רגע האמת המרה: כשרופא מבשר חדשות לא טובות

הרגע שבו מודיע הרופא את הבשורה המרה הוא רגע מפחיד מאין כמוהו עבור המטופל. אלא שרופאים רבים מודיעים על גידול ממאיר או על מחלה אנושה כלאחר יד, בטלפון או בשיחת מסדרון, מבלי להתחשב בכך שעולמו של המטופל חרב עליו. רופאים וחולים מספרים על הרגע הקשה מכולם, ועל הדרך הנכונה לעבור אותו

ד"ר איתי גלעדכון אחרון: 07.03.04 , 13:58

את שיחת הטלפון ההיא, שהתקיימה לפני כשנתיים, דינה לא תשכח לעולם. השבועיים שקדמו לשיחה הזו עברו עליה בהמתנה מורטת עצבים לתוצאות של בדיקות שעברה, שנועדו לגלות האם מקנן בגופה גידול. לאחר שהרופא שלה, ד"ר י', לא התקשר לעדכן אותה על תוצאות הבדיקות, אזרה דינה אומץ והתקשרה אליו בעצמה.

"דינה, טוב שהתקשרת", אמר לה, "בדיוק עכשיו אני רואה את התוצאות שלך אצלי על השולחן. יש לך גידול ממאיר מאוד. בואי אלי דחוף, אני מחכה לך הערב". שפופרת הטלפון נשמטה מידה, ודינה התעלפה. עברו דקות ארוכות עד שהתעוררה והצליחה להשיב לצלצול שבקע מהטלפון הנייד. על הקו היתה אחותה שהתכוונה לאסוף אותה אל הרופא. "יש לי סרטן, הרופא אמר לי בטלפון שיש לי סרטן", מילמלה דינה ההמומה, ופרצה בבכי.

למחרת החליטה דינה שלא להמשיך את הטיפול אצל ד"ר י'. "עולמי חרב עלי באותו רגע", היא משחזרת, "הייתי לבד בבית וכשהוא אמר לי בטלפון שיש לי גידול ממאיר הרגשתי חולשה נוראה. לא ראיתי בעיניים, התייבש לי הרוק בפה וחשבתי שזהו, אני מתה. אני גדלתי בתקופה שבה את השם של המחלה הזו לא אומרים, כי מי שחולה סרטן – מת. וכשהרופא אמר לי את המילה הזו, ועוד בטלפון, והשאיר אותי לבד עם המטען הזה – כבר חשבתי שאני לא רואה את המחר".

אחרי שעברה ניתוח וטיפולי כימותרפיה והקרנות, דינה הבריאה – אבל שיחת הטלפון הנוראה הותירה בה צלקת שלא תימחה. "בכל יום אני נזכרת ברגע ההוא. בכל פעם שאני רואה ידיעה בעיתון או תשדיר בטלוויזיה על סרטן אני חייבת לקחת כדור הרגעה. י' היה צריך להיות מספיק חכם כדי להתקשר ולהזמין אותי אליו, לספר לי בהדרגה על מחלת הסרטן ולתת לי עידוד ותקווה. אבל הוא בטח רק רצה לסמן עוד 'וי' ביומן שלו. לי הוא לא נתן כל תקווה, ומה שהכי כואב לי זה שעד היום הוא לא התקשר כדי לברר אם נותחתי בסופו של דבר, ואם אני בכלל עוד בחיים".

"כבר שלושים שנה שאני מטפל בנשים ואף אחת לא התלוננה נגדי" אומר הכירורג ד"ר י' בתגובה לטענות נגדו, "המקרה קרה לפני כשנתיים, ולי לא זכור שמסרתי אבחנה כזו בטלפון,אבל אני לא יכול להתגונן ולזכור, יש לי אלפי מטופלות".

ד"ר רבקה יעקובי, מומחית לפסיכולוגיה רפואית, מבינה לחלוטין את הכעס שחשה דינה. "זו שערורייה שלא שמעתי כדוגמתה", אומרת ד"ר יעקובי, "אסור בתכלית האיסור למסור בשורה בטלפון ולהשאיר את החולה לבד עם כל החרדות והלחצים. יש מספיק זמן לזמן את החולה לקליניקה ולמסור לו את ההודעה פנים אל פנים".

לא רק אינפורמציה

ירון, חולה בטרשת נפוצה, אמנם לא שמע על כך בטלפון – אבל גם עליו נחתה הבשורה הקשה פתאום, במהלכו של ביקור רופאים שגרתי בבית החולים. ירון זוכר את הרגע ההוא היטב: הוא שכב בחדרו שבמחלקה הנוירולוגית, מוקף ב-15 רופאים ואחיות וכן בחולים נוספים ששכבו במיטות הסמוכות.

