ממוגרפיה: יעילה לצמצום סרטן שד או יוצרת אבחון יתר?
בחזית המלחמה בסרטן השד ניצבת בדיקת הממוגרפיה - אם הגילוי המוקדם. אך מחקרים שהתפרסמו בשנים האחרונות וטוענים לאבחון יתר ולטיפול יתר כתוצאה מהשימוש בה מעוררים תהייה: האם השקעת המאמץ הרבה בעידוד הנשים ללכת להיבדק היא אכן האסטרטגיה הנכונה במלחמה הזאת?
בין אם אתם נשים ובין אם גברים, חילוניים או דתיים, רוב הסיכויים שגם אתם נחשפתם בשנים האחרונות לאחד מהקמפיינים לגילוי מוקדם של סרטן השד שהובילה האגודה למלחמה בסרטן.
חזיות חאקי מנומרות כמדי חייל קרבי ולצדן הכיתוב"את לא לבד במלחמה" דימו את הגילוי המוקדם למלחמה. פתקיות תזכורת ורודות שנושאות את הכיתוב "בדיקות ממוגרפיה בכל שנתיים", שיוו לבדיקה אופי של מטלה קבועה בלוח השנה כמו טסט או חידוש הביטוח לרכב. חולצת כפתורים שנלבשה הפוך (נרכסה בגב) ולצדה הכיתוב "אל תפני את גבך לסרטן השד", דימתה את ההימנעות מבדיקה להפניית עורף לסכנה. רב מדליק נרות שבת שלצדו הכיתוב "ובחרת בחיים" גרם לבדיקות להיראות כמצווה יהודית, וכך גם ציור ילדים של משפחה שלצדו מתנוסס הכיתוב "כדאי לך להיבדק. מדובר בפיקוח נפש".
מגוון הדימויים והסיסמאות בקמפיינים לקידום הגילוי המוקדם מלמדים על מעמדה של בדיקת הסקר הזאת כקו ההגנה המרכזי במלחמה המתמשכת בסרטן השד, כמו גם על העבודה, המאמצים והכספים שמשקיעה האגודה במטרה לעודד נשים להגיע לבדיקות ממוגרפיה בקביעות.
המסר עצמו, בנוסח כמעט אחיד, הוצג באותיות קטנות מתחת לחזיות, פתקיות, נרות השבת וציורי ילדים: "בדיקת ממוגרפיה עשויה להציל חיים","כשמאבחנים את המחלה בשלביה המוקדמים עולים סיכויי הריפוי ל-%"90, ועוד.
ניכר שהושקע מאמץ רב גם כדי שהמסר יגיע לכלל הציבור: לחילונים ולחרדים, לצעירות ולמבוגרות, לשמרניות ולליברליות, לאמהות ולרווקות. הדימויים מחודדים ומדויקים. אבל מה לגבי המסר עצמו? האם גם הוא מדויק וחד? האם אכן הקשר בין בדיקות ממוגרפיה לריפוי הדוק כל כך? עד כמה גילוי מוקדם אכן שקול להצלת חיים? והאם הסרת גידול קטן תמיד מונעת התפתחות של גידול גרורתי? מחקרים שהתפרסמו בשנים האחרונות מעלים ספקות בנוגע לשאלות האלה, ומעוררים תהייה אם הקמפיינים שדוחקים בנשים להקדים ולהיבדק הם אכן האסטרטגיה הנכונה במלחמה הזאת.
להרוג את זה כשזה קטן?
סדרת מאמרים המעוררת ספק בערכו של הגילוי המוקדם התפרסמה בשנתיים האחרונות והתווספה לשורת מחקרים קודמים. המאמר הראשון בסדרה הנוכחית התפרסם ב-2016 בכתב העת New England Journal of Medicine והציג את הנתונים המטרידים הבאים: מאז שהחלו לבדוק נשים באופן סדיר בממוגרפיה, מספר הגידולים הקטנים שהתגלו עלה משמעותית, אבל באופן מפתיע מספר הגידולים הגדולים שהתגלו לא קטן.
