סרטן שד ושחלה: כל מה שחשוב לדעת על BRCA
אג'לינה ג'ולי העלתה למודעות עולמית את נושא המוטציה הגנטית BRCA בסרטן השד. מי נמצאת בקבוצת הסיכון מתי חשוב להיבדק ואיזה טיפולים קיימים במקרה של מחלה?
העיסוק בנושא ה-BRCA עולה לכותרות שוב ושוב. המקרה הזכור ביותר, כשאנג'לינה ג'ולי חשפה את היותה נשאית ואת החלטתה לבצע כריתה מניעתית של השדיים והשחלות על מנת להקטין את הסיכון שלה לסרטן.
ג'ולי סיפרה שאמה נפטרה בגיל 56 מסרטן השחלות נמצאה נשאית של מוטציה גנטית מורשת בגן BRCA1 והבחירה המניעתית שלה יצרה תופעה עולמית בקרב נשים בעלות היסטוריה משפחתית של סרטן אשר נבדקו לגן.
השכיחות של BRCA בקרב אוכלוסייה יהודית אשכנזית גדול יותר בהשוואה לאוכלוסיות אחרות בעולם ועל כן לנושא חשיבות גם אצלנו. מעת לעת עולות גם לא מעט שאלות החל ממי נמצאת בסיכון, מה ההבדלים בין מוטציות גנטיות שונות של BRCA ומה המשמעות של נשאות אצל גברים.
זו הסיבה שהחלטנו לעשות סדר באינפורמציה הזו.
אז מה זה BRCA ?
BRCA1 ו-BRCA2 הם גנים שנמצאים אצל כולנו כחלק ממערך הגנים וה-DNA האנושי. מדי יום נוצרים נזקים במבנה ה-DNA שלנו, בשל מחלות, חשיפה למזהמים, עישון, קרינת השמש ועוד. הגנים הללו ממלאים תפקידים שונים וחשובים במנגנון תיקון הנזקים שנגרמו לחומר התורשתי שלנו.
לעתים בגנים ה-BRCA, מתפתחות מוטציות, שהם פגמים ושינויים בגן עצמו. נשים אשר נושאות את המוטציות הללו, חשופות לסיכון גבוה יחסית למחלות סרטניות בעיקר לסרטן שד או סרטן שחלה.
גניטיקאים ורופאים שמו לב שיש משפחות בהן שכיחות יתר של סרטן שד ושחלה והחלו במחקרים לאיתור הגן שאחראי על כך. בשנת 1990 במסגרת מחקר על סרטן השד באוניברסיטת ברקלי, קליפורניה, הוכיחה לראשונה פרופ' מארי קלייר-קינג, גניטיקאית אמריקנית, שגן אחד בכרומוזום 17, שמאוחר יותר כונה BRCA1, אחראי להופעת סרטן שד ושחלה שמקורן בתורשה. מאוחר יותר אותר גם גן נוסף BRCA2.
המוטציה בגן עוברת בתורשה מאחד ההורים וכאמור מעלה את הסיכון לסרטן. כשאחד מההורים נשא של מוטציה BRCA ישנו סיכוי של 50% להעברת המוטציה, סיכוי זהה לבנים ובנות.
המחלות הידועות והשכיחות בהקשר זה הן סרטני השד והשחלה, אך כיום גם קיימת ההבנה שמוטציות בגנים אלו מעלות את הסיכון לחלות ממספר רב של ממאירויות כולל סרטן הלבלב, קיבה וערמונית. לפיכך יש גם משמעות והשלכות לגבר הנושא מוטציה בגנים אלו. כמו כן, גבר נושא מוטציה יכול גם להעביר את המוטציה הלאה לילדיו.
BRCA - ההבדלים החשובים
נשאות לשינויים בגן BRCA מעלה את הסיכון לחלות באופן משמעותי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית וישנן מספר הערכות לגבי רמת הסיכון המדויקת.
הסיכון לסרטן שד בקרב נשאים מוערך בכ-50%-80% להתפרצות המחלה עד גיל 70 וזאת לעומת סיכון של כ-12% באוכלוסייה הכללית. הסיכון לסרטן שחלה נע בין 30%-50% עד לגיל 70 אצל הנשאיות לעומת 1.5% בלבד באוכלוסייה הכללית.
