איזה הגנה מספק הביטוח הסיעודי הפרטי?
הרבה אנשים רוכשים ביטוח סיעודי פרטי כדי להשיג שקט נפשי ולדעת שאם יגיעו למצב בו לא יוכלו לתפקד כבעבר יקבלו את הסיוע הדרוש. כדי לא למצוא את עצמכם מול שוקת שבורה, חשוב לדעת מה כולל הביטוח ובאילו תנאים הוא חל
מדו"חות שפורסמו לאחרונה עולה כי במחצית הראשונה של 2019 חל זינוק ברכישת ביטוחים סיעודיים והפרמיות שהציבור שילם בתקופה זו הסתכמו בכמעט מיליארד שקל. הפחד מזקנה, תאונות ומחלות עושה את שלו, והרבה אנשים לא סומכים על ביטוח לאומי או על הביטוחים המשלימים של קופות החולים ומעדיפים לרכוש ביטוח פרטי.
יחד עם זאת, המציאות מוכיחה שבזמן אמת חברות הביטוח לא ממהרות לשלם. כך למשל, פסק דין שפורסם לאחרונה עסק במקרה של קשיש שלקה בדמנציה וחוות דעת רפואית קבעה שהוא זקוק להשגחה מתמדת בגלל מצבו המנטלי. חברת הביטוח סירבה להכיר בו כסיעודי ורק בהתערבות בית המשפט הוא יקבל תגמולים מלאים.
איזה הגנה מספק הביטוח הסיעודי הפרטי ואיך מומלץ להתנהל מול חברת הביטוח? עורך הדין דוד סער , בעל משרד העוסק בתחומי הביטוח, השיב לשאלות הגולשים. צפו בשידור החי:
יובל שאל: אמא שלי בת 85 סובלת מדמנציה שהולכת ומחמירה ואנחנו פוחדים להשאיר אותה לבד כדי שלא תצא מהבית ותלך לאיבוד. מלבד הבעיה המנטלית, ביתר התחומים היא עדיין מתפקדת בסדר. יש לה ביטוח סיעודי פרטי. ניתן להגיש תביעה?
בהחלט ניתן להגיש תביעה. הביטוח הסיעודי מכיל מספר סעיפים שבגינם ניתן להגיש תביעה. בין הסעיפים האלו מופיע סעיף דמנציה. במקרה הזה, דמנציה במובן של תשישות נפש, מופיע בפוליסה. המונח תשישות נפש בהחלט כולל בתוכו גם דמנציה כך שבהחלט פתוחה לך הדרך להגיש תביעה.
מתן שאל: אני בן 30. לאחרונה אבחנו אצלי סרטן בערמונית ואני עובר טיפולי כימותרפיה שמחלישים אותי מאוד ומקשים עלי את פעולות היום יום. האם אני זכאי לגמלת סיעוד?
במקרה שאתה לא תוכל לקיים את פעולות ה-ADL היינו את פעולות היום יום ותצטרך עזרה בפעולות הבסיסיות בבית אזי תוכל בהחלט להיות זכאי לקבל את גמלת הסיעוד. אני קצת בספק שכימותרפיה גורמת לכך, אם כי ביטוח לאומי נוהג במקרה של כימותרפיה לתת שירותים מיוחדים בשנה ראשונה ללא שום וועדה. כך שיש סיכוי שתוכל בהחלט להיות זכאי אבל צריך לבחון את זה ביחס לפעולות שאתה יכול לקיים אותם ביום יום.
אורנה שאלה: מה כולל מבחן ה-ADL שעורכות חברות הביטוח והאם ניתן לערער על ממצאים שנקבעו בו?
ובכן המבחן כולל בתוכו מבחנים בנושא של פעולות יום יום בסיסיות כמו למשל להתלבש ולהתפשט, לקום מהמיטה ולצאת ממנה להתרחץ לבד או עם עזרה, עד כמה יכול לאכול לבד, ללכת מה מידת יכולת שלו ללכת ללא עזרים או ללא כיסא גלגלים וכיוצא בזה. בממצאים האלו לא רק שניתן לערער אלא גם ניתן ומומלץ מאוד וכך אני ממליץ וכך גם משרדי עוסק ועושה את זה ביחס ללקוחות שמגיעים אלינו למשרד זה שאנחנו שולחים פשוט עורך דין שיהיה נוכח בזמן הבדיקה ויבקר את אותו מומחה שחברת הביטוח שולחת על מנת לבחון את פעולות ה-ADL האלו. ולכן מה שחברת הביטוח קובעת או מה שמומחה חברת הביטוח קובע זה לא סוף פסוק זה לא תורת משה מסיני. בהחלט ניתן לערער ואפילו במקרה הצורך באם חברת הביטוח מתעקשת גם לפנות לבית המשפט בעניין הזה.
