חברות הביטוח לא משלמות לנשים שעברו כריתת שדיים מניעתית
א' אובחנה כבעלת פגם גנטי המציב אותה בסיכון גבוה במיוחד ללקות בסרטן השד וסרטן השחלות. המלצת רופאיה הייתה לעבור ניתוח כריתה מניעתי. כשפנתה לחברות הביטוח הראל והפניקס כדי לקבל תמלוגים היא נדהמה מתשובתן – "מדובר בניתוח מניעתי שלא מטפל במחלה", השיבו בהראל. בהפניקס דחו את תביעתה מהנימוק כי "לא נמצא מצב בריאותי המחייב את ביצוע הניתוח". א' הגישה תביעה ייצוגית: "מדובר באבסורד גמור"
א' בת ה-35 עברה בחודש ינואר האחרון בדיקה שגילתה כי היא סובלת מפגם בגן ה-BRCA2, ליקוי אשר מציב אותה בסיכון מוגבר מאוד ללקות בסרטן השד או השחלות.
80% מנשים הנושאות את מוטציית הגן שנושאת א' ילקו בסרטן השד. 40% מהן ילקו בסרטן השחלות. המלצת רופאיה של א' הייתה חד משמעית – לעבור ניתוח להסרת השחלות ולכריתת השדיים כדי למזער את הסיכון לחלות בסרטן. כריתת שחלות מניעתית, כך הסבירו הרופאים לא', מורידה בכ-80% עד 95% את התחלואה בסרטן ובכ-75% את התמותה הכללית.
חרף הצורך הרפואי, חברות הביטוח שבהן היה לא' פוליסה, הראל והפניקס, לא הסכימו לשלם לה תגמולי ביטוח בעבור הניתוח. הנימוקים לדחייה – "הניתוח לכריתת השחלות והשדיים הינו ניתוח מניעתי ולא מטפל במחלה", לשון תשובת חברת הראל. בחברת הפניקס השיבו ברוח דומה: "לא נמצא מצב בריאותי המחייב ביצוע ניתוח".
"תושבה מקוממת"
בחודש מרץ, לאחר אבחון הפגם הגנטי, הגישה א' בקשה לחברת הביטוח הראל לאישור ותיאום ניתוח הכריתה. בהראל דחו את הבקשה. כאמור, הנימוק של הראל לדחיית בקשתה של א' היה כי מדובר בהליך שמטרתו מניעתית "ועל כן, לצערנו, תביעתך אינה בכיסוי", נכתב בתשובת החברה.
עוד בנושא:
מומחים מסבירים: כיצד מתבצעת ההחלטה להפנות נשים לייעוץ גנטי
סרטן שד ושחלה: כל מה שחשוב לדעת על BRCA
הרופא הבכיר נתן ייעוץ שגוי ומסוכן על סרטן לאלפי נשים
"תשובת הראל היא מקוממת. היא אינה מתיישבת עם נורמות התנהגות המצופות מחברת ביטוח", מטיחה א' בתביעה, שהוגשה באמצעות עו"ד שחר ולר ממשרד ולר-דקל ושות', ומוסיפה: "הקורא ההדיוט של מכתבי התשובה עלול לסבור שא' פנתה אל חברות הביטוח בבקשה לביצוע ניתוח אסתטי וכי אלה השיבו לה כי מדובר בניתוח שלא נועד ליתן מענה למצבה הרפואי".
א' מכנה בתביעתה את תשובת חברות הביטוח כאבסורד גמור: "אין לא' כל רצון לעבור את הניתוח. אין היא רוצה להסיר את החזה שלה, החצוצרות והשחלות. הניתוח נכפה עליה והוא נועד להציל את חייה. ממש כך. היעלה על הדעת שבנסיבות כאלה ינערו המבטחות את חוצנן מהתחייבותן כלפי א'?".
