ההורים משלמים עשרות מיליונים על ביטוח מוגבל

מ' בת ה-12 היא תלמידה בבית ספר יסודי במרכז הארץ. במהלך משחק בחצר בית הספר בהפסקה, היא מעדה ונפלה, נחבלה בפניה ושברה את ידה. מ' נזקקה לשלל טיפולים רפואיים ונשארה בבית למשך יותר מחודשיים, תוך שנקבעה לה נכות זמנית.

אילו חברות ביטוח נתנו את השירות הכי גרוע? דירוג האוצר

חברות הביטוח משלמות תביעות? הנתונים מטעים

להוריה של מ' נודע כי באפשרותם לקבל פיצוי על שלל הנזקים, הסבל וההוצאות שנגרמו לביתם, במסגרת ביטוח תאונות אישיות הקיים לתלמידי ישראל. ההורים לא זכרו שהם משלמים מדי שנה תשלומי חובה עבור הביטוח הזה, אולם כשהחלו לברר כיצד לממש את זכויותיהם נדהמו לגלות, שהסיכוי שלהם לקבל פיצוי כל שהוא – אפסי.

בין סעיפי הפוליסה מתחבאים שלל הגבלות והחרגות, שלמעשה מרוקנות אותה מתוכן. כך למשל במקרה שלהם, הילדה הוגדרה עם נכות זמנית למשך 70 יום, אולם על פי הפוליסה, מתברר, נכות זמנית שהינה פחות מ-90 יום לא מכוסה. עוד הם גילו באותיות הקטנות, שצלקות אסתטיות, הוצאות בגין טיפולי שיניים, הוצאות בגין ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות ועוד - אינם מכוסים בפוליסה, מה שמבחינתם הופך אותה לממש לא רלוונטית.

תלמידים בחופשה. במקרה של פציעה הביטוח עלול להיות מוגבל(צילום: שאטרסטוק)

מקרים דומים שהגיעו לידיעת ynet, כמו גם מקרים נוספים העולים משיטוט בפורמים שונים וברשתות החברתיות, מעלים מציאות זהה - הורים שביקשו לממש את פוליסת הביטוח גילו שלמעשה היא לא מכסה דבר מבחינתם.

66 מיליון שקל בשנה על כיסוי מוגבל

לא רבים מודעים לכך, אך חוק חינוך חובה כולל בתוכו סעיף המחייב את ההורים לשלם מדי שנה עשרות שקלים עבור ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. הביטוח הזה אמור לכסות את התלמידים 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע, גם בחופשים ובמקרים מסוימים גם בעת שהותם בחו"ל.

המחיר עומד כיום על 49 שקל לילד, ובסך הכולל ההורים משלמים כ-66 מיליון שקל בשנה. הסכום הזה משולם במסגרת תשלומי ההורים בתחילת שנת הלימודים.

מאז שנת 2016 מקיימת המדינה, באמצעות החברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי, מכרז שבו נבחרת חברת ביטוח אחת שתבטח את כלל התלמידים. במכרז האחרון זכתה חברת ביטוח איילון.

ואולם, עיון בפוליסה מעלה תמיהות באשר לאפקטיביות שלה ועד כמה היא באמת נותנת מענה בתמורה לעשרות מיליוני השקלים המשולמים בגינה מידי שנה. מעבר לכך, לא קיימת כל שקיפות באשר לתנאי המכרז שנקבעו - מה היו השיקולים בבחירת חברת הביטוח.

.

טבלה ביטוח תלמידים

מבלי לטעון טענה ספציפית כלפי חברת איילון, שקיבלה את אישור ועדת החינוך להמשיך כמבטחת זו השנה השנייה ברציפות, נציין כבדרך אגב, שבשנתיים האחרונות מדורגת איילון במקום האחרון במדד השירות של הפיקוח על הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות ותאונות אישיות. לא ברור כיצד והאם פרמטר זה נלקח בחשבון בבחירת המבטחת.

"רוב הפגיעות שמובילות לנכות זמנית לא מכוסות"

אם נחזור לפוליסה עצמה ולטענה שהיא לא מכסה הרבה, ונבדוק אלו סייגים היא כוללת, נוכל לייצר רשימה ארוכה מאוד. זו כוללת בין היתר, תאונת דרכים בארץ ובחו"ל, וכן תאונה שמחלה תרמה לגרימתה. כך למשל, אם הילד הגיע לביה"ס כשהוא לא מרגיש טוב, נפל במדרגות ונחבל – חברת הביטוח יכולה לטעון ש"המחלה" היא שגרמה למעידה ולנפילה ולכן היא פטורה מתשלום.

סייג נוסף הוא הגבלת התקופה שבה הושבת הילד בשל נכות זמנית. נכות כזו, שהינה פחות מ-90 יום, לא מכוסה בפוליסה, וכך גם נכות זמנית שעולה בחישוב מצטבר על שישה חודשים. כלומר, כדי להיות זכאי לפיצוי, צריך שהילד "יושבת" למשך 90 יום ועד 180 יום בדיוק, אחרת הוא לא יקבל פיצוי.

