כאבי מפרקים: האם מנוחה עוזרת - ומהם הטיפולים החדשים

בשיתוף סאנופי

אחד מכל 100 אנשים חולה בדלקת מפרקים שגרונתית. זוהי מחלת המפרקים הדלקתית הכרונית השכיחה ביותר הפוגעת בנשים בשכיחות גבוהה פי שלושה מאשר בגברים.

דלקת מפרקים שגרונתית יכולה להופיע בכל גיל אך היא פורצת לרוב בגילאי 40-50 ובאה לידי ביטוי במעורבות מפרקים גדולים וקטנים ובעיקר בנפיחות וכאבים בכפות הידיים.

פייר אוגוסט רנואר, צייר צרפתי שפעל בסוף המאה ה- 19 ותחילת המאה ה- 20, היה מבין הבולטים בציירים האימפרסיונסטים. הוא לקה בדלקת מפרקים שגרונתית שפגעה בתפקוד כפות ידיו. עם השנים נפגעה היכולת שלו להשתמש בהן ולאחוז במכחול וככל שהמחלה התקדמה ואיתה המוגבלות בתנועה עבר רנואר לעולם הפיסול ובהמשך לפיסול על ידי שוליה.

דוגמה זו משקפת בעיקרה את ההבדל בטיפול במחלה בין סוף המאה ה-19 לזמננו כיום. במשך שנים רבות לא היה טיפול יעיל למחלה והרופאים המליצו על טיפול באמצעות צום, חוקנים וחשיפה לשמש, ללא טיפול תרופתי משמעותי.

להעלים את הכאבים(צילום: shutterstock)

אבחון מוקדם ימנע נזק בלתי הפיך

כיום, אבחנה של דלקת מפרקים שגרנותית מסתמכת על שילוב של ממצאים קליניים, עם בדיקות מעבדה ולעיתים קרובות, גם בדיקות אולטרסאונד. בדומה לקרדיולוגים המשתמשים באקו לב בנוסף לסטטוסקופ, אנו נעזרים בבדיקת אולטרסאונד כתוספת לבדיקת המפרקים.

בדיקת האולטרסאונד הינה רגישה יותר ונותנת עוד אינפורמציה על מחלתו של המטופל. בהקשר המעבדתי, בשנים האחרונות זוהה מגוון רחב יותר של נוגדנים עצמיים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונתית המאפשרים לזהות גם את אותם החולים שבעבר היה ספק לגבי אבחונם.

חשוב לציין כי המטרה כיום הינה למנוע נזק בלתי הפיך למפרקים וברגע שאנחנו מאבחנים מהר ומתחילים טיפול תרופתי יעיל בשלב מוקדם אנחנו שומרים על איכות החיים של המטופל ומונעים את הנזק ארוך הטווח.

הטיפול במחלה

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית מבוסס על תרופות המפחיתות את התהליך הדלקתי. תרופות אלו צריכות להילקח באופן קבוע היות ומדובר במחלה כרונית בדומה ליתר לחץ דם, סוכרת וכו'. לצערנו, אמנם אין טיפול "קסם" אשר יעלים את המחלה, אך אבחון מוקדם וטיפול מותאם מאפשרים למרבית החולים "לא להרגיש" את המחלה ואת תסמיניה.

המחלה מאופיינת בתקופות טובות יותר וטובות פחות. לדוגמה, נשים הנכנסות להריון עשויות להיכנס להפוגה ספונטנית של המחלה במהלך ההיריון, בשעה שאחרי הלידה תורגש החמרה בדרך כלל. תקופות אחרות רוויות לחצים ומתחים עלולות גם הן לגרום להתלקחות של המחלה.

בעת התלקחות – נדרש להוסיף טיפול תרופתי ולעיתים לשלב מספר תרופות אנטי-דלקתיות. בתקופות שקטות של "רמיסיה" ניתן לצמצם את הטיפול ולעיתים אף להפסיקו כליל לפרק זמן כזה או אחר, תוך מעקב. על כן, חשוב להישאר במעקב קבוע אצל ראומטולוג ולהתאים את הטיפול בהתאם לתסמינים ולממצאי המעבדה והדימות השונים.

