סרטן השד: דילמת הכימותרפיה
גילוי סרטן השד בשלבים מוקדמים מעלה את הסיכוי להחלמה וחזרה לשגרת החיים. איך מתבצעת ההחלטה על הטיפול הנדרש, מתי מחליטים על מתן טיפול כימותרפי או הימנעות ממנו ואיך בדיקה גנטית עשויה לסייע לבחירה יעילה של הטיפול? אונקולוגית שד בכירה מסבירה
בשיתוף אונקוסטסט
הודות לבדיקות סקר ממוגרפיה, סרטן שד מתגלה במרבית המקרים בשלבים המוקדמים של המחלה, שלב בו סיכויי הריפוי בהחלט גבוהים. הטיפול במחלה מתחיל בניתוח להסרת הנגע הסרטני ודגימת בלוטות זקיף, על מנת לוודא שהמחלה לא פלשה גם לבלוטות הלימפה. הניתוח מלווה במתן טיפול משלים להקטנת סיכויי ההישנות של המחלה.
את הסיכון לחזרה של מחלה מעריכים לפי מספר מדדים:
גודל הגוש
מצב הבלוטות שנבדקו
נוכחות של קולטנים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון)
האם קיימת נוכחות של הקולטן ל HER2.
בהתאם למדדים אלו מחליטים על תוספת של טיפול תרופתי או משלב של כמה סוגי תרופות לאחר הניתוח. ביטוי גבוה של הקולטן HER2 מחייבת מתן טיפול כימי וביולוגי, עם זאת כ-80% מהגידולים אינם מבטאים קולטן זה.
בקרב כ-15% מהמקרים אין קולטני הורמונים ואין ביטוי של HER2 (גידול הנקרא טריפל נגטיב) ולכן הטיפול יתבסס על כימותרפיה בלבד. אצל מרבית החולות, בערך כ-70%, הגידול מבטא קולטנים הורמונליים ללא ביטוי של HER2. במקרים אלה, הטיפול העיקרי הוא אנטי הורמונלי ועולה השאלה האם יש מקום לתוספת טיפול כימי מניעתי.
יש חשיבות רבה לטיפול בכימותרפיה כשצריך, ולהימנע כשאין צורך, היות ששלכימותרפיה יש השלכות משמעותיות: בטווח הקצר מדובר בפגיעה באיכות החיים הכוללת גם תופעות לוואי לא פשוטות ופגיעה פוטנציאלית בטווח הארוך.
בדיקה גנטית לסיכוי להישנות המחלה
אחת הבדיקות האומדת את רמת הסיכון של המטופלת היא בדיקה גנטית לגידול בה מבוצעת אנליזה של 21 גנים. אנליזה זו נקראת בדיקת אונקוטייפ שד. מתוך 21 הגנים הנבדקים, 5 גנים משמשים לביקורת בעוד ביטויים של 16 הגנים הנותרים, נקשר לסיכון לחזרה של מחלה.
תוצאות בדיקת האונקוטייפ שד משוקללות לציון יחיד המעיד על הסיכון להישנות במהלך 10 השנים שלאחר האבחון. ציון זה נקרא: Recurrence Score (ציון הישנות) והוא בעל ערך הנע בין 0-100.
ככל שערך ה-RS נמוך יותר, הסיכוי של הנבדקת להישנות המחלה נמוך יותר ועל כן התועלת בתוספת כימותרפיה למי שמדד ה-RS שלה נמוך הינה קטנה ואף זניחה. בציון מעל ל-30 יש לכימותרפיה השפעה רבה בהפחתת הסיכון להישנות מרוחקת של המחלה.
ציון RS נמוך מ-18 מוגדר כתוצאה נמוכה, ציון 18-30 מוגדר ככזה שהסיכון לחזרת המחלה נחשב לבינוני ומעל ל-30 מדובר בסיכון גבוה להישנות המחלה.
בדיקת האונקוטיפ שד, זמינה מאז 2006 באמצעות קופות החולים (הגדרות הזכאות לבדיקה משתנות מקופה לקופה). הבדיקה קיבלה לאחרונה תוקף נוסף באמצעות מחקרים שנערכו בישראל וזכו להכרה בינלאומית עם פרסומם בכתב העת המדעי הנחשב NATURE.
המחקר שנערך בשירותי בריאות כללית סיכם את ההחלטות הטיפוליות על-פי בדיקת האונקוטייפ שד ועקב אחר מצבן הקליני של המטופלות אשר נבדקו בין השנים 2006- 2010 ולאחר שעברו לפחות 6 שנים ממועד האבחון והבדיקה.
