל, יקבל החולה שלושה כדורים, כאשר כל כדור עובד על מגנון אחר של הקרישה.
במשך שנים עמדו הרופאים בפני דילמה לא פשוטה: הצורך לטפל בקרישים מול הסיכון להיעדר קרישה. במחקר (שכלל 2,478 משתתפים), שפורסם לאחרונה גם הוא בניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסין (NEJM), הוחלט לנסות להפחית לאותה קבוצה של חולים את הטיפול לשני סוגים של כדורים - Clopidogrel ו־Dabigatran, ולוותר על הטיפול באספירין. החוקרים ביקשו לבדוק את בטיחות הטיפול, ולבחון האם שימוש בנוגד הקרישה החדש תוך שימוש בנוגד טסיות בודד, מפחית את הסיכון לכך שהדם לא ייקרש. בדומה למחקר הקודם, גם כאן התגלה ששילוב התרופות הזה בטוח יותר.
לעצור את המעצור
בארצות הברית, חלק גדול מן החולים עדיין מטופלים בנוגד קרישה מהדור הישן. מנהל המזון והתרופות האמריקני, שראה על פי המחקרים שבוצעו בשנים האחרונות כי לנוגדי הקרישה החדשים יש יתרונות רבים על פני הישן בהורדה של עשרות אחוזים באירועים של דימומים מוחיים, ביקש להבין מדוע הרופאים ממשיכים לטפל ב־Warfarin.
הרופאים טענו כי במקרה של טיפול ב-Warfarin, אם הם נדרשים להפסיק את האפקטיביות של נוגד הקרישה - כמו במקרה חירום - ולתת אנטידוט (חומר שסותר את הפעולה של התרופה), הם יכולים להזריק למטופל ויטמין K בעירוי או טיפול בפקטורי קרישה, ובכך להפסיק כמעט מיידית את פעולת התרופה. עוד טענו הרופאים האמריקנים בפני מנהל המזון והתרופות, שאם יימצא חומר שסותר את הפעולה של נוגדי הקרישה החדשים על מנת שאלה יוכלו לשמש אותם בשעת חירום – הם יעתרו ויטפלו בחולים בתרופות מהדור החדש.
בשנים האחרונות פותח אנטידוט (Idarucizumab), גורם המעכב את ה־Dabigatran ומפסיק את ההשפעה של התרופה. היתרון של האנטידוט, תחת השם המסחרי פרקסביינד, הוא הכניסה לפעולה בפרק זמן של כחמש דקות מרגע שהחולה מקבל את הטיפול, כך שתפקודי הקרישה הופכים לרגילים.
במחקר חדש שנערך לאחרונה נאספו 504 מטופלי פרדקסה שזקוקים לניתוח חירום בגלל סיבות שונות - תאונת אופניים, נפילה ברחוב או במרחב הביתי, או כאלה שזקוקים לניתוח חירום בגלל בעיה רפואית. במקרים אלה רוצה הרופא להפסיק את תפקודה של התרופה נוגדת הקרישה על מנת שיוכל לטפל באותם חולים מבלי להסתכן.
"בעקבות תוצאות המחקר, כבר ב־90 החולים הראשונים, נתן ה־FDA אישור לבתי החולים להתחיל להשתמש ב-Idarucizumab באופן מיידי", אומרת ד"ר דוברצקי. "החולה מקבל Dabigatran במינון המקובל, אבל ישנם מצבים מסוימים שבהם אנו חייבים להפסיק את הטיפול. למשל במקרה של אדם שעבר תאונת דרכים וזקוק לניתוח דחוף. אם אותו נפגע מקבל נוגד קרישה מהסוג החדש, אני לא יכולה להכניס אותו לחדר ניתוח. עד היום לא הייתה תרופה שהייתה לה אנטידוט, כאשר היום, לאור פריצת הדרך, ניתן לבצע בבטחה הליכי חירום כנדרש".
במחקר, בקרב הקבוצה הראשונה שקיבלה את הפרקסביינד, נצפתה ירידה מיידית ומשמעותית של נוגד הקרישה בדם, ותפקודי הקרישה שלהם הפכו להיות נורמליים בטווח של חמש דקות מרגע קבלת הטיפול דרך עירוי לווריד, ללא תופעת לוואי של קרישיות יתר או סיבוך. בקבוצה השנייה התוצאות היו אפילו טובות יותר, משום שבמחצית מהחולים התרופה נוגדת הקרישה נסתרה לחלוטין תוך כשעה וחצי.
החוקרים המשיכו ועקבו אחר החולים ב-90 הימים לאחר מתן האנטידוט, ומסכמים כי במקרי חירום כמו תאונות דרכים או נפילות של קשישים, הטיפול הזה הופך את ההשפעה של מדלל הדם בצורה מהירה, יציבה ובטוחה. "היום, בכל חדר מיון בבתי חולים יש שתי אמפולות למצב חירום שאפשר לתת באופן מיידי", אומרת ד"ר דוברצקי. "חולה שנפל או נחבל ודימם, ניתן לנתח אותו לאחר שנתנו לו אנטידוט".