הצגת הנתונים באופן הזה מעוררת את החשד שאיתור הגידולים הקטנים, ההסרה שלהם והטיפול בהם אולי לא מונעים מגידולים גדולים ממאירים ומסוכנים להתפתח. ואם לחדד, התמונה הזאת מעוררת את ההשערה שמא יש כמה סוגים של גידולים, ביניהם סוג של גידולים קטנים שאינם מאיימים להפוך לגידולים גדולים ומסכני חיים, וסוג אחר של גידולים, אגרסיביים, שמתפתחים מהר מאוד ונוטים לשלוח גרורות.
על פי הנתונים האלה, הקריאה להיבדק כדי לאתר את הגידול כשהוא עדיין קטן מטעה, מכיוון שהגידול הקטן הזה אולי לא יהפוך להיות גדול כלל. את התזה הזאת ניסחו במדויק בכותרת של מאמר אחר שהתפרסם באותו כתב עת שנה לאחר מכן, ב-:2017 "האם סרטני שד קטנים טובים מכיוון שהם קטנים, או קטנים מכיוון שהם טובים?". ובתרגום פשוט: האם בחתירה שלנו לגלות גידולים קטנים אנחנו בעצם משקיעים מאמץ רב כדי לאתר את הגידולים הקלים, הלא מסוכנים, אלה שאין צורך להילחם בהם כל כך באגרסיביות ולא מאוד מסייעים למאבק בגידולים האלימים?
במאמר מערכת שפרסם ד"ר אוטיס בראוולי, המנהל הרפואי של האגודה האמריקאית לסרטן, בכתב העת Annals of Internal Medicine ב-2017 בתגובה למחקר שפורסם באותו גיליון, הוא ניסח די בחריפות את החשד הזה. המחקר חשף שבקרב נשים שעברו ממוגרפיה בדנמרק נמצאו הרבה גידולים קטנים, אבל לא נרשמה ירידה בכמות הגידולים הגדולים והממאירים.
"ההכרה בכך שיש אבחון יתר של סרטן השד מעלה ספקות לגבי הערך של בדיקות הסקר", כתב בראוולי. "משמעותה שעד כה הפרזנו בתועלת שייחסנו לסריקות של השד, ושחלק מהנשים ש'רופאו' (כביכול) למעשה נפגעו מכיוון שקיבלו טיפול מיותר".
מאמר שפורסם בדבר העורך בחודש שעבר בכתב העת Annals of Surgical Oncology מחריף עוד יותר את התמונה. כותב המאמר, ד"ר דונלד לנין, פרופסור לכירורגיה אונקולוגית מאוניברסיטת ייל, מציין בו שלא מדובר בטעות שולית של הבדיקה, מהסוג שצריך להשלים איתה, ושכפי הנראה כשליש מהנשים שמאובחנות על ידי בדיקות סקר הן כאלה שנמצאים אצלם גידולים טרום סרטניים, או לחלופין: גידולים סרטניים שלעולם לא יסכנו את חייהן.
מלחמות סרטן השד
מסדרת המחקרים האלה עולה החשד שאולי נשבינו בעשורים האחרונים בתפיסה שגויה שעל פיה אם נהיה ערניים מספיק כדי לאתר גידולים קטנים, לא ניקלע למצב שבו ניתקל בגידולים מפושטים.
למען האמת,הספק לגבי שגרת הגילוי והטיפול לא יהיה הספק המטלטל הראשון בתולדות סרטן השד. השאלה מהי הדרך הנכונה למגר את המחלה - לגלות, לאבחן ולטפל בה - ידעה תהפוכות גם בעבר. תהפוכות אלה מתוארות היטב בספרו של ד"ר ברון לרנר, רופא והיסטוריון של רפואה, ") Breast Cancer Wars מלחמות סרטן השד", בתרגום חופשי), שפורסם ב-2001 בארצות הברית. גם ספרו של סידהרתא מוחרג'י, גם הוא רופא וחוקר סרטן,
TheEmperorofAllMaladies:A Biography of Cancer ("מלכת כל המחלות: ביוגרפיה של מחלת הסרטן") שיצא לאור בארץ ב-2011 (הוצאת עם עובד), פורס פרקים בהיסטוריה של מחלת הסרטן ומזכיר שבעבר כבר היינו שבויים באמונות שהתפכחנו מהן בנוגע לאופן שבו יש לגלות את הסרטן ולטפל בו.
