המלחמה על הרגל: איך למנוע כריתת גפיים בחולי סוכרת

למרות הירידה הניכרת בשיעורם, ניתוחי כריתת כף רגל לסוכרתיים הם עדיין עניין שכיח. שכיח מדי. בשנים האחרונות שיעור הכריתות באנשים ניידים (כאלה שעוד מסוגלים ללכת) ירד בכשבעים אחוזים, אבל המספרים עדיין גבוהים. התוצאה של קטיעת רגל עבור אדם מבוגר היא הרת אסון במובנים רבים, לא כל שכן כשמדובר באדם צעיר ונייד - שקטיעה של כף רגלו משמעותה נזק קיצוני ובלתי הפיך לאיכות חייו ולבריאותו. 

מתייחסים כאל אירוע קיצוני כמו סרטן אלים. כריתת כף רגל(צילום: shutterstock)

ד"ר עמית דותן, מומחה לאורתופדיה ורפואת כף הרגל והקרסול בקופ"ח מאוחדת ובאסף הרופא, מבצע ניתוחי קטיעת כפות רגליים של חולי סוכרת בתדירות גבוהה של כפעם בשבוע. לדבריו, בכל הנוגע לנזק למטופל ולסיכון למוות לאחר התהליך, מערכת הרפואה מתייחסת בימים אלו לכריתת גפה כאל אירוע קיצוני ומסכן חיים לא פחות מסרטן אלים. "ההחלטה היא תמיד להילחם על רגלו של מטופל נייד כמה שרק אפשר", הוא אומר בריאיון ל-ynet. "מדובר בניתוח קשה ואגרסיבי שעלול ליצור גם נזקים קשים לאחריו, כמו האפשרות שהזיהום שבגללו נכרתה הרגל ידלג לתוך הגדם, יפרק אותו ויתפשט בגופו של המטופל.

"המלחמה על כף הרגל היא מאמץ רב צוותי, ממש מבצע הצלה. הצוות הגדול שעוסק במשימה החשובה הזאת כולל רופא הסוכרת, אחיות הסוכרת, האחיות שאחראיות על הטיפול היום-יומי בפצע, האורתופד המנתח, רופא מנתח כלי דם, לעיתים גם נפרולוג (מומחה ברפואת כליות), עובדים סוציאליים, תזונאים, פיזיותרפיסטים ורופאי שיקום. כל הצוות הגדול הזה מתכנס ופועל למען הצלת ניידותו ורגלו של המטופל".

הכתבה הקודמת בסדרת מדריכי ynet על כף הרגל:

מכיוון שהמאמץ להצלת הגפה עלול לכלול גם טיפולים אגרסיביים שעלולים לפגוע בכליות ובכבד, יש מצבים שבהם המטופל נלחם על רגלו עד המוות. את כל זה אפשר למנוע, לדברי ד"ר דותן, באמצעים יחסית פשוטים ליישום - כשהראשי בהם הוא כמובן שמירה על איזון הסוכר בגופו של המטופל. בהמשך יפורטו כל הדרכים למנוע נוירופתיה, שהתפתחותה היא הגורם הראשוני לכריתות הגפיים.

התוצאה עלולה להיות קשה מאוד - דרך פצעי לחץ, זיהומים והרס רקמות עמוק, ועד פגיעה בעצמות והמפרקים שעלולה להסתיים בכריתה של כל כף הרגל או חלק ממנה.

"הנוירופתיה מתפתחת בדרך כלל בכלי הדם המרוחקים מהלב - ובעיקר בכפות הרגליים", מסביר ד"ר דותן. "אצל חולי הסוכרת שאינם מאוזנים, הסוכר הופך לרעלן. כשהסוכר בדמם מגיע לערכים גבוהים, כלי הדם שמזינים את העצבים בפריפריה של הגוף נפגעים, והעצבים עצמם נהרסים. לכן גם החשיבות הגבוהה של איזון הסוכר.

"משמעות הנוירופתיה היא מוות של העצב. כשהעצב מפסיק לקבל דם, הוא ממש מת - לא ניתן להחזירו לתפקוד. התוצאה היא כמובן חוסר תחושה בכפות הרגליים, שהופך את האדם לעמיד נגד כאב. נוצרות נקודות לחץ בכף הרגל, ודורכים עליהן בלי לשים לב וכך נוצרים כיבים, לעיתים עמוקים, באזורים שונים של כף הרגל".

לדברי ד"ר דותן, הכיבים אינם הבעיה עצמה, אלא הזיהום שלהם, שנגרם על ידי חיידקים שנמצאים על עור כף הרגל וחודרים לעומק הפצע, הוא זה שגורם לסיבוכים הקשים.

"הפצע בכף הרגל הוא למעשה פרצה בחומה שמאפשרת לחיידק לחדור לעומק ולסבך את המטופל. כשחיידק חודר לעומק הפצע, הוא הורס את הרקמות, הרס שעלול להגיע גם עד העצמות והמפרקים. כך נוצר סיכון ממשי לחיי החולה, שדורש התערבות מיידית ובמקרים חמורים מגיע גם לכריתה של הגפה".

• תחושת קור, נימול, הרגשה ש"צועדים על גרביים" גם כשהולכים יחפים.
  

• זרמי חשמל או כאב חשמלי בכפות הרגליים.
  