מדובר בשני מחקרים שכללו מעל 2,500 נבדקים (1% מתוכם היו גברים). במחקר אחד נבדקו כל הנשים שבאותן שנים אובחנו עם סרטן שד ללא מעורבות בלוטות, ובמחקר השני נכללו מטופלות בפרופיל ביולוגי זהה, אך אובחנו עם מעורבות מחלה בבלוטות בית שחי.
כל המטופלות במחקר, מבוטחות בשירותי הבריאות כללית, בכל בתי החולים, עברו את הבדיקה וטופלו על-פי המלצותיה. תוצאות המחקר הראו מתאם מדויק וגבוה של התנהגות המחלה ביחס לתוצאות הבדיקה.
ייחוד נוסף של המחקרים הוא, שהם נעשו באופן פרוספקטיבי כלומר למחקרים גויסו כל המטופלות באותן שנים, ללא סינון הנהוג במחקרים קליניים קלאסיים והתוצאות הושוו לחיים האמיתיים של המטופלות, כלומר מעקב של ממש בן שש שנים לפחות, שכלל מעבר מדוקדק על כל התיק הרפואי, על מנת לוודא באילו טיפולים כל מטופלת טופלה בהתאם להמלצות הבדיקה, לבדוק באם המחלה נשנתה בשלב מסוים ומהם שיעורי התמותה בתקופה זו.
תוצאות המחקר מספקות חיזוק נוסף לחשיבות הבדיקה ככלי עבודה בתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות. יתרה מכך, במחקר שבו נבדקו מטופלות ללא מעורבות מחלה בבלוטות, הראה שגם אצל מטופלות שציון ה-RS שלהן היה בינוני נמוך (18-25) אין יתרון בתוספת טיפול כימותרפי על פני טיפול אנטי הורמונלי בלבד.
הודות לבדיקה מסוג זו, הבוחנת שינויים גנומיים ברקמת הגידול, אנו כרופאים יכולים לכוון נכון יותר את הטיפול, לטפל רק בקבוצת הסיכון הגבוה בתוספת טיפול כימי ולשפר את התוצאות ולהקטין נזקים.
ציוני ה-RS של למעלה מ-75% מהמטופלות מעידים על ציון נמוך או בינוני-נמוך. כך, השימוש בבדיקת האונקוטייפ שד של חברת טבע אפשר הפחתה של יותר מ-50% בטיפולים הכימיים הניתנים לחולות במצב זה.
מנגד, יש לזכור תמיד גם את התמונה ההפוכה. אישה עם גידול קטן שהתגלה מוקדם, ללא מעורבות מחלה בבלוטות, ללא ביטוי קולטן ל HER2 ועם ביטוי חיובי לקולטנים הורמונליים היא לכאורה מועמדת טובה לוותר על טיפולים כימותרפיים.
עם זאת, בבדיקת האונקוטייפ היא בהחלט עלולה לקבל מדד RS גבוה ובמקרה כזה התועלת של טיפול כימותרפי שיכול להקטין את הסיכוי שהמחלה תשוב בעתיד, עולה משמעותית על הנזק מהטיפול. כך שגם פה עולה החשיבות והיכולת של הבדיקה לשמש כמצפן עבור הרופא בבואו לטפל בצורה הטובה ביותר במטופל.
החלמה של למעלה מ-90%
הפעילויות להעלאת המודעות לסרטן השד, הסרטן השכיח ביותר בישראל, נעשות לאורך כל השנה. רבות מדובר על גילוי מוקדם בסרטן שד, ואכן במחלה זו מדובר פשוטו כמשמעו הצלת חיים. סיכויי ההחלמה של נשים שמחלתן אובחנה בשלב מוקדם עולים על 90%.
לכל אישה מגיל 30 חשוב להיבדק כחלק מהשגרה אחת לשנה על-ידי כירורג שד, שזו התמחות נפרדת מכירורגיה כללית. במידת הצורך הרופא ימליץ על השלמת הבדיקה עם הדמייה מתאימה.
מעל לגיל 50 תצטרף לשגרת הבדיקות גם ההמלצה לבצע ממוגרפיה אחת לשנתיים. הבדיקות נעשות באמצעות קופות החולים. אין ספק שגילוי בשלב מוקדם יסייע לניתוח קטן יותר, שיקום מהיר יותר והתאמת טיפול משלים בדרך לריפוי מלא.
הכותבת היא מנהלת בדימוס היח' לאונקולוגיה של השד בבילינסון ואונקולוגית שד במרכז אסותא ראשל"צ
בשיתוף אונקוסטסט
לפנייה לכתב/ת 