אחת התקופות שרופאים כיום נזכרים בה בביקורת ובאי נוחות השתרעה מסוף המאה ה-19 ועד שנות ה70- של המאה ה-20 ובמסגרתה כל גידול בשד (ללא קשר לגודלו ולסוגו) טופל באמצעות ניתוח ענק ורב השלכות שליליות של כריתה רדיקלית. התפיסה הייתה שככל שהכריתה נרחבת יותר, כך הסיכון לחזרה של הגידול קטן יותר.
וויליאם הלסטד, הכירורג הניו יורקי שקידם את הגישה הזאת, האמין שיש להסיר לא רק את השד אלא גם את שרירי החזה, קשרי הלימפה של בית השחי, דופן בית החזה, צלעות וחלק מעצם החזה ועצם הבריח. הניתוח עיוות את גופן של החולות, יכולת הנעת הזרועות שלהן נפגעה, ידיהן היו מתנפחות, ונדרש להן זמן ארוך להחלים, אבל כל רופא שהיסס וביקש לצמצם את היקף הניתוח באותם ימים נחשב למי שמסכן את חיי החולות.
הקולות הביקורתיים שמידת הסיכון לפתח גרורות אינה תלויה בגודל הניתוח, וכי ניתוח רדיקלי אינו מונע בהכרח פיזור גרורתי, החלו להישמע כבר בשנות ה-,20 אבל לקח לא פחות מכמה עשרות שנים עד שעולם הרפואה היה נכון לבחון את הגישה האחרת. רק בשנת 1981 יצא מחקר שהוכיח שנשים עם גידול מקומי אינן צריכות לעבור ניתוח אלים כל כך, וכי אין קשר בין גודל הניתוח לסיכויי ההישרדות מהמחלה.
דוגמה אחרת,דרמתית הרבה פחות, לשיטה שנחשבה למצילת חיים ואיבדה את יוקרתה עם השנים היא שיטת הבדיקה העצמית. בשנות ה-70 הגופים למלחמה בסרטן קראו לנשים לבדוק את עצמן - בעצמן. חוברות שחולקו בקופות החולים לימדו את הנשים למשש את שדיהן בעמידה ובשכיבה. מטכניקת גילוי זו, ומהאשמה שדבקה בנשים שגילו גידול גדול שמא לא הקפידו לבדוק את עצמן, נפרדו בעקבות מחקר גדול שפורסם בשנות ה-90 ושם קץ לכמעט 30 שנות מישוש עצמי.
שתי הדוגמאות האלה מראות שדרכי הגילוי והטיפול בסרטן משתנות כל העת, ושכשאנחנו מאמצים פרדיגמה שגויה - אנחנו לא ממהרים כל כך לגלות את פגמיה ולתקן אותה לאור הממצאים שמתגלים. האם לנוכח זאת גם בדיקות הסקר הנוכחיות יתבררו לימים כגישה שגויה שתילמד בתולדות הרפואה כעוד דוגמה לתפיסה שגויה שהתקשינו להתנער ממנה? וחשוב מכך: האם לנוכח זאת צריך לשנות את נוהל המעקב כבר עכשיו?