ראובן שאל: אבי בן ה-93 עבר אירוע מוחי ומאז מתקשה לתפקד. אני רוצה להגיש עבורו תביעה לגמלת סיעוד. האם כדאי להצטייד באבחון של פסיכוגריאטר או שמספיק להגיש את המסמכים הרפואיים?
התשובה לכך היא שאם המסמכים הרפואיים די ברורים ומדברים בעד עצמם לא צריך ללכת ולהגיש חוות דעת. צריך לזכור שחוות דעת עולה כסף ולפעמים הרבה כסף, ולכן כדאי קודם כל לנסות להתייחס רק למסמכים הרפואיים ולהסתפק בהם. על פי רוב אם המסמכים הם ברורים חברת הביטוח לא תעשה בעיות ותאשר את הגמול הביטוחי.
עופר שאל: אני בן 60 ועקב מחלת הלב שממנה אני סובל הגשתי לחברת הביטוח שלי תביעה לגמלת סיעוד. הם טענו כי הייתי חולה עוד לפני שעשיתי את הביטוח ודחו אותי. מה אפשר לעשות?
במקרה כזה עופר חברות הביטוח באמת נוהגות הרבה פעמים לבחון את התיק הרפואי של המבוטח ולראות האם סבל בעבר מאותה בעיה רפואית שעליה הוא טוען היום שהוא סיעודי. לא תמיד כדאי לקבל את תשובת חברת הביטוח כדבר שהוא סוף פסוק. במקרים רבים כדאי לפנות במקרה כזה לעורך דין שיבחן את הנושא לאור החוקים והזיקה קיימת ותתפלא כמה פעמים עורכי הדין מוצאים בקיעים בסירובי חברת הביטוח ומגישים תביעות והתביעות מצליחות וניתן לקבל. עניין אחר היא עם מחלת הלב שלך היא מגיעה לכדי שלב סיעודי, זה הדבר שצריך להתברר לגבי הפעולות שאתה מסוגל לעשות או לא אבל זה כבר בחינה אחרת.
ירדן שאלה: אמא שלי סיעודית ושוהה במוסד. יש לה שתי פוליסות של ביטוח סיעודי. האם ניתן לקבל החזרים משתי החברות?
כן, ניתן לקבל משתי החברות ניתן לקבל גם מיותר משתי החברות אין גבול ואין תיקרה לביטוח סיעודי אדם יכול לבטח את עצמו כאוות נפשו ובכמה סכום שרק ירצה. כמובן שיש לזכור שיש פוליסות שהן פוליסות שהן שיפוי יש פוליסות שהן פיצוי ופוליסות שהן פיצוי. פוליסות פיצוי ניתן לבטח כמה שרוצים ופוליסות שהן שיפוי זה על פי ההוצאה שמוציאים לצורך הטיפול במבוטח הסיעודי. כך ששם בהחלט יש תיקרה שהיא בגובה ההוצאה על המבוטח הסיעודי.
סיגל שאלה: בני בן ה-16 אוטיסט בתפקוד נמוך מאז שהיה פעוט. הוא מבוטח בביטוח סיעודי דרך הביטוח שלנו ההורים. האם ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית?
סעיף 31 לחוק החוזה הביטוח מגביל את הרטרואקטיביות לשלוש שנים בלבד כך שבכל מקרה ניתן עד שלוש שנים אחורה לא יותר מזה. כך או כך צריך לבחון ושוב אני חוזר את העניין של פעולות ה-ADL של הבן. האם כאוטיסט הוא לא מסוגל לעשות פעולות בסיסיות זו הבחינה החשובה והעיקרית שתיבחן בפוליסת הסיעוד. במאמר מוסגר אני אומר שבביטוח לאומי למשל נותן לאוטיסט את השירותים המיוחדים בגובה שבין 50 ל-100 אחוז כדבר שנקוב בתוספת בתקנות הביטוח הלאומי אבל פוליסות ביטוח הסיעודי הן קצת שונות משירותים מיוחדים הן יותר נוקשות המבחנים קצת יותר חזקים.
הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
*המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
