מתוק בלב
לאור ההיסטוריה הבעייתית, בחברות התרופות התפללו בעיקר שהתרופות לסוכרת יתגלו כבטוחות. אבל התברר שחלקן לא רק מתמודדות היטב עם הסוכרת, אלא גם מפחיתות את הסיכון לתחלואת לב וכלי דם בקרב החולים
בשיתוף מרכז הלב של שיבא
אחד מכל עשרה ישראלים מעל גיל 18 בישראל חולה בסוכרת, ונכון לשנה שעברה עמד מספר החולים במחלה על חצי מיליון. ההערכות מדברות על עוד חצי מיליון נוספים שנמצאים בשלב של טרום מחלה. במילים פשוטות: מגיפה. על פי הנתונים שהוצגו לאחרונה בכנסת על ידי משרד הבריאות, גם נתוני התמותה מהמחלה מדאיגים מאוד, בהשוואה למדינות ה-OECD: הגברים במקום השני אחרי מקסיקו, והנשים במקום השלישי אחרי מקסיקו וטורקיה.
ככלל, סוכרת נחשבת לגורם המוות הרביעי בשכיחותו לאחר מחלת הסרטן, מחלות לב ושבץ מוחי.
בכל שנה עולה המחלה הזאת למדינה 8.5 מיליארד שקל. סכום עתק, שמושקע כיום גם בהסברה ובניסיונות למניעה.
הסוכרת היא מחלה כרונית המאופיינת ברמות סוכר גבוהות בדם ומחולקת בעצם לשני סוגים: סוכרת סוג 1, שבה המחלה נובעת מתגובה אוטואימונית. כלומר, מערכת החיסון תוקפת באופן שאינו ברור עד סופו את תאי הבטא - יצרני האינסולין - והורסת אותם, ובכך לא מופק אינסולין בגוף והחולה נזקק לקבל את אספקת האינסולין ממקור חיצוני בכדי לשרוד.
סוכרת מסוג 2, היא המחלה הנפוצה יותר ומאפיינת במקרים רבים אנשים בעלי עודף משקל והשמנה. התחלואה מתחילה בחריגה קטנה יחסית של רמות הסוכר בדם, לאט ובהדרגה החריגה הזו הולכת וגדלה ומכיוון שאין לה תסמינים, החולה לא מרגיש בקיומה והיא מתגלה במרבית המקרים בבדיקת דם שגרתית.
במצב כזה, הלבלב מרגיש שיש רמות גבוהות של סוכר בדם ולכן הוא מייצר עוד ועוד אינסולין שמופרש לזרם הדם, במטרה למנוע עלייה חריגה בערכי הסוכר, עלייה שעלולה לגרום לפגיעה ולנזקים.
אבל ככל שהזמן חולף, יותר ויותר אינסולין מוזרם למחזור הדם, ותאי הבטא בלבלב מתאמצים על מנת לייצר כמויות מאוד גדולות של אינסולין. כתוצאה מכך התאים האלו מתעייפים עד שהם קורסים ואינם מסוגלים לייצר יותר אינסולין. כאשר תאים אלו נפגעים רמות הסוכר עולות והסוכרת, שהייתה עד כה סמויה, הופכת לגלויה.
מגיפה מודרנית
סוכרת מסוג 2 מתפשטת בעשורים האחרונים במהירות בעולם, בעיקר במדינות המתפתחות. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, בשנות ה־80 אובחנו כמיליון בני אדם ברחבי העולם כלוקים בה, וכיום יש כבר למעלה מ־40 מיליון חולים - תוצאה של תזונה עתירת שומן, ואורח החיים בכלל.
מדוע הסוכרת מהסוג הזה מסוכנת? כאשר סוכר מצטבר בדם במקום להיכנס לתאים עלולים להתרחש ולהופיע מחלות וסיבוכים כמו מחלות עיניים, עיוורון, מחלות כלייה, נזק עצבי וגם מחלות לב וכלי דם על רקע התפתחות של טרשת עורקים.