"שמעתי את אחד המתמחים זורק את המילה MS לשאר הרופאים, וכך הבנתי שאני אוטוטו הולך לעבור לכיסא גלגלים לתמיד. אני לא מאחל לאיש לקבל כך את האבחון. זה כאילו שקראתי על עצמי בעיתון, בלי שיבואו קודם ויאמרו לי שאני חולה בטרשת נפוצה.

"כמובן שמאוחר יותר בא אחד הנוירולוגים והסביר לי על המחלה, אבל כבר היה מאוחר מדי. על אותן דקות של חרדה ובדידות, כשזרקו לידי את האבחנה כאילו הייתי אבן והשאירו אותי עם הפצצה הזו, אני לא יכול לשכוח וגם לא לסלוח להם".

"מסירת מידע היא לא רק מתן אינפורמציה, אלא תהליך שכולל הקשבה,התייחסות לרגשות של החולה ועידוד", מסבירה ד"ר יעקובי. "צריך להיות עם החולה ברגעי הכאב והפחד. ראיתי כבר שרופאים מוסרים מידע למשפחה במסדרון על מוות, או כשמוסרים מידע לחולה ולא יכולים להתמודד עם הרגשות שלו – אז בורחים מהחדר. במקרים כאלה החולה ובני משפחתו נותרים עם מטען רגשי קשה".

כל האמת ורק אמת

הפסיכיאטרית האמריקאית, אליזבת קובלר-רוס, היתה הראשונה שעסקה בתהליך ההתמודדות עם הבשורה המרה. על פי התיאוריה שפיתחה בשלהי שנות ה-60, עובר החולה מספר שלבים בתהליך ההתמודדות עם אובדן.

תחילה מתרחש תהליך של הכחשה, שבו מסרב החולה להאמין שמחלתו חשוכת מרפא. אחריו מופיעים שלבים של כעס, מיקוח, דיכאון ולבסוף – קבלת המציאות.

אלא שקובלר-רוס ביססה את מחקריה על מדגם קטן של חולים. מחקרים מאוחרים יותר הגיעו למסקנה שלא ניתן תמיד לצפות מראש את תגובות החולה, ושהסדר שקבעה קובלר-רוס אינו מחייב תמיד. "החולה יכול לכעוס לפני שהוא מכחיש", אומרת ד"ר יעקובי. "הוא יכול להתמקח עם הרופא בניסיון לשנות את דבר הבשורה, אך יכול גם לקבל אותה מיידית. הכל תלוי בקצב האישי של החולה".

התהליך שבו נמסרת הבשורה המרה התפתח דרמטית בעשורים האחרונים. מאז 1996, השנה בה נכנס 'חוק זכויות החולה' לתוקף בישראל, התחילו יותר רופאים לתת את הדעת להשפעה שיש לשיחת האבחון הראשונה על המטופל. "פעם היו אומרים לאישה עם גידול סרטני שיש לה דלקת מאוד קשה ושהיא זקוקה לטיפול באנטיביוטיקה, כשבפועל נתנו לה כימותרפיה", מספר ד"ר גד סבח, רופא בכיר במחלקת נשים במרכז הרפואי רבין."לא רק שלא מסרו את האבחון, אלא שממש היו 'מורחים' את המשפחות. ניסיון מצטבר לימד שידיעת האמת והצגת כל המידע על אפשרויות הטיפול מאוד עוזרות לחולה ולמשפחתו בתהליך ההתמודדות עם המחלה".

איך מתמודדים הרופאים עצמם עם תפקידם כמבשרי החדשות הרעות? "זה אף-פעם לא קל", מספר ד"ר אמיתי אלקיים, מומחה בכיר לרפואה פנימית מהמרכז הרפואי שיבא בתל השומר.

"כשאני מוסר למישהו על מחלה שמסכנת את חייו, וברור שייתכן שימיו ספורים, לי כרופא קשה להתמודד עם המוות כמו כל אחד אחר. אבל זה משהו שאני חייב לחולה. זה חלק מהטיפול בו, ואני מחויב להודיע לו על כך".

הרגע הקשה מכל עבור הרופאים הוא השיחה המבשרת כי אפסו הסיכויים. ד"ר סבח: "לפעמים אנחנו מטפלים במשפחות במשך עשר שנים, ונמצאים בקשר ארוך ועמוק עם הפציינטים הכולל שיחות ארוכות לתוך הלילה. ואז, יום אחד צריך להודיע שנגמר הטיפול ושאין יותר סיכוי לריפוי. את הרגעים הקשים הללו אנחנו לוקחים עימנו גם מחוץ לבית החולים".