חשד שמא זה המקרה גם היום מבטא ד"ר לנין בדבר העורך שלו מהחודש האחרון. "אפידמיולוגים אומרים לנו כבר שנים שאולי אנחנו טועים ביחסנו תועלת גדולה כל כך לממוגרפיה, ומספקים נתונים על כך שאבחון היתר של בדיקות הסקר גדול מדי", הוא כותב. "עד לאחרונה האמנו רובנו שמדובר בתופעה שולית שחשובה רק עבור חוקרים שמנסים לכמת באופן מדויק את תועלת הממוגרפיה, אבל כיום אנחנו יודעים שמדובר בהשפעה גדולה".
רעיון קשה לעיכול
המומחים הישראלים שרואיינו לכתבה מסכימים שיש קורטוב של אמת במחקרים המוכיחים שבדיקות הסקר מובילות לאבחון יתר של סרטן השד. "ככל שהטכנולוגיה משתכללת ומשתפרת אנחנו רואים דברים שמעולם לא ראינו קודם. אנחנו מגלים יותר גידולים שחלקם בעלי משמעות קלינית דלה, כך שייתכן שגם אם לא היינו מגלים אותם ולא היינו עושים שום דבר - הם לא היו הופכים לבעיה בריאותית עבור הנשים", אומרת ד"ר נעה אפרת בן ברוך, מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי קפלן ויו"ר קבוצת סרטן השד במסגרת האיגוד האונקולוגי.
למה הכוונה באבחון יתר? ד"ר אורית גולן, מנהלת היחידה לדימות שד במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), מסבירה מהם סוגי הגידולים שעל פי אותם מאמרים אולי מוטב היה שלא התגלו. "יש מושג שנקרא Lead - Time הזמן המשוערך מגילוי הגידול בבדיקת הסקר ועד לרגע שבו היה נעשה גדול ומוחשי והאישה הייתה מגלה אותו בעצמה", היא אומרת. "גידולים שבהם ה-Lead Time ארוך יותר מתוחלת החיים הצפויה הם גידולים שעל פי הצפי לא יהפכו להיות מוחשיים או משמעותיים בזמן חיי האישה. מובן שאי אפשר לחזות בדיוק מתי אישה תחוש בגידול בעצמה ומה בדיוק תוחלת החיים הצפויה של אותה אישה. כמו כן, במחקרים האלה לחוקרים לא היה מידע לגבי אילו גידולים התגלו בממוגרפיה ואילו לא. המחקרים התבססו על הערכות ומודלים סטטיסטיים".
ומהי משמעותה של העובדה שאנו מגלים גם גידולים לא מסוכנים? האם ייתכן שהדבר המטריד ביותר בגילוי מוקדם אינו אבחון היתר אלא טיפול היתר שבא בעקבותיו? "הטכנולוגיות הרגישות והמתקדמות מביאות לכך שאנו מגלים גידולים שהם למעשה טרום-טרום סרטניים", מסביר פרופ' משה ענבר, יועץ-על אונקולוגי, אסותא מרכזים רפואיים. "הבעיה האמיתית היא בכך שאנחנו לא מודעים לעובדה שייתכן שאפשר לא לעשות עם זה כלום, ולכן אנחנו לוקחים אישה שנמצא אצלה גידול שייתכן שלעולם לא יהווה עבורה בעיית בריאות, והיא עוברת ניתוח, קרינה וטיפול הורמונלי (אנטי הורמונלי) בלי שהיא זקוקה להם למעשה".
הרעיון שייתכן שאפשר לגלות סרטן ולא לעשות איתו כלום הוא רעיון שהקהילה המדעית אינה ממהרת לאמץ, או כפי שמנסח זאת בראוולי באותו דבר העורך מ-:2017 "אבחון היתר, אותו קונספט שלפיו חלק מהרקמות שעל פי האפיונים ההיסטולוגיים שלהן מוגדרות כסרטן, אינן דורשות ריפוי - קשה לעיכול עבור התומכים האדוקים בבדיקות סקר של סרטן השד". גם למי שאינם תומכים נלהבים בבדיקות הסקר קשה להכיר ברעיון הזה, אבל יכול להיות שחלק מהנשים שמרגישות כאילו חייהן ניצלו בזכות הבדיקות, שחשות שהטיפולים שעברו ריפאו אותן והצילו את חייהן, למעשה לא היו בסכנת חיים כלל וקיבלו טיפולים מיותרים.