א' הגישה קבילה ללשכה לפניות הציבור של הראל. לאחר שדנו בקבילה הסכימו בהראל "לפנים משורת הדין", כדבריהם, לממן עבור א' את תשלום ההשתתפות העצמית הכרוך בביצוע הניתוח במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים. חרף התשלום החלקי, גם בלשכה לפניות הציבור השיבו לא' כי "הניתוח המבוקש הינו לצורך מניעתי בשל נשאות גנטית ואינו מטפל במחלה ולא בפגם ולכן אינו עונה להגדרה (של מקרה ביטוחי ע.א)".
לא' הייתה גם פוליסת ביטוח בחברת הפניקס. בחודש אפריל דחתה חברת הביטוח את תביעתה של א'. הנימוק של הפניקס לדחיית התביעה של א' היה כי "לא נמצא מצב בריאותי המחייב ביצוע הניתוח".
"א' הייתה מבוטחת בפוליסת ביטוח פרטית. הביטוח מאפשר לה לעבור את ההליך באופן פרטי", מסביר עו"ד ד"ר ולר, "חברות הביטוח מגלגלות את עלות ביצוע הניתוח לפתחן של קופות החולים. הדבר הזה מרוקן מתוכן את ההתחייבות שלהן. מבוטחים משלמים בכל חודש לחברות הביטוח, במקרה של א' היא אפילו שילמה לשתי חברות ביטוח, ובסופו של יום אין לביטוח הזה שום משמעות. ההתנהלות של חברות הביטוח מקוממת".
החליטה לשים סוף לשיטה של חברות הביטוח
א' טוענת בתביעה הייצוגית שהגישה לבית משפט המחוזי בירושלים כי לפי חוזה הביטוח פגם מולד הוא מקרה ביטוח וכי מצבה הבריאותי חייב את ביצוע ההליך.
א' מבקשת מבית המשפט שיצהיר כי ניתוח מניעתי הוא מקרה ביטוח, שכן הוא נועד למנוע מחלה, ולחייב את חברות הביטוח לשלם לנשים שעברו ניתוח מניעתי את תגמולי הביטוח להם הן זכאיות.
"הנימוקים של חברות הביטוח לדחיית תביעתה של א' משוללי יסוד. הם ניתנו כלאחר יד, ללא כל דיון מעמיק, תוך התעלמות מהעמדה הרפואית המקובלת", מלינה א' בתביעה ומוסיפה: "התובעת אינה מוכנה להסכין עם עמדה מקוממת כזו ולכן היא מגישה תביעה זו.
"התובעת החליטה כי יש לשים סוף לשיטה זאת של חברות הביטוח ולאפשר לנשים ולגברים אשר מבקשים לבצע ניתוחים מניעתיים לקבל ללא מחלוקת כיסוי ביטוחי אשר מגיע להם לפי כל דין".
מחברת הפניקס נמסר בתגובה: "נלמד את פרטי התביעה ונגיב עליהם בהתאם בבית המשפט".
מחברת הראל נמסר: "הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסים מודיעה בזאת, כי נגד החברה הבת הראל חברה לביטוח הוגשה לבית המשפט המחוזי בירושלים תובענה ובקשה לאישורה כייצוגית..עניינה של התובענה בטענה, כי הנתבעות מסרבות להכיר בניתוח שקיים צורך רפואי לבצעו, כמקרה ביטוח על פי תנאי פוליסות ביטוח הבריאות שלהן, בטענה שמדובר בניתוח מניעתי.
"הקבוצה אותה מבקשת התובעת לייצג הינה כל אדם שהתקשר בחוזה ביטוח בריאות עם הנתבעות שבו ניתוח מוגדר כמקרה ביטוח, אולם הנתבעות ממאנות להכיר בחבותן כלפיו למרות שקיים צורך רפואי בביצוע הניתוח, וזאת בנימוק שמדובר בביטוח "מניעתי" או על יסוד כל נימוק אחר. התובעת אינה מעריכה את הנזק הכולל הנטען לכלל חברי הקבוצה אותה היא מבקשת לייצג".
לפנייה לכתב/ת 