כשאדם מאובחן בסוכרת מסוג 2, הסיכון שלו למות ממחלה קרדיווסקולרית דומה לסיכון של אדם שלא חלה בסוכרת וכבר עבר התקף לב. הקשר הישיר בין סוכרת למחלות לב נחשף כבר בתחילת העשור. מחקר ענק שפורסם בכתב העת הרפואי היוקרתי דה לנסט (The lancet), סקר יותר מ-100 מחקרים קודמים שבהם השתתפו כ-700 אלף איש מ־25 מדינות, עם מעקב של 10 שנים, וגילה כי הסיכון למחלות לב היה יותר מכפול בקרב חולי סוכרת. במחקר בודדו את הגורמים האחרים שיכלו להשפיע על התוצאות, כגון השמנת יתר, עישון, עודף כולסטרול או לחץ דם.
כאשר אדם מאובחן בסוכרת, הוא מתחיל לקבל טיפול תרופתי. כיום יש ארסנל גדול ורחב של תרופות לסוכרת, שעובדות על מנגנונים שונים. כל תרופה או קבוצת תרופות - מטפלת במחלה בצורה שונה: אינסולין או תרופות הגורמות להפרשת אינסולין (sulfonylurea); מעכבי אלפא־גלוקוסידאז; מעכבי SGLT2; ביגואנידים (מטפורמין); גליטזונים (Avandia או Actos); ואינקרטינים - תרופות הפועלות על מנגנון ההורמון GLP-1 שאף הוא חסר בקרב חולי סוכרת, לצד המחסור באינסולין, וגורם לעלייה בהפרשת אינסולין מתאי הבטא בלבלב. בין התרופות הללו: ויקטוזה (Liraglutide), ביאטה (Exenatide), ליקסומיה (Lixisenatide) וטרוליסיטי (dulaglutide).
איך זה עובד? באופן טבעי, כאשר אנו אוכלים, המעיים מפרישים הורמונים וביניהם ההורמון GLP-1. להורמון הזה יש שני תפקידים מרכזיים: הראשון - לעודד את הלבלב להפריש יותר אינסולין לפי רמות הגלוקוז והשני - לעודד שובע. ההורמון נקשר לקולטנים במוח ונותן תחושה של סיפוק וחוסר רעב.
ויקטוזה, כאחיותיה מאותו סוג, היא בעצם חיקוי של ההורמון GLP-1 שנפלט ממערכת העיכול כשמגיע אליה מזון. אותו הורמון הוא זה שמסמן ללבלב לייצר אינסולין. בחולי סוכרת מסוג 2 יש רמות נמוכות שלו וככל הנראה גם עמידות לפעילותו, ולכן התאים שמייצרים את האינסולין בלבלב עובדים גרוע.
התרופה זהה ב-97 אחוז להורמון המקורי, וההבדל המרכזי בינה לבינו היא שבעוד GLP-1 טבעי מתפרק בגוף בתוך כארבע־חמש דקות, Liraglutide מתפרק אחרי קצת יותר מיממה, ולכן הוא מספק רמות קבועות של סוכר לאורך זמן.
הגורם העיקרי למחלות לב אצל חולי סוכרת הוא התפתחות מוגברת של טרשת עורקים וצמצום קוטר כלי הדם. בעצם, נוצרים משקעים והכולסטרול המצטבר על דפנות העורקים עלול לגרום להיצרות כלי הדם ובסופו של דבר להביא להתקף לב.
כאשר אדם מגיע לבית חולים עם התקף לב ומתברר שהוא גם סוכרתי, בחלק מן המקרים הרופאים יעדיפו לבצע ניתוח מעקפים על פני טיפול צנתורי בתומכנים. הבחירה לבצע טיפול מעקפים כירורגי היא משום שקיימת סבירות גבוהה שלאותו חולה יש טרשת עורקים במקומות נוספים, וזו עלולה לגרום בהמשך לאירועי לב נוספים.
"הקשר בין סוכרת לאירועי לב מובהק מאוד", אומר ד"ר רועי אלדור, מנהל היחידה לסוכרת במכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם בבית חולים איכילוב. "חולי סוכרת מהווים אוכלוסייה בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית וכבר שנים אנחנו מתייחסים אליהם כאילו חוו אירועים לבבים. טרשת העורקים מואצת מאוד אצל חולים עם סוכרת לא מאוזנת, וזה מה שמגדיל את הסיכון לאירועים לבביים".