קיימים הבדלים ברמת הסיכון לתחלואה בין נשאי BRCA1 לנשאי BRCA2. רמת הסיכון אצל נשאי BRCA1 לסרטן שד ו/או שחלה גבוהה יותר מנשאי BRCA2.
כך למשל, לנשאיות BRCA1 יש סיכוי של עד 50% לחלות בסרטן השחלה לעומת 30% בקרב נשאיות BRCA2. בכל מקרה, מדובר ברמות סיכון גבוהות בהשוואה לאוכלוסייה לא נשאית.
מי נמצאת בסיכון?
באופן עקרוני כל אחד יכול להיות נשא למוטציה בגנים הללו, אך נמצא שיש אוכלוסיות מסוימות אשר להן שיעורי שכיחות גבוהים יותר של מוטציות אלו. בישראל, הגן כבר זכה לכינוי "הגן היהודי" וזאת בעיקר כי בקרב אוכלוסייה יהודית אשכנזית ישנם שיעורי מוטציות BRCA גבוהות יחסית.
בקרב אוכלוסייה יהודית אשכנזית ישנה שכיחות של 2.5% לעומת הממוצע השכיח בעולם שעומד על 0.25% בלבד.
יחד עם זאת, יש עוד קבוצות אוכלוסייה אשר זוהו כבעלות פוטנציאל לנשאות. לדוגמא, בקרב יהודים עיראקים נמצאה מוטציית BRCA1 בשכיחות גבוהה.
רמזים לאפשרות של מוטציה BRCA במשפחה הם מקרי סרטן משפחתיים בגיל צעיר, בעיקר מקרי סרטן שד בגיל צעיר (מתחת ל-50) או מקרה של סרטן שחלות.
חשוב לחדד ולהדגיש, הסיפור המשפחתי חשוב ביותר אך גם יכול להיות מטעה.בקרב משפחות קטנות, הסיכון לאירועי סרטן קטן יותר בשל מיעוט מספר הנפשות בה. יש גם מקרים שההיסטוריה הרפואית המשפחתית אינה ברורה.לדוגמה, משפחות יהודיות אשכנזיות שחלק ניכר מהשושלת המשפחתית נספתה בשואה.
יכול להיות מצב של היסטורית סרטן משפחתית, אך נותרו בחיים רק מעט בני משפחה, בריאים כולם, וכך שום נורה אדומה לא תידלק. זאת אחת הסיבות שבישראל ובעולם יש דיון ממושך בקרב אנשי מקצוע האם יש הצדקה לבצע בדיקות סקר כלליות לנשים יהודיות אשכנזיות.
מי זכאית כיום לבדיקה?
הזכאות כיום לבדיקה דרך קופות החולים ניתנת לאחר התייעצות גנטית בה הגנטיקאית בונה עץ משפחה ומשער רמת סיכון לנשאות על סמך גורמים שונים כולל מוצא, חולי במשפחה, גילאי אבחנה וכו' בעזרת כלים סטטיסטיים לקביעת רמת הסיכון.
מי שמעוניינת בבדיקה גנטית (בין אם היא זכאית או לאו) צריכה לעבור תהליך של ייעוץ גנטי באחד מהמכונים הגנטיים בבתי החולים בארץ, או במכון גנטי פרטי.
ייעוץ גנטי מתחלק למספר חלקים: בניית עץ היסטוריה משפחתית, מסקנות והסבר לגבי משמעות ביצוע הבדיקה ותוצאותיה.
קיימות 2 סוגי בדיקות BRCA:
1. בדיקת BRCA למוטציות השכיחות - בדיקה של 14 מוטציות שהם השכיחות ביותר בקרב אשכנזיות והן בקרב קבוצות קטנות יותר באוכלוסייה. זוהי הבדיקה שמכסה את רוב הנשאיות בישראל. מבצעים בדיקת דם פשוטה ולאחר מס' שבועות ספורים מתקבלת התשובה. בדיקה זו נמצאת בסל התרופות לאוכלוסייה שזכאית לעבור אותה ומתבצעת עם הפנייה דרך קופת החולים.