"בדרך כלל רוב הפגיעות והשברים מובילים לנכות זמנית של חודש-חודשיים. אבל בדיוק התקופה הזו, שהיא הכי נפוצה, אינה מכוסה", אומר ל-ynet עו"ד חיים קליר, מומחה בתחום הביטוח. "מצער שגם המקרים הקשים - אלו שמוגדרים בנכות זמנית העולה על חצי שנה בגלל מצבם, גם כן אינם זכאים לקבל פיצוי. כך גם תאונת עבודה - למשל אם הילד עבד בשעות אחר הצהריים בעבודת נוער ונפגע - הביטוח לא יכסה".

(צילום: shutterstock)

קליר מציין הגבלה דומה נוספת המתחבאת בין דפי הפוליסה. בעיקרון, נקבע פיצוי גם להורה הנוטל חלק בהתנדבות בפעילות המוסד החינוכי, אלא שהפיצוי הזה מותנה בכך שלהורה יוגדרו לפחות 45 יום רצופים של "נכות זמנית", וכי התקופה עבורה ישולם הפיצוי לא תעלה בחישוב מצטבר על שלושה חודשים.

עוד עולה מסעיפי הפוליסה, שנזק נפשי לא מכוסה, כולל הטרדה מינית, צלקות אסתטיות, הוצאות בגין טיפולי שיניים והוצאות בגין ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות. הגבלה נוספת נוגעת להוצאות רפואיות, שאינן כלולות בסעיפים האחרים, לפיה המקסימום שישולם בגין הוצאות אלו הוא רק 10% בפועל מסך ההוצאה.

התגרית בחבר? היה צפוי שתקבל מכות

לסייגים הללו יש השלכות מעשיות, שאת חלקן רואים בתביעות שכבר הוגשו בעבר - מעבר לניסיונות ההתחמקות "הרגילים" של חברות הביטוח.

כך באחד המקרים, שיניו של תלמיד בן 14 נפלו. התלמיד אסף את שיניו וניגש לרופא שיניים, אך חברת הביטוח טענה כי "פיצוי מגיע רק במקרה של אובדן שיניים. במקרה זה השיניים אמנם נפלו מפיו של הילד, אולם הוא מצא אותן".

במקרה אחר, תלמיד בן 10 טבע בים במהלך רחצה, חייו ניצלו והוא נשאר בתרדמת. על מנת לממש את זכויותיו הוא היה חייב לפנות לבית משפט עם חוות דעת רפואית בעלות אלפי שקלים, אך למשפחתו לא הייתה אפשרות כלכלית לממן את חוות הדעת, שאינה מכוסה כאמור בפוליסה.

(צילום: בראל אפרים)

במקרה נוסף, תלמידה בכיתה י"א נפטרה מחיידק אלים חיצוני שחדר לגופה, וחברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שלא מדובר בתאונה, על פי הגדרת הפוליסה, כ"אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני". חברת הביטוח טענה כי חסר המרכיב השני: "המוות לא נגרם עקב אירוע חיצוני".

טענה דומה נטענה במקרה של תלמיד בן 16, שהתקוטט עם חברו. התלמיד נותר עם נכות צמיתה אך חברת הביטוח טענה גם כאן, שתאונה המכוסה בפוליסה היא "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני. אולם אתה התגרית בחברך. לכן היה צפוי שתקבל מכות".

בדיקה רצינית? לא בטוח

העובדה שהפוליסה הזו מלאה בהחרגות, והמציאות שבה נשמעות טענות רבות על כך שילדים שנפגעו למעשה לא קיבלו פיצוי או קיבלו פיצוי נמוך וחלקי בלבד, מציפה שוב את השאלה - עד כמה נעשתה בדיקה מעמיקה ורצינית של הפוליסה הזו, בעבר ובהווה?

כאמור מי שבחן את תנאי הפוליסה הם נציגי החברה למשק וכלכלה של רשות השלטון המקומי, שקיבלו לאחר מכן את אישור ועדת החינוך של הכנסת.

"השאלה היא האם נעשתה בדיקה מקיפה שבחנה למשל מה היו היקף התביעות מדי שנה? כמה ילדים קיבלו פיצוי? באיזה שיעור? מה היחס בין היקפי הפרמיות ששילמו ההורים לסך הפיצוי ששילמה חברת הביטוח? האם הפרמיה המשולמת מצדיקה הוספה של כל כך הרבה החרגות?", אומר קליר.

עו"ד חיים קליר(צילום: ירון ברנר)

נציין עוד כי החברה למשק וכלכלה שמשמשת למעשה כסוכנות ביטוח העורכת את המכרז, גורפת לכיסה קרוב ל-3 מיליון שקלים בשנה, מתוך תשלומי ההורים (3% מהסכום הכולל + מע"מ). לאור הממצאים, לא ברור עד כמה באמת יש הצדקה לתשלום הזה ועד כמה הורים נעזרים בה למימוש תביעותיהם.