• כפות רגליים מדולדלות (שרירים רפויים).
  

• כפות רגליים רזות ויבשות.
  

• עור יבש, מבוקע וסדוק.
  

• אי הזעה בכפות הרגליים.
  
• התפתחות יבלת בעלת גוון כהה ו/ או עור מעובה בנקודה של לחץ בכף הרגל (איזור שנושא משקל, נקודת חיכוך של האצבעות או בליטות עצם אחרות בכף הרגל).
  

• היבלת איננה מכאיבה. למישהו שמסתכל על הפצע מהצד, היא עלולה להיראות כואבת מאוד, בזמן שהמטופל ממשיך לפסוע באופן חופשי לגמרי. 
  
• אין נוירופתיה רק של רגל אחת, היא תמיד תהיה דו צידית.
  

לשים לב לסימני האזהרה. למנוע כריתות מיותרות(צילום: shutterstock)

"למרבה הצער", אומר דותן, "מטופלים רבים מגלים שהם חולים בסוכרת רק לאחר שמתפתחת אצלם נתורופתיה. הם מגיעים אלינו כשהסיבוך כבר מגיע לפתחם, לרוב לאחר שהדחיקו במשך שנים את הצורך במעקב רפואי סדיר".

לדברי דותן, הסיבוכים הללו והסכנות הכרוכות בהם אינם גזירת גורל, והתנהלות נבונה ונכונה היא בהחלט המפתח. את המניעה הוא מחלק לשני חלקים עיקריים: מניעה ראשונית - לפני הופעת הנוירופתיה והכיב, ומניעה שניונית - לאחר התפתחות התופעות הללו.

מניעה ראשונית - לפני שמתפתחים כיבים 

• קודם כל ולפני הכל - איזון קפדני של רמות הסוכר, באמצעות מעקב פדנטי של מרפאת הסוכרת בקופת החולים.
  

• הפסקת עישון: העישון מצר את כלי הדם ומעודד את היווצרות הנויורופתיה.
  

• ריכוך יומיומי של עור כף הרגל באמצעות משחות ייעודיות.
  

• מניעת היווצרות פטרת - שעלולה להוות נקודת חדירה נוחה לחיידקים.
  

• נעילת נעליים רחבות, עמוקות ומרופדות שמונעות שפשופים באזורי בליטה של העצם.
  

• במקרים מסוימים אפשר להיעזר במדרסים בהתאמה אישית שנועדו לאזן את איזורי הלחץ ולמתן אותם.
  

המוצא האחרון בלית ברירה. ניתוח כריתה(צילום: shutterstock)

מניעה שניונית - לאחר הופעת כיבים

הפצע שנוצר בכף הרגל, ושיש לטפל בו בדחיפות לפני שיתפתח זיהום, הוא הנקודה שבה העצם מועכת את הרקמה בזמן הליכה ותנועה. לדברי ד"ר דותן, ההמלצה למטופל "להפסיק ללכת" היא ריקה מתוכן ולא ניתנת ליישום במציאות. "מדובר בחתך גילי ממוצע של אנשים בני 40-60. אי אפשר לצפות מאדם שמפרנס את משפחתו להפסיק ללכת, זה לא ניתן ליישום. לכן הוא ממליץ לנקוט בפעולות הבאות כדי למנוע מהפצע להזדהם ולסכן את המטופל:

• מעקב צמוד על ידי אחיות הסוכרת וביחידות כף רגל סוכרתית במרכזים הרפואיים ברחבי הארץ.
  
• רצוי שבן משפחה יסתכל בכל ערב על כף הרגל כדי לבדוק הימצאות של יבלת או נקודת לחץ.
  
• שימוש בנעליים מתאימות ובמדרסים.
  
• לעתים חבישה ספוגית עוזרת לספק הגנה נוספת על אזור לחץ. 
  

ד"ר דותן מבהיר כי כשאדם מגיע לטיפול בכף רגל סוכרתית לאחר שכבר נוכח בה זיהום, הריפוי הופך למסובך וארוך, והסכנה לאובדן חלקים מהרגל הופכת למשמעותית. לדבריו, צוותי הרפואה תוקפים את הסכנה ממספר כיוונים בבת אחת.

• הורדת לחץ: "אוף לואודינג": ניסיון ליצור הרפיה של נקודת הלחץ על ידי מנוחה, מדרסים וגבס מגע מלא - שמרים את נקודת הלחץ הזו ומאפשר לחבוש אותה.
  

• הסרת הרקמה הנמקית: פעולה ניתוחית שמסירה את הרקמה המזוהמת כדי להגיע לפצע החי.
  

• טיפול באנטיביוטיקה: נטילת תרבית מעומק הפצע וטיפול אנטיביוטי מותאם לסוג החיידק כפי שעולה מהתרבית.
  

• תחבושות חיטוי: חבישת הרגל בתחבושות ייחודיות שנועדו לחטא את הפצע.
  

• כריתה חלקית: אם אין ברירה אחרת, מבצעים ניתוח לשימור גפה שכולל כריתה חלקית עד כמה שאפשר.
  

• כריתה מלאה של הגפה: כאמור, מתבצעת בלית ברירה ורק כשאפסו הסיכויים להציל את הגפה, או כשהזיהום מתחיל לאיים על חייו של המטופל.