היריון בזמן קורונה
האם זה מסוכן? פרופ' ערן הדר, מנהל היחידה לרפואת אם ועובר בבי"ח לנשים בבילינסון עושה סדר
אם יש חשש גדול יותר בתקופת הקורונה משמירה על הסבים והסבתות, הצד השני של המטבע, הוא החשש על השפעת הנגיף על נשים במהלך ההיריון והלידה, על העוברים בהיותם ברחם, ועל היילודים מיד לאחר הלידה, כמו גם כמובן על שאלת ההנקה בזמן התפרצות הנגיף, או מי שנדבקו בו במהלכה.
הבשורה הטובה היא: שאפשר לקחת נשימה עמוקה - ולהירגע. פרופ' ערן הדר, מנהל היחידה לרפואת אם ועובר בבי"ח לנשים בבילינסון, מסביר בראיון למוסף בריאות של ידיעות אחרונות, כי בשורה התחתונה אפשר לומר "שלמרות חומרתה הכללית של המגפה, הרי שמבחינת נשים בהריון המצב הוא טוב, וכלל נשים בהריון ויילודים אינם מושפעים לרעה ממחלת הקורונה. חשוב לציין כי מדובר במחלה חדשה. המידע הרפואי מצטבר בקצב מסחרר, ויחד עם זאת הוא עדיין מוגבל ועוד יותר לגבי השפעותיו בהריון.
- כמה נשים בהריון חלו עד כה בקורונה?
"בסך הכל דווחו עד עתה בספרות הרפואית לגבי מהלך ההריון והמחלה 56 נשים בהריון".
- האם קיימות המלצות מיוחדות להתנהגות בזמן הריון?
"נשים בהריון צריכות לשמור על אותן כללים המומלצים לכלל האוכלוסייה מבחינת כלל אמצעי המניעה וההתמגנות, לרבות הכללים של הריחוק החברתי, שימוש במסכה וכללי היגיינה קפדניים".
- ואיך מאבחנים אותן?
"כל יולדת שמגיעה לבית חולים עוברת תשאול לגבי חשיפה/ מחלה אפשרית - לרבות חולים בסביבתה, מקום מגוריה, סימנים וסימפטומים הקשורים לקורונה ומדידת חום. במידה ועולה חשד להיותה בסיכון או חולה, עורכים לה בדיקת קורונה בבית־החולים. ככל שיולדת יודעת על היותה חולה קורונה, עליה להודיע זאת מבעוד מועד, טרם הגעתה לבית החולים, בכדי לאפשר טיפול ומיגון מיטבי ליולדת ולצוות".
לשאלה המתבקשת: האם המחלה חמורה יותר ו/או מדבקת יותר בקרב נשים בהריון, פרופ' הדר, מרגיע: "השינויים הפיזיולוגים־הורמונליים שנשים בהריון עוברות באופן שגרתי בכל הריון - כרוכים בירידה בפעילות של המערכת החיסונית ובשינויים במערכת הנשימה והריאות. מטבע הדברים, השינויים האלו הופכים את הנשים בהריון לחשופות יותר למחלות זיהומיות בכלל, ולזיהומים של מערכת הנשימה בפרט. אבל בעוד שבמחלות נגיפיות אחרות כמו שפעת - שהתחלואה בה חמורה יותר בהריון, או בשני הזנים הקודמים של נגיף הקורונה שהיו חמורות יותר בזמן הראיון הם מבחינה תחלואה אימהית והם מבחינת סיבוכי ההריון לאמא, לעובר וליילוד - נכון להיום, אין לנו עדות לכך שמחלת COVID-19 שונה בקרב נשים בהריון, בהשוואה לנשים שאינן בהריון באותה קבוצת גיל.
- למה הכוונה?
"שנגיף הקורונה הנוכחי אינו מדבק יותר ואינו גורם למחלה קשה יותר בנשים בהריון. ההשערה היא שזה נובע מכך שנגיף הקורונה פוגע בצורה חמורה בעיקר בקשישים, מעשנים ובחולים עם מחלות רקע כרוניות - אבל בפועל, כלל הקריטריונים המסוכנים הללו בדרך כלל לא קיימים בנשים בהריון, אשר לרוב הן צעירות ובריאות".
- ואיך אתה מסביר את זה?