על פי הדיווחים, בגרמניה הצליחו להציל עד כה 19 בני אדם שלקו בשבץ מוחי, לאחר שהגיעו לבית חולים וקיבלו את האנטידוט. גם בישראל, מספרת ד"ר דוברצקי, היא נעזרה בו כדי להציל את חייו של מטופל. "החולה הגיע עם אי ספיקת לב קשה והפרעת קצב שפגעה בו בכל המערכות כולל הכבד והכליות, ורצינו להכניס אותו לצנתור מיידי על מנת לעשות לו צריבה", היא מסבירה. "אבל הדם של אותו מטופל היה מדולל, אז השתמשתי באנטידוט, שפעל תוך חמש דקות".
ד"ר דוברצקי: "היום, בכל חדר מיון בבתי חולים יש שתי אמפולות למצב חירום שאפשר לתת באופן מיידי. חולה שנפל או נחבל ודימם, ניתן לנתח אותו לאחר שנתנו לו אנטידוט".
המהפכה בעשור האחרון בתחום הטיפול בפרפור פרוזדורים / ד"ר רועי בינרט
פרפור פרוזדורים הינו הפרעת הקצב השכיחה ביותר. בהפרעה זו עליות הלב מתכווצות בקצב מהיר ולא סדיר, שמתבטא בדפיקות לב, כאבים בחזה, אי סבילות למאמצים, קוצר נשימה וחולשה בכ-60% מהאנשים. השאר אינם חשים בפרפור. פרפור עליות כרוך בעלייה ניכרת בתחלואה ובתמותה, בראש ובראשונה בעלייה ממוצעת של פי 5 בסיכון לאירוע מוחי.
מעבר להפחתת התסמינים, המטרה המרכזית בטיפול בפרפור פרוזדורים היא מניעת שבץ מוחי. ראשית, בהתאם לסיכון האישי של המטופל ללקות בשבץ מוחי יש לקבוע את הצורך בטיפול במדללי דם. קומדין הייתה במשך שנים תרופת הבחירה, אולם הטיפול בה היה מאתגר בשל השפעות הגומלין עם תרופות אחרות ומרכיבים תזונתיים, הקושי באיזון מטופלים והצורך בניטור תכוף באמצעות בדיקות דם.
בשנים האחרונות נכנסו לשוק מדללי דם חדשים מקבוצת ה-NOACs (Non-vitamin K anticoagulants), בהם אליקויס (Elliquis), פרדקסה (Pradaxa) וקסרלטו (Xarelto), שהביאו למהפכה של ממש בטיפול בפרפור פרוזדורים. תרופות אלו לא דורשות ניטור ואף הראו ירידה ניכרת בדימומים בהשוואה לקומדין, בדגש על דימומים מוחיים. חלק מהתרופות גם הראו יתרון במניעת שבץ מוחי.
בעקבות כך שונו הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, וכיום מהווים מדללי הדם מהקבוצה החדשה את טיפול הבחירה. במטופלים עם מסתמים תותבים מכאניים או עם מחלת לב ראומטית ומעורבות מסתמית משמעותית, יש לטפל בקומדין.
ישנם מטופלים שאינם יכולים ליטול תרופות נוגדות קרישה בשל בעיות דמם בעברם. עבורם קיימת חלופה המבוססת על השתלת "פקק" באוזנית העלייה השמאלית. כך הסיכון לשבץ מוחי הנובע מפרפור פרוזדורים מופחת במידה ניכרת.
מעבר למניעת שבץ מוחי, הטיפול בפרפור פרוזדורים מתמקד בהפחתת התסמינים ובשיפור איכות חייהם של המטופלים. הדבר נעשה באמצעות תרופות מאטות קצב או תרופות שומרות מקצב. במטופלים שאינם מעוניינים בטיפול תרופתי כרוני או באלו בהם הטיפול התרופתי נכשל, ניתן לבצע צריבה (אבלציה) של מוקדי הפרעת הקצב. מדובר בצנתור (הליך זעיר פולשני), שבשנים האחרונות עבר התפתחויות מרחיקות לכת. הטכנולוגיות הנפוצות משתמשות בגלי רדיו או הקפאה בעזרת בלון לצורך הצריבה, ובעקבות מחקר עדכני נחשבות לבעלות יעילות ובטיחות דומה. מעבר לכך, לאחרונה פורסמו עבודות שהדגימו עדיפות לצריבה על פני טיפול תרופתי במטופלים עם תפקוד לב ירוד. עדיפות זו באה לידי ביטוי בירידה באשפוזים ובתמותה.
במכון הלב בשיבא אנו דוגלים בטיפול כוללני עם דגש מיוחד על הטיפול בגורמי הסיכון, התאמת נוגדי קרישה והתאמת טיפול תרופתי או פולשני, בנוסף, אנו מקיימים מעקב צמוד אחר המטופלים תוך שימוש באמצעי ניטור מתקדמים.
לסיכום, תחום הטיפול והמניעה בחולים עם פרפור עליות עבר מהפכה של ממש בעשור האחרון, הן ביכולות שלנו למנוע שבץ מוחי באמצעות תרופות נוגדות קרישה בטוחות יותר ויעילות, והן ביכולות שלנו לטפל בהפרעות הקצב באמצעות צריבה עם שיעור הצלחה גבוה של מעל 80%.
ד"ר רועי בינרט, מנהל בפועל של מרכז דוידאי להפרעות קצב, מכון הלב, המרכז הרפואי שיבא
בשיתוף מרכז הלב של שיבא
לפנייה לכתב/ת 
