הילד על הרצף האוטיסטי? הוא יסורב לביטוח סיעודי
הורים לילדים אוטיסטים טוענים בבקשה לייצוגית: קופות החולים וחברות הביטוח מסרבות לבטח את ילדינו בביטוח סיעודי - למרות שאין להם בעיות בתפקוד
במסגרת המאבק הוגשה לבית המשפט המחוזי בקשה לאישור תביעה ייצוגית במאות מיליוני שקלים מטעם 7 ילדים בגילאים 5 עד 9 והוריהם, בשם כל אוכלוסיית הילדים האוטיסטים בישראל, שחברות הביטוח מסרבות לבטח באופן גורף. הנתבעות הן חברות הביטוח הראל, מגדל וכלל, וקופות החולים כללית ומכבי.
קראו עוד:
- אוטיזם: סימנים מקדימים שכדאי להכיר
- "לא הבנתי שלילד שלי יש אוטיזם"
- יכול להיות שהילד שלי אוטיסט? מדריך
ההתארגנות להגשת התביעה החלה לאחר שבאלו"ט (אגודת לאומית לילדים אוטיסטים) התקבלו פניות רבות מהורים שנדחו על ידי חברות הביטוח ברגע שנציגי החברות שמעו שהילד אובחן עם אוטיזם, גם בדרגה הנמוכה ביותר.
מהבקשה עולה שהעמדה הגורפת של המבטחות העיקריות של תחום הסיעוד בישראל היא להגדיר את האוטיזם כסכנה פיננסית ביטוחית, על בסיס דעה קדומה המנוגדת למחקרים ולחוות דעת רפואיות. במקרים רבים נוצר מצב שהן מבטחות את בני משפחתו של הילד האוטיסט, אבל לא את הילד עצמו. האפליה הזו הביאה להתארגנות ההורים ולהגשת התביעה.
"דעה קדומה"
א', אמא לילדה בת 5 שאובחנה כאוטיסטית, וסורבה על ידי קופת חולים כללית והראל (המבטחת של כללית), אמרה אתמול: "הייתי בהלם מהפסילה האוטומטית. הילדה שלי היא לא סוג ב'. היחס של חברת הביטוח מתנשא ומשפיל. ההחלטה לא לבטח אוכלוסייה שלמה של ילדים תמימים מבוססת על אפליה לא לגיטימית, ללא שום בסיס הגיוני. זו החלטה שרירותית וסתמית רק בגלל שהבת שלי מאובחנת על הספקטרום. אין לה שום בעיה פיזית אלא רק בעיות תקשורת בתחום החברתי".
ח', שבנו בן ה־9 גם נמנה עם מגישי התביעה, מספר שסורב על ידי הראל, ושחברת מגדל דרשה ממנו סכום הגבוה פי 3 בהשוואה לשני ילדיו האחרים עבור ביטוח סיעודי. לדבריו, מגדל דרשה ממנו להסכים לכך שלא יוכל לתבוע בעתיד את החברה בגין בעיות שקשורות לאוטיזם.
ח' אמר: "אלו החלטות שרירותיות שבוססת על דעה קדומה ולא על בסיס מסמכים רפואיים, כי לילד שלי אין שום בעיה פיזית אלא רק חברתית. לא לגיטימי להפלות ללא סיבה אמיתית".
אם נוספת של אחד הילדים שמופיע בבקשה הייצוגית - בן 5 הסובל מקושי בהבעה ומוגדר על הרצף כמקרה קל עד בינוני (ובכל תחומי החיים האחרים הוא מוגדר בתחום הנורמה) - טוענת שבמגדל לא התייחסו אליה וטירטרו אותה בהבאת אישורים ובבדיקות מיותרות אצל רופאים. לדבריה התהליך נמשך חודשים, ובסופו נאמר לה שבכלל לא ניתן לבטח, בלי קשר לאישורים ששלחה.
לבקשה צירף עו"ד אסף פינק, המייצג את הילדים והוריהם, דוגמאות למכתבי חברות הביטוח שבהם נכתב, בין היתר, בצורה לקונית ללא כל הסבר, את סיבת הדחייה: "אוטיזם", "הרצף האוטיסטי" "PDD" (הפרעה התפתחותית נרחבת), "אספרגר" ועוד. לטענתו, חברות הביטוח משדרות בכך להורים מסר פוגעני ומשפיל בהנמקה כוללנית וסטריאוטיפית מצידן, תוך התייחסות לאדם עם אוטיזם באופן שרירותי ומפלה. "מבחינתן כל האנשים המאובחנים על הרצף האוטיסטי הם היינו הך, ללא קשר למצבם הרפואי והתפקודי האמיתי. השימוש במונחים אלה כסיבת הסירוב מבהיר עד כמה הידע של חברות הביטוח על אוטיזם הוא מיושן ולא רלוונטי. למעשה אוטיזם היא הפרעה על רצף ארוך של מקרים קלים עד חמורים יותר, שהם רק כ־40% מהמקרים", טוען עו"ד פינק.
"תפקוד יומיומי רגיל"
לתביעה מצורפת חוות דעת של פרופ' דיצה צחור, מנהלת המרכז של אלו"ט באסף הרופא. לפי חוות הדעת, לאור שינוי ההגדרות בנושא האוטיזם, לכ־60%־70% מהמאובחנים על הרצף תפקוד יומיומי תקין ורגיל. לפי פרופ' צחור, הקושי העיקרי של האוכלוסייה המאובחנת הוא ביצירת קשרים חברתיים ולא בתפקוד היומיומי, ומכאן שגם מי שמאובחן באוטיזם לא יזדקק בהכרח לסיוע סיעודי. כן נכתב בחוות הדעת כי הסיכון להתפתחות מצב סיעודי בשל האוטיזם אינו מעל למצופה מהמצב באוכלוסייה הכללית.
כן צורפה חוות דעת של האקטואר, ד"ר בעז ים, לפיה חברות הביטוח לא מציגות נתונים סטטיסטיים ורפואיים רלוונטיים לגבי החלטות הדחייה שלהן או לגבי המחיר הגבוה.
בישראל יש כ־43 אלף איש המאובחנים על הרצף האוטיסטי, וגודל הקבוצה המיוצגת בבקשה מוערך ב־23 אלף ילדים ובוגרים הנמצאים על הרצף. בית המשפט התבקש להורות לחברות הביטוח להפסיק להפלות את חברי הקבוצה ולקבוע נהלים ברורים באשר לטיפול ספציפי ושוויוני ללא משוא פנים כלפי אנשים עם מוגבלות. כן מבקשים התובעים לחייב את חברות הביטוח להציג נוהל מסודר בנוגע לסירוב לקבלה לביטוח סיעודי. כן מבקשים התובעים כיסוי רטרואקטיבי לחברי הקבוצה שימצאו כשירים לקבל ביטוח ופיצוי על הנזק.
עו"ד פינק: "על אף לשונו הברורה של החוק והנחיות המפקחת על הביטוח, חברות הביטוח עושות דין לעצמן, מפלות ומתעלמות מאוכלוסייה שלמה. מדוע אדם שמעשן חפיסת סיגריות ביום נמצא פחות בסיכון להיות סיעודי מאשר ילד עם אוטיזם בעל תפקוד עצמאי?"
מחברת הראל נמסר בתגובה: "החברה בוחנת כל מקרה לגופו ומבטחת אנשים עם מוגבלויות. החברה פעלה ופועלת כמתחייב על פי וכל דין".
הנתבעות האחרות בחרו שלא להגיב.
לפנייה לכתב/ת 