"אולי משום שנשים בהריון אינן מהוות קבוצת סיכון מבחינת הקורונה. הסיכון שלהן לחוות מחלה קורונה קשה ומסכנת חיים הוא קטן מאוד".
עלייה בסיבוכי הריון
אז האישה ההרה לא בסכנה מהנגיף, נרגענו. אבל מה באשר להשפעתו על סיבוכי הריון בכלל ומה היא השפעתו הישירה של הנגיף על העובר שלה? שאלנו את פרופ' הדר וניסינו להבין האם יש מצב שהנגיף חוצה את השלייה ועלול להדביק את העובר?"
"נכון להיום, אין עדות לכך שהנגיף חוצה את השלייה ומדביק את העובר. אומנם, הדבר נבדק במספר מצומצם יחסית של מחקרים ובקרב מעט עוברים ויילודים".
- בכמה יילודים מדובר?
"בסך הכל נבדקו עד עתה 43 יילודים בשאלה זו, באמצעות בדיקה של מי השפיר, דם חבל הטבור והיילודים עצמם - ונמצאו שליליים. כלומר, כלל המידע מצביע ברובו המוחלט על כך שאין הדבקה תוך רחמית וכי העובר מוגן. יש מספר מצומצם של מקרים של יילודים בני יומם אשר נדבקו בנגיף, אך הדבקה זו התרחשה ככל הנראה מייד לאחר הלידה ולא תוך רחמית".
אלא שלצד כל זה, פרופ' הדר חושף, כי ישנו שיעור גבוה של סיבוכי הריון בקרב נשים אשר חלו בקורונה במהלך ההריון. לדבריו, הסיבה לכך היא לא בשל השפעה ישירה של הנגיף, אלא משום חומרת המחלה. כלומר, ההנחה היא שנשים בהריון החוות מחלת קורונה קלה, ימשיכו במהלך הריון תקין, לעומת נשים שחוות מחלת קורונה קשה, בוודאי עם צורך בחיבור למכונת הנשמה - שגם יסבלו מיותר סיבוכי הריון קשים.
אחד הממצאים השכיחים במהלך הקורונה - הוא חום. אבל בעוד שיש מספר מחקרים שקשרו בעבר בין חום גבוה במהלך הטרימסטר הראשון (כלומר בשבוע 13-1 ) ותוספת סיכון למומים מולדים, לדברי פרופ' הדר, לפי מידע עדני יותר, השימוש באקמול לשם הורדת החום הוא אפשרי ובטוח גם בהריון וגם תוך כדי מחלת קורונה!
- האם יש יותר הפלות, או מומים נולדים בגלל המחלה?
"לא. אין לנו מידע אשר מלמד על כך שזיהום קורונה, בשליש הראשון או השני להריון, גורם שכיחות גבוהה יותר להפלות, אובדני הריון או מומים מולדים".
- ומה לגבי לידה מוקדמת?
"נשים אשר חלו בקרונה במהלך ההריון, כאמור, במיוחד במחלה קשה הדורשת אשפוז, טיפול נמרץ והנשמה - סבלו משיעור גבוה באופן משמעותי של צירים מוקדמים, ירידת מים מוקדמת ולידה מוקדמת. לא תמיד מדובר בלידה מוקדמת ספונטנית אשר נגרמה מעצם המחלה ונוכחות הנגיף (שכאמור, בסבירות גבוהה אינו חוצה שלייה), אלא בשל החלטה רפואית ליילוד מוקדם, על רקע היותה של האמא חולה, מתוך האמונה כי זה יקל על מצבה וייטיב עם העובר".
- יש נשים שסבלו מרעלת הריון?
"בחלק מן המחקרים, נמצא שיעור גבוה יותר של רעלת הריון בקרב נשים שחלו בקורונה בזמן ההריון".
- האם אתה ממליץ לנשים בהריון שחלו בקורונה ללדת בניתוח קיסרי?
"רוב הנשים שילדו בהיותן חולות קורונה ילדו בניתוח קיסרי. אומנם עצם המחלה אינו מהווה סיבה לניתוח קיסרי, אך זו הייתה דרך היילוד המועדפת".
- מדוע?
"משום שחלק מהנשים הללו נמצאות במצב רפואי לא טוב, שאינו מאפשר להן לעמוד במאמץ של לידה רגילה, ובחלק מהמקרים הסיבה לניתוח קיסרי הייתה מצוקה של העובר, גם זה ייתכן באופן משני, למחלה אימהית קשה".