ואם זה לא מספיק, לא זו בלבד שבדיקות הסקר מוצאות גידולים שהיינו יכולים לוותר על הגילוי שלהם, הן לא בהכרח מגלות את הגידולים המסוכנים. חלק מהגידולים האלה מתגלים על ידי הנשים כי הם גדלים מהר מאוד והופכים למוחשיים בפרק הזמן שחולף בין בדיקת סקר אחת לזו שאמורה לבוא אחריה.
גילוי מוקדם או גילוי מוגזם?
אז מה עושים עם המידע הזה שהולך ומצטבר? האם אנחנו ניצבים כאן לפני שינוי דומה לזה שבו ניצבנו בשנות ה-70 וה-,80 שינוי שעומד להציג את הטיפולים של היום כטיפולים מיותרים? המומחים חושבים שלא. יש ביניהם המנמקים זאת בכך שהמחקרים המדוברים אינם אמינים מספיק. אף על פי שהם פורסמו בכתבי עת רפואיים נכבדים, מדובר כאמור במחקרים סטטיסטיים שמבוססים על מניפולציות חישוב ומודלים מתמטיים ולא במחקרים קליניים.
המחקרים אמנם מצליחים להראות שבמקומות בעולם שבהם עושים ממוגרפיה מספר הסרטנים הממאירים לא ירד באופן ניכר, אבל מנגד הם לא הוכיחו שגידולים קטנים אינם מתפתחים לגידולים גדולים.
"המאמרים האלה הם לא בדיוק מאמרים מדעיים מהשורה הראשונה", אומר פרופ' משה שבתאי, רופא בכיר במחלקה הכירורגית במרכז הרפואי שיבא ומנהל מכון מירב לשעבר, "וגם הממצאים שהם חושפים מצביעים על כך שהסיכוי של סרטנים לא פולשניים להפוך לסרטנים פולשניים הוא בין אחוז לשניים בשנה".
לדברי ד"ר גולן, ראוי להתעכב גם על הזמן שבו נאספו הנתונים המדוברים. "המחקרים האלה נערכו על ממוגרפיות משנים קודמות, בעוד שכיום במדינת ישראל במכונים רבים מבוצעת בדיקת ממוגרפיה ב-Tomosynthesis (מעין ממוגרפיה תלת-ממדית) ובמקרים רבים מוסיפים לה גם אולטרסאונד", היא מסבירה. "ייתכן שכיום, בזכות ההתפתחות בתחום דימותהשד,אפשרלגלותגםאתהגידוליםהאגרסיביים מוקדםיותר.ייתכן גם שאילו אותם מחקרים היו נערכים כיום, הנתונים היו שונים".
אבל העניין המרכזי אינו האמינות של המחקרים. גם אם נניח שהמחקרים חושפים את המציאות במערומיה, הרי שגם אם את חלק מהגידולים היה אפשר לא לגלות, אחרים חייבים היו להתגלות - ומהר. "בין הגידולים הקטנים יש לא רק גידולים תמימים אלא גם גידולים מסוכנים שיש סיכון שיחזרו וישלחו גרורות וצריך לטפל בהם", מסביר פרופ' ענבר, "ואין לנו דרך לדעת כיום אילו מהגידולים הקטנים יהפכו לגדולים, גרורתיים ומסוכנים, ואילו יישארו קטנים ולא מזיקים". ד"ר בן ברוך מסכימה איתו. "נכון שהיה אפשר לא לטפל בחלק מהגידולים שמתגלים מוקדם", היא אומרת, "ועדיין יש גידולים, אפילו קטנים, שאם לא נטפל בהם יהפכו מהר למסוכנים, והאבחון המוקדם שלהם מעלה את הסיכוי לריפוי".
