סרטן ריאה: הטיפולים החדשים והיעילים
עד לפני מספר שנים, רוב חולי סרטן ריאה טופלו בכימותרפיה, שלא תמיד הובילה להטבה במצב החולים. כיום, הודות לתובנות ביולוגיות, בדיקות מולקולריות ושיטות חדישות, משתנה הדרך שבה אנו מטפלים במחלה
בשיתוף חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ
מחלת סרטן ריאה מתאפיינת בשיעורי תמותה גבוהים, ההתקדמות המשמעותית בטיפול במחלה הביאה לשיפור משמעותי בהארכת חייהם של חולים אלו.
בעבר, בשל הידע המצומצם על מנגנונים מולקולריים המביאים להתפתחות המחלה, רוב חולי סרטן הריאה טופלו בטיפול המבוסס על כימותרפיה. היום, הודות לעולם שלם של תובנות ביולוגיות, בדיקות מולקולריות ושיטות חדשות יותר, משתנה הדרך שבה אנו מטפלים בסרטן ריאה.
גישת הטיפול החדשה נובעת בעיקר מההבנה שלכל סרטן ישנה טביעת אצבע ייחודית משלו – גידול במקום מסוים אצל אדם אחד לא יהיה דומה לגידול באותו מקום אצל אדם אחר. השוני בין הגידולים נובע לא רק ממיקום או סוג התאים, אלא גם משינויים מולקולריים כמו מוטציות גנטיות, ביטוי חלבונים בתאי הגידול ועוד.
ממחלה סופנית למחלה כרונית
היכולת לזהות את המנגנון המולקולרי שאחראי על התפתחות הסרטן הובילה לפיתוח תרופות ביולוגיות מכוונות מטרה שהן יעילות יותר ורעילות פחות.
כיום אנו יודעים שלחלק ניכר מגידולי הריאה יש מוטציות הפעלתיות (Driver mutations) שאחראיות על התפתחות הגידול, ולהרבה מהן ניתן להתאים טיפול ביולוגי.
סרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים (NSCLC – Non-small cell lung cancer) הוא הסוג הנפוץ ביותר של סרטן ריאה והוא מהווה 85% מכלל מקרי סרטן הריאה.
בתוך קבוצה זו תת-הסוג השכיח הוא סרטן מטיפוס בלוטי (Non-Squamous).
לשליש מהחולים בסרטן זה עשוי להיות גידול עם מוטציה הפעלתית, לדוגמה מוטציה בגן EGFR, ALK, ROS-1 או BRAF, שכנגדה קיימים טיפולים ממוקדי מטרה הניתנים בצורת כדורים.
לאורך השנים, פותחו דורות חדשים של תכשירים ביולוגיים עבור המוטציות הללו ,לרבות תכשירים המסוגלים להתמודד עם מנגנוני העמידות הנרכשת (עמידות שמפתחים תאים סרטניים במהלך הטיפול), ולאחר התקדמות המחלה מאפשרים מתן של מספר טיפולים ביולוגיים ברצף אחד לאחר השני.
טיפולים אלה שינו את מהלך המחלה בחולים אלה, איפשרו לחלק מהחולים לשרוד 5 שנים ואף יותר, וכן שיפרו משמעותית את איכות חייהם. ניתן לומר כי אנו בהדרגה הופכים את סרטן הריאה למחלה כרונית.
בחירת חולים שמתאימים לטיפולים מכווני מטרה היא קריטית, וכדי למצוא את המוטציה ההפעלתית בגידול מסוים עלינו לבצע אבחון מולקולרי מעמיק. ברוב בתי החולים הגדולים בישראל מבצעים בדיקות מולקולריות, אולם אלה בדיקות מוגבלות מכיוון שהן מאבחנות רק מוטציות מסוימות, לעיתים רק בגנים בודדים, וחלקן נעשות ברצף ולא בו-זמנית.
כיום יש בדיקות רחבות, רגישות ומדויקות יותר שמבוססות על (NGS) Next Generation Sequencing - הן סורקות את הגנום של הגידול לעומק ומסוגלות לאתר במקביל את כל המוטציות בגידול.
בדיקות אלה, המכונות בדיקות גנומיות מקיפות, מאבחנות את הפרופיל המולקולרי של הגידול, ובאמצעות ריצוף של מאות גנים במקביל הן מתאימות בצורה מדוייקת יותר אפשרויות טיפול ממוקד המכוונות כנגד המוטציות ההפעלתיות.