הטיפול בנשים בהריון
אז מה קורה אם את בהריון וחלית בקורונה? לדברי פרופ' הדר מאחר ואופי המחלה וחומרתה דומה לרוב האוכלוסייה הכללית, אישה בהריון תעבור אותה בצורה
קלה - עד כדי נטולת סימפטומים. לפיכך לדבריו, גם הטיפול באישה בהריון אינו שונה בהשוואה לטיפול שניתן למי שאינה בהריון, וזה נכון גם לנשים בהריון אשר חוות מחלה קשה יותר.
- כיצד מטפלים באישה הרה שחלתה?
"אין לדחות כל טיפול תומך שנדרש לאמא רק משום שהיא בהריון. הטיפול התומך אשר מקובל כטיפול במחלה, אפשרי ובטוח גם במהלך ההריון וזה כולל מתן חמצן, נוזלים ואף הנשמה.
בהקשר זה אין לדחות גם אמצעי הדמיה: חלק מבדיקות ההדמיה לכל חולה קורונה עם סימפטומים משמעותיים, נעשה על ידי צילום חזה, בדיקת CT ו/או אולטרה־סאונד של הריאות. אמצעי הדמיה אלו, במידה ונדרשים, ניתן לבצעם בבטחה גם בנשים בהריון".
- זה לא מסכן את העובר?
"החשיפה של העובר לקרינה בצילום חזה וגם בצילום CT הוא אפשרי, בטוח ואינו פוגע בעובר - בטח ובטח אם הדבר הכרחי ונדרש לבריאותה של האם".
- מה באשר לטיפול תרופתי?
"נכון להיום הטיפול התרופתי במחלת הקורונה הוא טיפול תומך בלבד, עם או בלי חיבור למכונת הנשמה - לפי דרגת המצוקה הנשימתית. יש מספר תרופות הנמצאות בשלבי מחקר שונים, כך שאין מידע מבוסס לגבי יעילותן במחלת הקורונה. חלק מהתרופות הן תרופות ותיקות אשר מוכרות וידוע כי הן בטוחות בהריון (למשל Azithromycin ו־Hydroxychloroquine) בעוד שאחרות הן חדשות יותר ואין מידע חד משמעתי לגבי בטיחותן בהריון (למשל Remdesevir). מעבר לאלו, יש עוד כמה עשרות תרופות בשלבי מחקר שונים כטיפול במחלת הקורונה".
- האם צריך לשנות את מעקב ההריון בעקבות מחלת קורונה בהריון?
"ככלל, אין סיבה לשנות את מעקב ההריון הנדרש והמומלץ בעקבות החשש מהדבקה בקורונה או בקרב נשים שחלו בקורונה, אך מומלץ לנקוט במספר צעדים אשר נועדו להקטין את החשיפה ואת הסיכון ככל הניתן".
- כמו מה למשל?
"עדיף להמיר, ככל הניתן, ביקורים פנים אל פנים - בביקורים טלפוניים. לבצע ביקורות פנים אל פנים, או בדיקות אולטרה־סאונד ומוניטור - רק על פי צורך רפואי, תוך הפעלת שיקול דעת בדבר האפשרות לאחד בדיקות, ולהמירן לבדיקות ביתיות. בכל מקרה, מומלץ לא לוותר על מעקב ההריון במידה והוא נדרש מבחינה רפואית, וכל החלטה שכזו היא פרטנית, על פי שיקול דעת רפואי קפדני ובייעוץ של הרופא המטפל.
יש מקום לשקול סקירת מערכות מכוונת בקרב נשים שנדבקו בשלבים מוקדמים של ההריון, ו/או מעקב גדילה בקרב נשים שנדבקו בשלבים מאוחרים של ההריון.
אם יש טיפולים שכיחים שניתנים בהריון - כגון: צלסטון, אספירין, פרוגסטרון, נוגדי צירים ועוד - אפשר להמשיך לתת אותם ללא שינוי, על פי אותם כללים מקובלים, ולפי שיקול דעת רפואי פרטני".
- זה לא מסוכן?
"נכון להיום, אין עדות כי השימוש בהם מעלה את הסיכון להדבקה ו/או מחמיר את מהלך מחלת הקורונה בנשים שבהריון שנדבקו".