שומרות על הלב
בשנה שעברה פורסמו בכתב עת בינלאומי התוצאות של המחקר בטיפול בחומר הפעיל Empagliflozin, שנמנה על קבוצת התרופות שגורמות להפרשת סוכר בשתן, והתברר שזה עוזר גם למנוע אירועי לב ומוות. מיד לאחר מכן הצטרף גם החומר הפעיל Liraglutide, שהביא אף הוא להפחתה באירועים קרדיווסקולריים ומוות.
עד לפני מספר שנים, אף תרופה לסוכרת לא בדקה את ההשפעה על האירועים הלבביים, משום שלשם כך נדרשו החברות שמפתחות את התרופות לבצע מחקר גדול ומקיף שדרש משאבים גדולים.
בשנת 2008 הודיע מנהל התרופות והמזון האמריקני (FDA) שמעתה ואילך כל תרופה לסוכרת שיוצאת לשוק, מחויבת לעבור מחקר בטיחות בכדי לוודא שאינה מזיקה ללב ולכלי הדם הגדולים של החולים שנוטלים אותה. ההחלטה התבססה על מאמר שפורסם בכתב עת רפואי מוביל, שהצביע על עלייה במקרי אוטם שריר הלב בקרב מטופלים שלקחו את התרופה "אבנדיה", שמעלה את רגישות התאים לאינסולין. זו הורדה מהמדפים בעקבות הגילוי.
בשנים האחרונות, כל התרופות החדשות שפותחו לטיפול בסוכרת נמצאו בטוחות. כלומר: לא מזיקות ולא מועילות מבחינה לבבית, ובשנת 2013 התחילו לצאת מחקרים חדשים שמצאו שתרופות לחולי סוכרת לא רק בטוחות - אלא אף מסוגלות להקטין את הסיכויים לתחלואה ותמותה לבבית בקרב חולי הסוכרת.
בשנה שעברה הוצג מחקר בשם "LEADER" ותוצאותיו עודכנו והוצגו שוב בחודש שעבר בכנס איגוד רופאי הלב האמריקני (AHA) שנערך בקליפורניה. המחקר כלל 9,340 חולים מ־32 מדינות בעולם, כולל ישראל (122 חולים).
81 אחוז מהמשתתפים במחקר הזה היו חולים עם היסטוריה של התקף לב קודם, שבץ לב, אי ספיקת לב ומצב מחלה מאוד מתקדם. בנוסף השתתפו במחקר גם חולים עם מחלת כליות מתקדמת.
כל החולים במחקר היו בסיכון גבוה עם סוכרת מסוג 2, שחולקו באקראי לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה טיפול ב־Liraglutide באמצעות זריקה תת־עורית במינון 1.8 מ"ג ביום, וקבוצה שנייה שקיבלה פלסבו (תרופת דמה), שניתנה ביחד עם הטיפול הסטנדרטי המקובל. החוקרים עקבו אחרי החולים במשך כ־3.8 שנים בממוצע.
הממצאים היו מפתיעים: Liraglutide הפחית את הסיכון לאירועים לבביים משמעותיים ב־13% בהשוואה לקבוצת הפלסבו. נוסף על כך, נרשמה ירידה של 22% בשיעורי תמותה מאירועי לב בקרב הקבוצה שקיבלה את הטיפול לעומת הקבוצה שקיבלה את הפלסבו.
עוד בין הממצאים: החוקרים מצאו הפחתה של 17 אחוזים בהופעה של מיקרואלבומין בשתן.
ריכוזי אלבומין בשתן מהווה סמן לנזקים בכלייה. כשיש הפרשה של 30-300 מ"ג של אלבומין בשתן ביממה, התופעה הזו מכונה "מיקרואלבומינוריה" וכאשר יש הפרשה של מעל 300 מ"ג בשתן ביממה התופעה הזו נקראת "מאקרואלבומינוריה".
התופעה הזו נחשבת כבעייתית ולעיתים אף מסוכנת. היא מעידה גם על פגיעה בכליות ומרמזת על בעיה קרדיווסקולרית של החולה. מרבית החולים שמגיעים למצב של מאקרואלבומינוריה נזקקים בסופו של דבר לטיפולי דיאליזה.
על פי המחקר הייתה הפחתה של 26% בהגעה של אותם חולים למצב של מאקרואלבומינוריה בקרב הקבוצה שקיבלה Liraglutide, לעומת אלו שקיבלו פלסבו בשילוב עם הטיפול הסטנדרטי.
בשיתוף מרכז הלב של שיבא
לפנייה לכתב/ת 