"ניתן להרחיב את הכיסויים בפוליסה - אבל יש לזה מחיר"

מהחברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי נמסר בתגובה: "ועדת החינוך של הכנסת בראשותו של ח"כ יעקב מרגי, פורום וועדי ההורים היישוביים, מרכז השלטון המקומי, משרד החינוך והחברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי, פעלו יחדיו במהלך שנת 2016, לקידומו של מהלך חסר תקדים של יצירת פול ביטוחי לכלל תלמידי ישראל. במסגרת היוזמה תוקן חוק לימוד חובה ופורסם מכרז ארצי לביטוח תאונות אישיות לתלמידים לכלל הרשויות המקומיות במדינת ישראל, במחיר הוגן של 49 שקל לשנה בלבד (כ-4 שקלים לחודש). המחיר נקבע מראש, טרם פרסום המכרז, על ידי שר החינוך ובאישור ועדת החינוך של הכנסת.

"טרם פרסום המכרז הארצי נערכו דיונים רבים בהשתתפות פורום וועדי ההורים היישוביים ומשרד החינוך בכל הקשור להיקף הכיסוי הביטוחי, על מנת להגיע לאיזון המתאים בין הרצון לקבל כיסוי ביטוחי רחב ומשמעותי ככל שניתן לבין הדרישה להפחית את עלות הביטוח המוטל על ציבור ההורים. אין ספק כי ניתן להוסיף כיסויים ביטוחיים או להרחיב את הקיימים בפוליסה, אולם לצעדים אלה יש מחיר אשר יוטל בסופו של דבר על ההורים. תנאי הפוליסה כיום הם תוצר של האיזונים כאמור, ותנאים אלה הם פרי הסכמת כלל הגורמים שהשתתפו בתהליך, לרבות נציגי ההורים. הפוליסה אושרה כמובן כנדרש גם על ידי אגף שוק ההון הביטוח והחסכון. בסופו של תהליך, עלה בידי כל הצדדים להגיע לתוצאה אופטימלית של כיסוי ביטוחי ראוי לתלמידי ישראל, החל 24 שעות ביממה, בכל מקום בארץ ואף מחוץ לשעות הלימודים, ובמחיר סביר לכל נפש.

באשר לגובה העמלה בשיעור 3% מדמי הביטוח נמסר כי היא "נקבעה על ידי שר החינוך באישור ועדת החינוך של הכנסת ואחידה לכל סוכני הביטוח הנותנים שירות לרשויות ולהורי התלמידים בגין ביטוח זה".

באשר להחרגות בפוליסה נמסר, כי "בפוליסה זאת 8 חריגים בלבד, שרובם מתייחסים לתאונות בהן קיים גורם ממלכתי המכסה אותן ולכן אין צורך ברכישתם, דבר שיביא לייקור הפוליסה: תאונות דרכים, תאונות המתרחשות כתוצאה מאירוע מלחמה או טרור, תאונות המתרחשות במהלך פעילות צבאית מבוטחות במסגרת חוק שירות ביטחון (נוסח משולב), ותאונות המתרחשות כתוצאה מתאונת עבודה. תאונות אחרות שאינן מכוסות הן רשלנות רפואית, מחלה שאינה נובעת מתאונה, תאונה לתלמיד שגילו מעל 14 (גיל האחריות הפלילית) במהלך ביצוע עבירה בדרגת פשע ותאונה הנובעת מרעידת אדמה. אלה החריגים היחידים בפוליסה, זאת לעומת עשרות חריגים בפוליסת תאונות אישיות אחרות של חברות הביטוח המובילות בשוק.

"לגבי תאונות בחו"ל, בהתאם להחלטת כל הגורמים אשר היו מעורבים בגיבוש תנאי הפוליסה - במידה והתלמיד נסע לחופשה עם הוריו בחו"ל, הרי שאין הצדקה שיהיה מבוטח בביטוח תאונות תלמידים. לעומת זאת אם הנסיעה לחו"ל היא מטעם בית הספר או הרשות המקומית או משרד החינוך, הרי שקיים ביטוח באופן מלא. לגבי תאונות שגרמו לנכות זמנית ("אבדן כושר") קצר מועד, גם כאן נערך שיקול דעת והוחלט כי מאחר ותשלומי הפיצוי עבורם היו בעבר קטנים יחסית הרי שעדיף כי במקומם יוגדל הפיצוי היומי באופן ניכר והוא משולם כאשר התאונה גרמה לנכות זמנית ארוכה ומשמעותית".

באשר לתאונה שמחלה תרמה לגרימתה, נמסר כי "איננו יודעים על בסיס מה קבעתם כי לא יהיה כיסוי למקרה זה. נשמח אם תביאו בפנינו דוגמאות לכך. באשר לייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות, נמסר כי "הפוליסה כוללת סעיף המאפשר לוועדת חריגים לממן לנפגע מימון חלקי או מלא על חשבון המבטח להוצאות בגין חוות דעת רפואית אשר נדרשה לצורך הוכחת זכאותו לתגמולי ביטוח". באשר לטיפולי שיניים, נמסר כי "אלה מכוסים על פי הסדר הקיים במשרד החינוך, ואין צורך בכפל כיסויים".

פנינו גם לח"כ יעקב מרגי (ש"ס), יו"ר ועדת החינוך של הכנסת, אך הוא בחר שלא להגיב.