מחלת השתל נגד המאכסן: הטיפולים היעילים
בישראל עוברים מדי שנה כ-250 חולים השתלת מח עצם מתורם, כך שניתן להעריך שכ-150 חולים יפתחו כל שנה מחלה כרונית זו. בסיס הטיפול בחולים אלה הוא סטרואידים, אולם בחולים אשר מחלתם אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים, עולה צורך אף משמעותי יותר, במציאת טיפול חלופי
בשיתוף העמותות אמ"ן וחליל האור
לחולים רבים, השתלת מח עצם מתורם, מהווה הליך הכרחי במהלך הטיפול במחלת הסרטן. השתלת מח עצם מתורם מאפשרת ריפוי של מגוון רחב של ממאירויות המטולוגיות שונות, כגון לוקמיה חריפה, לימפומה עמידה לטיפול, כמו גם מחלות המטולוגיות שאינן ממאירות, כגון חסרים חיסוניים. מערכת החיסון החדשה המושתלת בגופו של החולה, מייצרת תגובה כנגד תאי המחלה ובכך מונעת את הישנות המחלה.
הגורם המגביל העיקרי של שימוש בתהליך השתלת מח עצם מתורם, הוא מחלת השתל נגד המאכסן (Graft vs. host disease – GVHD). סיבוך זה, מאופיין בתגובה חיסונית של השתל כנגד רקמות ואיברים של גוף המקבל (החולה).
בשלבים המוקדמים המחלה מתאפיינת בפגיעה בעור, מערכת העיכול, והכבד. בשלבים מאוחרים יותר, השלב הכרוני המופיע ב40-60% מהחולים שעברו השתלת מח עצם מתורם, הפגיעה יכולה להיות בעיניים, ריריות, ריאות, מערכת העיכול, הנרתיק, העור, והמפרקים. במצבים הקיצוניים מחלה זו קשורה בסכנת חיים מיידית, אולם, במרבית החולים, השלב הכרוני מתאפיין בפגיעה באיכות החיים ובתופעות לואי הקשורות במתן כרוני של תרופות המדכאות את מערכת החיסון.
הטיפול היעיל
בישראל עוברים מדי שנה כ-250 חולים השתלת מח עצם מתורם. כך שניתן להעריך שכ-150 חולים יפתחו כל שנה מחלה כרונית זו.
חולים אלה מצטרפים לקבוצה הולכת וגדלה של חולים אשר נאבקים במחלה זו, כבר שנים. לתחלואה זו יש השלכות בריאותיות וכלכליות משמעותיות ביותר. לדוגמה, זמן החציון לטיפול הוא בין שנתיים לשלוש שנים, ולמעשה בכ-15% מהחולים יידרש טיפול תרופתי ממושך מעבר לשבע שנים.
בחולים אלה, שכיחות הופעת זיהומים וחומרתם גבוהות יותר בהשוואה לחולים מושתלים שלא לקו במחלה. יתר על כן, מחלת השתל נגד המאכסן בצורתה הכרונית קשורה באופן כללי בתוצאי השתלה פחות טובים, באיכות חיים ירודה ובירידה משמעותית ביכולות התפקודיות של החולים. למרות האמור לעיל, למחלת השתל נגד המאכסן השפעה מיטיבה מבחינת הפחתת שיעורי ההישנות של המחלה ממאירה לאחר ההשתלה.
למרות שמוקד הטיפול במחלה זו הוא הטיפול התרופתי המדכא את התגובה החיסונית, לטיפול התומך יש חשיבות רבה ולצוות מיומן ומקצועי יש חלק גדול בהצלחה הטיפולית. צוות זה כולל, מעבר לרופא ואחות יעודיים, שירותי פיזיותרפיה, תזונאית עם התמחות במושתלי מח עצם, שירות פסיכולוגי ייעודי, ורופאים עם תת מקצועות הקשורים במחלה זו.