2. בדיקת BRCA בריצוף מלא - נעשית באופן פרטי או כאשר גנטיקאי סבור שיש מקום לערוך אותה קופת החולים מאשרת את מימון הבדיקה במקרים מסוימים. דגימת בדיקת דם זו נשלחת לארה"ב במסגרתה מבצעים ריצוף מלא של כל הגן. הגן הוא ארוך ומורכב מרצף של חלבונים ובדיקת הריצוף המלא, סורקת את כל רצף החלבונים, באופן יסודי ומפורט יותר מבדיקת המוטציות השכיחות.
לאחר אבחון הנשאות
במי שאובחן עם נשאות של אחת המוטציות השכיחות מסוג BRCA1 או BRCA2 מומלץ מאד להיות במעקב מסודר. מתבצעת הפנייה לאחת ממרפאות הנשאים שנמצאות בחלק מבתי החולים בארץ. תפקידה של המרפאה להסביר לנשים אלו על המשמעות של הנשאות ולהציע אופציות טיפוליות שונות שמטרתן מניעה ואבחון מוקדם.
ההמלצות הרפואיות כוללות ביצוע ניתוחים מניעתיים כגון כריתת שחלות וחצוצרות לאחר סיום הקמת המשפחה וכמו כן גם שקילת כריתת שדיים ושחזורם מחדש. מתבצעות גם בדיקות מעקב שגרתיות כולל בדיקה גופנית של השדים וע"י גניקולוג ומעקב הדמייתי כולל MRI שד אחת לשנה.
למי שאובחן עם נשאות BRCA מומלץ גם ליידע את בני המשפחה על מנת שגם הם יעברו ייעוץ גנטי ובדיקת נשאות. חשוב לזכור שבמרבית המקרים עובדת הנשאות יכולה להציל חיים ומסייעת לקבל החלטות משמעותיות למעגל המשפחתי.
במקרה של מחלה
במקרה של חולי האונקולוג ישקול את הצורך בבירור גנטי.במקרים מסוימים של סרטן שד ובאופן גורף בנשים עם אבחנה של סרטן שחלות יש צורך בהערכה גנטית.
מטופלות יישלחו לייעוץ כדי להבין האם מקור המחלה הינו תורשתי או אחר. גם פה תתבצע בדיקת BRCA, לרוב בדיקת המוטציות השכיחות ובמידת הצורך וההמלצה הרפואית, גם בדיקת ריצוף מלא של הגן.אנו יודעים גם על הבדלים בין המוטציות השונות של BRCA המשפיעות על התקדמות המחלה ואופייה.
במקרה זה, אם החולה נמצאת כנשאית BRCA, כלומר שמחלתה נגרמה מאותה מוטציה, המידע יקר מפז עבור בני משפחתה והדורות הבאים. בנוסף, למידע זה גם משמעות חשובה בהיבט הטיפולי.
כיום, לצד טיפולי כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים ניתן להתאים גם טיפול ייעודי למוטציות BRCA. אלו טיפולים מקבוצת מעכבי PARP הנכללים במצבים מסוימים בסל התרופות. אלו טיפולים שמעכבים את פעילותו של האנזים התוך תאי שהינו בעל תפקיד חשוב בתיקון ה-DNA וע"י כך נפגע הגידול הסרטני ויכולתו להתפתח.
במידה שמטופלת עברה בירור גנטי ולא נמצאה נשאית למוטציה בגנים BRCA יש עדין אפשרות למוטציה נרכשת בגנים הללו בגידול עצמו. מוטציות אלו נקראות -somatic mutations וחשוב להדגיש שאינם עוברים בתורשה ולפי כך אינם מהווים סיכון לבני משפחה.
מוטציות אלו מזוהות בביופסיה הנלקחת מהגידול עצמו. נוכחות מוטציות אלו משפיעה על המהלך הצפוי של אותו גידול ומספקת מידע חשוב שיכול להשפיע על בחירות טיפוליות כולל אפשרות לשקול טיפולים חדשניים ממוקדים כגון מעכבי PARP.
ד"ר דליה צורף, אונקולוגית ומומחית לגידולים במערכת הנשית, מרפאת הנשאיות, מרכז דוידוף בי"ח בלינסון.
לפנייה לכתב/ת 