טיפול בסרטן ריאה: אימונותרפיה
אחד מהמאפיינים של סוגי סרטן רבים הוא שהתאים הסרטניים מוצאים דרך להתחמק מתגובת מערכת החיסון. אימונותרפיה ״מורידה את הבלמים״ ממערכת החיסון וכך מגבירה את יכולת מערכת החיסון להילחם כנגד הסרטן.
מצב שכיח במיוחד במעשנים כבדים, אך לא רק, הוא התפתחות גידולים עם ריבוי מוטציות (״עומס מוטציות גבוה״) אולם ללא מוטציה הפעלתית יחידה שכנגדה קיים טיפול מטרה ממוקד.
דווקא במקרים אלה אימונותרפיה עשויה להועיל. מחקרים קליניים רבים הראו כי רמת עומס מוטציות בגידול (המכונה מדד - TMB – Tumor mutational burden) עשוייה לנבא תגובה טובה לטיפול אימונותרפי.
אימונתרפיה היוותה פריצת דרך משמעותית בטיפול בסרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC). בסרטן ריאה מסוג זה, מחקרים רבים הוכיחו כי מתן אימונותרפיה בהשוואה למתן כימותרפיה הביא להישרדות ארוכה יותר, פרופיל בטיחות טוב יותר, ואיכות חיים טובה יותר.
היתרון הבולט של אימונותרפיה הוא בעובדה כי המטופלים שמגיבים לטיפול עשויים לשרוד שנים ארוכות. כך לדוגמה, חולים עם גידולים בשלב מתקדם עם ביטוי יתר של חלבון PD-L1 (מהווים כשליש מהחולים עם מחלה גרורתית) עשויים לשרוד 4 שנים ויותר ממועד תחילת אימונותרפיה.
אימונותרפיה בסרטן ריאה גרורתי משמשת היום לא רק כקו טיפול מתקדם אלא גם כקו טיפול ראשון ואף ניתנת כטיפול משלים (לאחר ניתוח) במחלה מתקדמת מקומית. יתרה מזו, אימונותרפיה הדגימה יעילות מבטיחה גם בתור טיפול טרום-ניתוחי בשלבים מוקדמים של המחלה ויעילותה במקרים אלו נבחנת לעומק במחקרים קליניים.
על מנת להתאים את תוכנית הטיפול לחולים בשלב מתקדם, נהוג כעת לבצע בדיקה לכימות חלבון PD-L1 בתאי גידול. כיום, לחולים עם ביטוי חלבון PD-L1 ביותר מ- 50% מתאי הגידול ניתן לתת אימונותרפיה כטיפול יחיד בקו טיפולי ראשון.
בשלבים מתקדמים יותר של המחלה ניתן לטפל באימונותרפיה ללא תלות ברמת הביטוי של PD-L1. יתרה מזו, מחקרים הראו שטיפול משלב אימונותרפיה וכימותרפיה בקו טיפולי ראשון יעיל בכלל החולים, ללא תלות ברמת הביטוי של PD-L1.
אור בקצה המנהרה – תקווה לחולים ב-SCLC
סרטן ריאה מסוג תאים קטנים (SCLC-Small cell lung cancer), הוא סרטן אגרסיבי ביותר המתגלה בכ- 15% מכלל מקרי סרטן הריאה.
סרטן זה נוטה להתפשט ולשלוח גרורות באופן מהיר ולכן כשני שליש מהחולים מאובחנים כשמחלתם כבר במצב מפושט. החולים במחלת SCLC בשלב מתקדם מגיבים היטב לכימותרפיה תחילה, אך במרבית המקרים המחלה נשנית זמן קצר לאחר סיום הטיפול.
אימונתרפיה היוותה פריצת דרך משמעותית בטיפול במחלת הסרטן בכלל ובפרט בסרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים- NSCLC. סוגים שונים של טיפולי אימונתרפיה נבחנים בימים אלו במחקרים קלינים בחולי SCLC אשר חלק מתוצאותיהם פורסמו וכולנו תקווה שיביאו בשורה חדשה לטיפול.
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי נתונה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל.
הודות ליכולת לאבחן בצורה מעמיקה את ההרכב המולקולרי של גידולים בסרטן ריאות, וכניסתם של טיפולים מכווני מטרה וטיפולים מבוססי אימונותרפיה, אנו עדים למהפיכה בטיפול בסרטן ריאות שמביאה עימה תקווה חדשה לחולים.
הכותבת היא רופאה אונקולוגית בכירה, שרות סרטן ריאה, מרכז אונקולוגי דוידוף, בית חולים בילינסון ומזכירת החוג ועורכת אתר החוג הארצי לגידולי ריאה
בשיתוף חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ
לפנייה לכתב/ת 