בסיס הטיפול התרופתי בחולים אלה הוא סטרואידים, שלעיתים משולבים עם מעכבי קלצינוירין. הטיפול בסטרואידים מביא להפוגה מהירה בתסמינים, ברם הוא קשור בתופעות לואי ארוכות טווח משמעותיות, הכוללות נטייה לזיהומים, הופעת ירוד (קטרקט), ירידה בצפיפות העצם עד לאוסטאופורוזיס, ונמק של צוואר הירך. לפיכך, במקביל לטיפול בסטרואידים, לרב מוסיפים תרופה נוספת – כדי לאפשר הורדה מהירה במינון הסטרואידים. בחולים אשר מחלתם אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים, עולה צורך אף משמעותי יותר, במציאת טיפול חלופי.
עד השנים האחרונות, עמדו לרשותנו רק מספר מצומצם של תרופות, אשר לכל אחת מהן יתרונות מסוימים ופרופיל תופעות לואי מעט שונה. תרופות אלה כללו סלספט, נוגדנים לתימוציטים (ATG), סירולימוס, טיפול מחוץ לגוף בלימפוציטים באור (ECP), וריתוקסימב (מבטרה). לאחרונה, יש מספר מחקרים ראשונים המצביעים על יעילות של שתי תרופות נוספות – איברוטיניב (אימברוביקה) ורוקסוליטיניב (ג'קבי). תרופות נוספות, כגון, אבטספט ותאים מזנכימלים, נמצאים בשלבים ראשוניים של מחקרים קליניים.
באוגוסט 2017, מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) אישר את השימוש באיברוטיניב למחלת השתל נגד המאכסן בצורתה הכרונית בחולים שמחלתם לא הגיבה לקו טיפול קודם. למעשה זאת התרופה הראשונה והיחידה שאי פעם אושרה לשימוש במחלה זו. האישור התבסס על מחקר בודד פאזה ראשונה-שנייה שבוצע ב-42 חולים והדגים תגובה כוללת וממושכת ב-67% מהחולים.
ב-21% מהחולים הייתה הפוגה מלאה של המחלה. בנוסף לכך, במרבית החולים ניתן היה להפחית את הטיפול בסטרואידים ועל ידי כך להוריד את הסבירות למחלות זיהומיות ולתופעות לוואי מאוחרות.
הזמן החציוני להופעת תגובה היה כשלושה חודשים מהתחלת הטיפול. תופעות הלוואי היו אופייניות לתרופה ללא עדות להחמרת המצב החיסוני של הגוף. בהסתמך על מחקר זה, החל מחקר פאזה שלישית אשר משווה בין הטיפול באיברוטיניב לטיפולים אחרים הניתנים לחולים שלהם מחלת השתל נגד המאכסן בצורתה הכרונית, שאינה מגיבה היטב לסטרואידים.
תרופה נוספת, אשר עדויות ראשוניות תומכות ביעילותה, היא רוקסוליטיניב (ג'קבי). תרופה זו היתה בשימוש שנים רבות לטיפול במחלת המיאלופיברוזיס. רוקסוליטיניב נמצאת כעת בשלבי מחקר מתקדמים (פאזה 3) כדי להוכיח את יעילותה בטיפול במחלת השתל נגד המאכסן בצורתה החריפה והכרונית.
המאבק של החולה, בגיבוי הצוות הרפואי, במחלת השתל נגד המאכסן בצורתה הכרונית רצוף עליות ומורדות. לרוב, התהליך ממושך ומרובה מהמורות. יחד עם זאת, תרופות חדשות, מביאות תקווה ואפשרויות טיפוליות נוספות ומסייעות לעשות עוד מספר צעדים במעלה ההר.
ד"ר רון רם, היחידה להשתלות מח עצם, מרכז רפואי תל אביב
בשיתוף העמותות אמ"ן וחליל האור
לפנייה לכתב/ת 