"הסיכון של נשים שמקבלות טיפול בעקבות גילוי של גידול קטן להופעה של סרטן שד פולשני מופחת וסיכויי ההישרדות שלהן משתפרים", מחדד פרופ' שבתאי. "כך שבשורה התחתונה גילוי מוקדם כן מציל חיים".
לבדוק את הבדיקות
התגובות בעולם לנוכח הממצאים מהמחקרים האחרונים שונות. איגוד הסרטן האמריקאי שינה את המלצותיו כבר בשנת ,2015 ועם זאת נכון להיום הוא עדיין ממליץ לנשים להיבדק לעתים תכופות יותר מאשר בישראל (אחת לשנה מגיל 45 ואחת לשנתיים מגיל .(55 בשווייץ המליץ האיגוד הרפואי להפסיק את שגרת בדיקות הממוגרפיה כבר ב-,2014 ובצרפת יצאו ב-2016 בתוכנית לבחינה מחודשת של ההנחיות לממוגרפיה דו-שנתית מגיל .50
יש האומרים שגם בישראל היה צריך לשקול לשנות את ההנחיות ולדאוג שנשים בסיכון (עם סיפור משפחתי או נטייה גנטית) יעברו ממוגרפיה לעתים תכופות, ואילו האחרות ירווחו את הממוגרפיות. עם זאת, רוב המומחים מזהירים ששינוי ההנחיות עלול לסכן את הנשים.
בתוך המציאות המורכבת הזאת שבה ההתקדמות הרפואית מטילה אותנו לתוך ספקות ודיונים מעוררי חשש, ראוי להתעכב על עוד ציטוט מפיו של ד"ר בראוולי. "אני בעד בדיקות סקר", אמר בריאיון למגזין TIME בשנה שעברה, "אבל גם בעד הפנמה שהבדיקות הנוכחיות אינן טובות כפי שהיינו רוצים שיהיו".
ואיך מפנימים את העובדה שהבדיקות אינן מדויקות בלי להימנע מהן? אחת הדרכים היא לזכור שבדיקות הסקר מאתרות גם נשים שמחלתן אינה מסוכנת ויש להתאים להן טיפול אגרסיבי פחות. מהבחינה הזאת יש כיום התקדמות גדולה.
ד"ר בן ברוך מספרת שבדיקות לאפיון מולקולרי של הגידול לאחר הניתוח מאפשרות לאמוד בדיוק גדול יותר עד כמה הוא מסוכן ולחסוך בשלב הזה טיפולים מיותרים ממי שהסרטן שלה כנראה לא יסכן את חייה. "במקרים שבהם הביולוגיה של הגידולים נראית 'שקטה' אפשר להתאים טיפולים פחות אגרסיביים", היא מסבירה, "כמו רק ניתוח, טיפול קרינתי וטיפול הורמונלי ללא טיפול כימי, ולפרקים באבחון של סרטן שד לא חודרני - לייתר גם את הצורך בטיפול קרינתי".
וכמובן צריך לקוות שבעתיד הלא רחוק ימצאו דרך להגדיל את האמינות של בדיקות הסקר. ד"ר בן ברוך מעלה תקווה שבעתיד יהיה אפשר לאפיין ביתר דיוק את הגידולים כבר בשלב הביופסיה, ושאז יידעו להציע לנבדקות בין שלל הפרוטוקולים לטיפול (כל צירופי הניתוח/ קרינה/ טיפול אנטי הורמונלי/ טיפול כימי) גם לא לעשות כלום.
נראה שכרגע גם הנשים וגם ההנחיות צריכות לעבור בדיקות תקופתיות לעתים קרובות כדי שנוכל לגלות מהר גידולים ממאירים, וגם לגלות מהר את הדרך שלא לכלול יחד איתם גידולים שהיה אפשר לחיות איתם בשקט. ובינתיים, לצד קמפיינים שמעודדים נשים לקחת אחריות, אולי כדאי להשקיע מאמצים גם בתחום הפיתוח, לבדוק את הבדיקות ולטפל גם בהן.
לפנייה לכתב/ת 