אולם, כשליש מהחולים בדלקת מפרקים שגרונתית אינם מגיבים לטיפול התרופתי הקונבנציונלי. מטופלים אלה נמצאים בסיכון לפתח מגבלה תפקודית קשה ביותר.

עד תחילת המילניום היינו מאוד מוגבלים בטיפול בקבוצת חולים זו. כיום, עם ההבנה של התהליכים העומדים בבסיס התפתחות המחלה אנו יודעים לזהות מהם חומרי הדלקת המרכזיים המעוררים אותה ויש לנו תרופות המכוונות במדויק לאותם החומרים.

אחד החומרים המרכזיים האחראי לדלקת מפרקים שגרונתית נקרא "אינטרלוקין 6". מדובר בחלבון דלקתי המופרש מתאים של מערכת החיסון. הוא מעורר יצור והפרשה של חלבוני דלקת נוספים על ידי הכבד, מגביר יצור של כלי דם, מגביר פירוק של עצם, מגביר יצור והפרשה של תאי דם ומעורר חלוקה והתמיינות של תאים שונים במערכת החיסון.

בטווח הקצר פעילותו של אינטרלוקין 6 הינה חיונית, הוא מסייע לגוף להילחם בזיהום ולהתמודד עם מצבי חירום. מאידך, הפרשה לא מבוקרת של חלבון דלקת זה תגרום למחלה אוטואימונית, עקב שפעול מוגזם של מערכת החיסון.

תרופה ביולוגית המשמשת כטיל מכוון מטרה כנגד אינטרלוקין 6 תגרום להתמוטטות של התהליך הדלקתי שהוא משרה. ממש כבמשחק "דומינו ראלי" – התרופות הביולוגיות מכוונות כנגד חלבוני דלקת מרכזיים. ברגע שהם נפגעים ומנוטרלים, הרצף מתמוטט והמחלה מפסיקה להתקדם. Tumor necrosis factor alpha או בקיצור – TNFα הוא ציטוקין (חלבון מעורר דלקת) מרכזי נוסף וגם נגדו יש חמש תרופות ביולוגיות שונות.

תרופות ביולוגיות אחרות פוגעות בהעברת הממסרים בין תא דלקת אחד לשני ובכך מפחיתות את התגובה של מערכת החיסון או שהן גורמות להרס מבוקר וזמני של תאי חיסון מסוימים במטרה להשתלט על הדלקת הלא מבוקרת.

לאחרונה נכנסו לשימוש גם קבוצה של מולקולות קטנות הנכנסות לתוך תאי החיסון ומפחיתות יצור של חלבוני דלקת מרובים. במקרים מסוימים נתחיל למטופל טיפול ביולוגי אחד ואם לא נצפה שאכן חלה "התמוטטות" של התהליך נפנה לטיפול ביולוגי אחר.

לאחרונה אנו עדים לניצנים של פיתוחים בתחום הרפואה המותאמת אישית בכך שבדיקות דם מסוימות עשויות ללמד אותנו לאיזה תרופה ביולוגית המטופל יגיב בסבירות גבוהה יותר.

תופעה נוספת שאנו מתמודדים איתה מכונה "כישלון שניוני". מדובר במצב בו המטופל קיבל טיפול ביולוגי במשך מספר חודשים או שנים ובשלב מסוים התרופה הפסיקה להשפיע עליו וחלה התקלחות מחודשת של המחלה.

מקרים אלו נובעים מכך שמערכת החיסון "מתחכמת" ומזהה את התרופה הביולוגית כחומר זר לגוף, ומנטרלת אותה. למרות מגבלה זו, הודות למגוון התרופות הביולוגיות והתפתחות הרפואה המותאמת אישית במחלות מפרקים יש לנו ארסנל גדול של טיפולים ותרופות ממוקדות מטרה, ואנו יכולים להתאים כמעט לכל מטופל את הטיפול המתאים עבורו הן מבחינת חומרת המחלה והן מבחינת הביטויים הנוספים שלה.