• ככל שצריך להגיע לבית חולים לשם בדיקה רפואית מתוכננת, בשל פנייה דחופה למיון בגלל בעיה רפואית ו/או כדי ללדת - אז צריך לעשות זאת, על פי כל הנחיות המיגון והתאם לשיקולים רפואיים שגרתיים. בית החולים ערוך להמשיך לטפל בכל הנשים ההרות שאינן חולות בקורונה ולשמור עליהן מפני הדבקה. אין סיבה לדחות ו/או להקדים את עיתוי הלידה ו/או לוותר על פניה רפואית מוצדקת בשל החשש מקורונה.
הלידה ואחריה
הלידה הרגילה אומר פרופ' הדר, לא מסכנת את העובר בהדבקה בעת המעבר בתעלת הלידה. אם זאת לפי המחקרים שיעור גבוה מאוד מהנשים החולות בקורונה ילדו בניתוח קיסרי, וזאת מ־2 סיבות: ראשית, החשש כי הנשים החולות לא יעמדו בתלאותיה של לידה רגילה והועדף עבורן ניתוח קיסרי ושנית, שיעור גבוה יותר של מצוקה עוברי בקרב הנשים החולות שהוביל לניתוח קיסרי דחוף.
על פניו, במחלה קלה אין סיבה ליילוד מוקדם, רובן המוחלט של הנשים יחלימו ללא התערבות מיוחדות וללא צורך ביילוד יזום. אולם, במחלה קשה, במיוחד כאשר האמא מונשמת, או כאשר צפויה הידרדרות נשימתית משמעותית - ניתן לשקול יילוד מוקדם (כבר משבוע 32 או 34), בדרך כלל על ידי ניתוח קיסרי. המחשבה מאחורי גישה זו היא שהיילוד יאפשר החלמה אימהית מהירה יותר וימנע סיבוכים ומצוקה של העובר, במידה והאמא נמצאת או מדרדרת למצוקה נשימתית קשה.
- ומה באשר למהלך הלידה?
"כעיקרון, מהלך ואופן הלידה אינו שונה, תוך דגש לבטיחות המטופלת והצוות. הלידה תתרחש בחדר ממוגן וצוות ממוגן למניעת הדבקה סביבתית, ניתן להשתמש באפידורל במהלך הלידה, ואף יש להעדיף הרדמה אפידורלית על פני הרדמה כללית בניתוח קיסרי. אין מניעה מזירוז, אם נדרש ו/או פקיעת קרומים של מי השפיר ו/או שימוש בכל אמצעי הניטור, מעקב וטיפול מקובלים. במרבית בתי החולים יש הגבלה על מלווה בודד במהלך הלידה ובמהלך האשפוז לאחריה ו/או לפניה. כל בתי החולים קיצרו את משך האשפוז לאחר הלידה: 12-36 שעות לאחר לידה רגילה ו־24-48 שעות לאחר ניתוח קיסרי, כמובן על פי המצב הרפואי".
- מה הן ההמלצות אחרי הלידה?
"במספר מצומצם של מחקרים, לא נמצא כי הנגיף עובר אל חלב האם. משום כך, אין מניעה מהנקה שאף יכולה להיות מקור הגנה טוב לשם אספקת נוגדנים ליילוד אשר יגנו עליו. הנקודה שמעוררת חשש בהנקה, ובכלל ללא קשר להנקה, היא עצם הקרבה בין האם ליילוד שעלולה לגרום להדבקה. יחד עם זאת החלטה להפריד בין האמא לרך הנולד היא החלטה קשה וגם מידת ההפרדה - מלאה (חדרים נפרדים), חלקית (אותו חדר, אבל מעל 2 מטר) או ללא הפרדה - היא עניין לדיון והחלטה פרטנית. לכן, שאלת ההפרדה היא נקודה רגישה שנתונה להחלטה פרטנית בין האם הטרייה והצוות הרפואי.
בישראל, ההמלצה נכון להיום אינה על הפרדה מלאה של האם מהיילוד, אלא לאשפוז משותף בחדר בידוד, תוך שמירת מרחק של 2 מטר, ולאפשר טיפול ביילוד, לרבות הנקה, תחת אמצעי מיגון מתאימים. במידה וכן נדרשת הפרדה מלאה בין האמא והילוד - ניתן לשאוב חלב (חשוב להקפיד על חיטוי טוב של משאבת החלב)".
הכתבה פורסמה במוסף "בריאות פלוס" ב"ידיעות אחרונות"
לפנייה לכתב/ת 