כל חולה מגיב אחרת

ד"ר גד סבח מעביר סדנאות לרופאים שנועדו ללמד אותם כיצד למסור בשורה מרה לחולים ולבני-משפחותיהם. סבח מדגיש בפני חניכיו שהחשיבות העיקרית היא בכך שהבשורה תימסר במתכונת המתאימה, בפרטיות, עם מלווה קרוב ולפי רצון המטופל. "רופאים צעירים בארץ אוהבים לשפוך מידע ופחות לשים לב מי מקבל את המידע", מסביר ד"ר סבח. "אחד הדברים החשובים במסירת המידע הוא לחוש מה הפציינט רוצה לדעת. לפעמים הרופא מתחיל לספר על סיכויי ההישרדות, התמותה, פרוטוקולי כימותרפיה והקרנות. אחרי שעה של שיחה שבה הפציינט קיבל ערימה של מספרים שלא מעניינת אותו בשלב הזה – הוא שואל הכל מחדש. זה סימן שהרופא כלל לא מילא את תפקידו.

"אנחנו חייבים לחוש מה הפציינט יודע על המצב שלו ומה הוא רוצה לדעת – והתחושה הזו היא משהו שנרכש עם הזמן. אנחנו מרגישים האם הוא מעוניין לדעת את כל האמת אודות המחלה, ולאחר שמוסרים את המידע בהדרגה – אנו מגיעים לשלב הסופי שבו אנו קובעים תוכנית. זה נותן למטופל תחושת ביטחון, שקט נפשי והרבה ידע.

"כיום הפציינטים שואלים המון, מעורים באינטרנט ויודעים הרבה יותר ממה שסברנו פעם. מנגד, חלק מהמטופלים משדרים מהרגע הראשון שאינם מעונינים לדעת יותר. יש מטופלות שאומרות לי: 'תספר לבת שלי, היא כבר תחליט'. נכון שלפעמים זו רק תגובה ראשונית, ולמעשה הן כן מעונינות לדעת מה יעלה בגורלן. במקרה כזה אנחנו נותנים לזמן לעשות את שלו, וכשמגיע הרגע המתאים, אנו יושבים ומסבירים על פי הכללים האתיים".

ואכן, תהליך קבלת האבחון הקשה שונה ממטופל למטופל. רוב המטופלים מקבלים את הבשורה באופן דומה: לעיתים בבכי מר, לעיתים תוך התעלמות, ולעיתים תחת רצון לשאוב אינפורמציה רבה ככל האפשר. אלא שחלק מהמטופלים חווה שלב שאותו מכנים הרופאים 'בלוק', נתק מחשבתי. במקרה כזה, המטופל עשוי להביט בעיניו של הרופא אבל למעשה אינו מאזין לו כלל.

ד"ר אמיתי אלקיים מספר על מקרה שכזה: "היה לי חולה שמסרתי לו שמצבו קשה ומידרדר וברגע שסיימתי את המשפט, הוא עבר לדבר על בעיות התנועה בצומת רעננה. היו מקרים שהייתי צריך לומר את אותה בשורה למשפחות שוב ושוב, ובכל פעם הם פערו עיניים והזדעזעו כאילו ששמעו זאת בפעם הראשונה, ועוד הוסיפו ושאלו למה לא אמרו להם על כך קודם. "אם אני לא מכיר מספיק טוב את החולה, אני מנסה לשוחח עם בני המשפחה כדי להבין מי האיש, מה העמדות שלו ומה הוא היה רוצה לשמוע. נקודת המוצא שלי היא שהאינפורמציה היא של החולה ועליו, ולי אין זכות למנוע אותה ממנו – אלא אם כן אשתכנע שהמידע יפגע בו ולא יעזור לו. אנשים שחולים במחלה ממארת רואים פעמים רבות את השינויים שחלו בגופם. הם הולכים ודועכים אבל נמצאים בבדידות איומה ונוראה, כי אין אף אחד שידבר איתם על מותם המתקרב. אנשים לא צריכים לעבור דברים כאלה לבד, ואני מנסה להבהיר זאת לחולה ולמשפחתו".

ד"ר אלקיים מדגיש שלמסירת האבחון קיימת גם חשיבות מעשית למטופל: "ייתכן שהחולה צריך להיפרד מאנשים בימיו האחרונים, לסגור עניינים, לכתוב צוואה וכולי. הרגעים האחרונים של החיים יכולים להיות תקופה של סגירת מעגלים חשובה, של השלמה, ולכך יש חשיבות עצומה לכל אדם באשר הוא. דווקא בשל כך, חשוב לוודא שהבשורה נמסרת באופן התקין ביותר. חולה שיתחמק מהמשך השיחה, אין לי כוונה לאכוף עליו את המידע. אך חולה שישאל אותי שאלות ישירות – יקבל תשובות ישירות".