דלקת מפרקים שגרונתית עלולה להיות מלווה בתחלואה חוץ מפרקית. החולים עלולים לסבול מחום, חולשה, ירידה במשקל, מחלת ריאות כרונית עם קוצר נשימה, מעורבות לב, עיניים ועוד. חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית הם בסיכון גבוה יותר מהאוכלוסיה הכללית לטרשת עורקים, להתקפי לב ולאירועים מוחיים. לכן, נוסף על הטיפול בדלקת המפרקים יש להקפיד על איזון מיטבי של גורמי הסיכון הנוספים לטרשת כיתר לחץ דם, סוכרת, שומנים בדם, עישון וכיוב'.

בנוסף, אוסטאופורוזיס, מחלת עצם הבאה לידי ביטוי בצפיפות עצם נמוכה ופגיעה במבנה העצם, הינה שכיחה יותר בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, הן בגלל המחלה הדלקתית עצמה והן כתוצאה מהטיפול בסטרואידים בהתלקחויות. גם כאן יש להקפיד על טיפול מניעתי על מנת להמנע משברים.

דלקת מפרקים שגרונתית היא לרב מחלה "פולי: ארטיקולרית" (פולי = הרבה, ארטיקולר = מפרק), כלומר היא מערבת מפרקים רבים. בשיאה של המחלה לרב תהיה מעורבות של מפרקים גדולים (ירכיים, כתפיים, מרפקים, ברכיים) וקטנים (כפות ידיים ורגליים).

למרות זאת, בתחילת הדרך תיתכן מעורבות של מפרקים בודדים בלבד כשבהמשך יתגלה "פרצופה האמיתי" של המחלה עם מעורבות רב מפרקית ולעיתים גם ביטויים חוץ מפרקיים, כמוזכר. על כן החשיבות הרבה של האבחון המוקדם על מנת למנוע מצב בו מטופל יפתח שינויים בלתי הפיכים במפרקים.

האם מנוחה תעזור?

ההבנה שכאבים דלקתיים מוחמרים במנוחה, הינה למעשה ההיפך הגמור מהאינטואיציה שלנו, מאחר ואנו נוהגים לחשוב שאם ננוח נרגיש יותר טוב. ברגע שיש לנו דלקת מפרקים המנוחה תגרום להצטברות נוזלים במפרקים (בצקת) מה שיגרום ללחץ גבוה יותר במפרק ולהחמרת הכאב.

ברגע שאנחנו נמצאים בתנועה המפרק נסחט, הלחץ בתוכו יורד, עודף הנוזלים שנובע מהתהליך הדלקתי מצטמצם וכתוצאה מכך הכאב פוחת.

תופעה נוספת המאפיינת כאבים דלקתיים הינה "קישיון" המוחמר לפנות בוקר אחרי לילה שלם של מנוחה. התחושה היא שקיים קושי עצום להזיז את הידיים ויש צורך ב"שימון המפרקים". קישיון הבוקר הינו גם מדד לחומרת המחלה, כשהמחלה מאוד פעילה לפעמים לוקח שעתיים לכאב לחלוף ואחרי טיפול יעיל פרק הזמן מתקצר משמעותית.

חשוב לדעת כי קישיון בוקר בן למעלה מחצי שעה הינו סימן אזהרה ויש לפנות לבדיקת ראומטולוג לבחון האם קיימת בעיה דלקתית. יחד עם זאת, בקרב אנשים מבוגרים קיימים שינויים ניווניים וגם הם סובלים לרוב מקיפאון קצר אחרי מנוחה אך זה נמשך דקות בודדות בלבד.

כיום קיימות אופציות טיפול רבות לחולים בדלקות מפרקים בכלל ובדלקת מפרקים שגרונתית בפרט המותאמות לחולים במעין "תפירה עילית" ומאפשרות חיים טובים לצד המחלה והדגש בשנים האחרונות הינו על אבחון מוקדם ככל שניתן על מנת למנוע נזק ארוך טווח ובלתי הפיך.

הכותבת פרופ' מרב לידר, מנהלת היחידה הראומטולוגית במרכז הרפואי שיבא

בשיתוף סאנופי