נאחזים בתקווה

גם אם הבשורה קשה מנשוא, חשוב לספר לחולה על אפשרויות הטיפול בו כבר באותה שיחה ראשונית. רבים מהמטופלים מתעניינים באותה תקווה שתביא, אולי, לדחיית הקץ. "אני אף פעם לא משאיר את החולה עם עתיד שחור ללא שום תקווה", אומר ד"ר אלקיים, "אם יש איזשהו טיפול אני מספר לו עליו ומשתתף בתקווה שלו שזה אכן יהיה טיפול מוצלח".

אותה תקווה שבה נאחזים החולים מביאה אותם לא אחת לחיפוש אחרי אבחון אלטרנטיבי, שיהפוך את הקערה על פיה וישנה את העתיד המר. חוות דעת שנייה ואף שלישית כבר אינם דבר של מה בכך והרופאים אף מעודדים את התופעה. ד"ר אלקיים: "זה לגיטימי ואפילו רצוי שחולים יקבלו חוות דעת נוספת. אם רופא פונה אלי ומודיע שהוא נקרא על ידי החולה ובני משפחתו לקבל חוות דעת שנייה – אני תמיד משתף פעולה ומוסר את האינפורמציה הידועה לי. אני לא רואה בכך חוסר אמון בי".

אבל גם לחוות דעת נוספות צריך להיות גבול. "אני מכיר מקרים שבהם אנשים נכנסו ללופ אינסופי של עוד ועוד יועצים", מספר ד"ר אלקיים. "כל יועץ אמר משהו קצת שונה מקודמו, וזה מעורר חוסר ביטחון. אנשים חיים ברמת חרדה מאוד גבוהה ובתחושה של חוסר ישע. אני מבין את הריצה הזו ממומחה למומחה, אך אם אין לה גבולות היא יכולה רק להזיק לחולה".

מדריך לרופאים: כך תמסרו את הבשורה המרה

ההוראות הבאות נועדו להקל על הרופאים לבשר למטופליהם את החדשות הרעות, ולהקל על החולים לעכל אותן. העצות מנוסחות בלשון זכר, אך הן מיועדות, כמובן, לרופאים ולרופאות כאחד.

פנים אל פנים: לעולם אין למסור את הבשורה בטלפון או במסדרון.
שמור על השקט: שב עם החולה בחדר שקט בנינוחות וללא הפרעות. דאג לכבות את הטלפון הסלולרי, והקפד שלא יפריעו לך באמצע השיחה.
עד כמה החולה יודע: שאל את החולה מה הוא יודע על המחלה ועל מצבו, ברר מה הוא רוצה לדעת.
ספר בהדרגה: אל תזרוק את הבשורה כפצצה, אלא ספר לו על מצבו בהדרגה. מצד שני, אל תתייחס לחולה כאל בור שאינו מבין דבר.
ודא שהחולה מבין: במהלך השיחה ברר האם החולה קלט את המידע שנמסר לו. פעמים רבות, בשל הלחץ שבו הוא שרוי, שומע החולה רק את האבחון הסופני – אך לא את יתר התכנים הנוגעים לתקופה הבאה, לטיפולים האפשריים ולתקווה.
תן לו להתבטא: אפשר לחולה להביע את רגשותיו למשמע הבשורה. אם הוא בוכה, הסבר לו שאתה מבין מה עובר עליו וכמה קשה לו. אל תדחוף טישיו כדי לעצור את הדמעות. הטישיו מקומו על השולחן, ואם החולה יחפוץ בו הוא ייטול אותו בעצמו.
הישאר לצדו: אל תשאיר את החולה לבד בחדר. הישאר איתו או דאג שאדם קרוב ישהה לצידו.
הקשב בסבלנות לשאלות: אפשר לחולה לחזור אליך עם שאלות. לעיתים החרדה גורמת לכך שהחולה כלל אינו קולט את האינפורמציה בשיחה הראשונה, ולכן זקוק להסברים נוספים.
דבר עם המשפחה: הסבר לסביבה הקרובה לחולה את חשיבות התמיכה מהמשפחה והחברים.
דבר על העתיד: אם קיימת תקווה, הסבר אותה לחולה במגבלות הסיכויים להחלמה. אם אין, הסבר לחולה שגם בחודשים האחרונים לחיים אפשר להספיק להגשים משאלות ולדאוג לעתיד יקיריו.