דילמת ההשתלה: כשצריך לבחור מי יחיה ומי ימות
להשתיל או לא להשתיל את החולה הקשה ביותר שנמצא בראש הרשימה? ומה אם הוא לא ישרוד? האם לעבור לחולה הבא ברשימה, זה שמצבו יציב יותר? יום אחד במרכז הלאומי להשתלות, שעה אחר שעה, עם דילמה אחת קשה מנשוא - והחלטה דרמטית בצדה
בוקר - ההודעה: משפחתו של אדם שנקבע לו מוות מוחי נשימתי הסכימה לתרום מאיבריו להצלת חיים - כך הודיעה בבוקר מתאמת ההשתלות במרכז רפואי בצפון הארץ למרכז הלאומי להשתלות.
לאחר שנאספו נתוני התורם - סוג דם, משקל וגובה, הפעילה מנהלת ההקצאה במרכז את תוכנית המחשב שקובעת את רשימת הממתינים להשתלת כבד. בראש הרשימה ממוקם החולה הקשה ביותר, ואחריו בסדר יורד כל הממתינים מאותו סוג דמו של התורם, על פי חומרת המחלה.
בשעה 16:00 אחר הצהריים - הודעתי לרופאיו של החולה הראשון ברשימה על תרומת הכבד. גבר בן 53, נשוי ואב לשלושה, שנמצא במצב קשה במיוחד. הכבד מתפקד ברמה ירודה והחולה עצמו חלש ביותר. בטנו תפוחה, נדרש לו ניקוז יומיומי ולא ברור אם ישרוד את ניתוח ההשתלה.
הנוזל שנוקז לפני יומיים היה מזוהם, ולכן המטופל אושפז לקבלת טיפול אנטיביוטי. רופאיו התלבטו מאוד - מצד אחד ההשתלה היום היא ההזדמנות הכמעט אחרונה או אפילו האחרונה להצלת חייו, זה הצ'אנס שלו לחיות.
הם גם מכירים אותו במשך שנתיים מאז שהוחלט על הצורך בהשתלת כבד, ונקשרו אליו רגשית. יוצא יחידה קרבית, מורה בבית ספר תיכון ומתנדב להכין לבגרות בני נוער שיד הוריהם אינה משגת שיעורים פרטיים. אדם משכמו ומעלה מספרים. וילדיו - אחד בטיול בחו"ל אחרי צבא, הבת מסיימת בגרויות תוך כדי התנדבות במד"א והצעיר סיים כיתה י"א.
בשעה 17:00 אחר הצהריים - התכנסה ישיבת רופאים. פתולוגים, רופאים מומחים בתחום הכבד, ורופאים משתילי כבד ישבו לדון באם להשתיל את החולה, או שמצבו נואש עד כדי כך שהוא לא ישרוד את ההשתלה. הם ביקשו ממני להשהות את תשובתם בשעה נוספת על השעה הנהוגה לקבלת אישור להשתלה.
במצבים דומים ברפואה יש שיאמרו שאם זה הסיכוי האחרון של המטופל לחיות - ננתח אותו. אבל בעולם שלנו, שבו קיים מחסור תמידי באיברים להשתלה, ובכל שנה נפטרים בישראל קרוב לחמישים ממתינים שלא זכו בהשתלת כבד, עלינו לקחת בחשבון מהם סיכויי הצלת החולה.
חותמים עכשיו:
לחתימה על כרטיס אדי מקוון - לחצו כאן
לכן, אם קיים חשש כבד מאוד שהחולה לא ישרוד, יש לשקול להשתיל את החולה הבא ברשימה, שמצבו יציב, ואשר יפיק את מלוא התועלת מהכבד הנתרם. ואז נשאלות השאלות - מה זה "חשש כבד"? האם 10 אחוזי סיכוי להישרדות החולה הם הרבה או מעט? ו-30% סיכויי הישרדות הם הרבה או מעט כדי להציל איש יקר ואהוב לעומת 90% סיכוי להציל חולה אחר?
כעבור שעה פנו אלינו שוב רופאי בית החולים וביקשו שעה נוספת להמשיך ולדון. לישיבת ההתייעצות הנוכחית צורפו מרדימים ומומחים בטיפול נמרץ. עברו כבר ארבע שעות של בדיקות, התלבטויות, מחשבות והצעות.
השעה 20:00 בערב - הזמן דוחק, חייבים להזדרז - וטרם התקבלה החלטה. התקשרתי כל רבע שעה, והרופאים ביקשו "רק עוד עשר דקות". זו החלטה קשה, הם אמרו.
שאלת מיליון הדולר
אכן דילמה קשה מאוד, או "שאלת מיליון הדולר" - האם לבצע השתלה בחולה הקשה ביותר ולהסתכן בכישלון ההשתלה, או להשתיל רק חולים יציבים עם ביטחון גבוה מאוד שישרדו את ההשתלה בהצלחה.
ואם יבחרו להשתיל חולה שלא ישרוד בסופו של יום, איך זה יתקבל מול המחויבות כלפי רשימת הממתינים הארצית הלאומית, ומול האחריות האישית לדאוג לכלל החולים, ולא לאבד כבד על חולה שלא שרד. וכמה נורא לעמוד מול משפחה ולומר לה שישנו כבד להשתלה אבל יקירם לא יזכה בו כי הוא פשוט חולה מדי.
כדי לא להשאיר את ההחלטות הקשות לסיטואציות הדחופות, הקמנו פורומים של אנשי מקצוע ואתיקה שניסחו קווים מנחים ועקרונות שיכוונו אותנו בהחלטות הקשות "בזמן אמת". לעולם, בכל עת שסוגיית ה"עלות - תועלת" עלתה לחלל האוויר, כלומר להשתיל רק את החולים שישרדו - ניצחה בסוף החמלה הבסיסית של הצלת החיים, של עזרה לחולה הקשה ביותר.
וכך גם בעולם המערבי כולו. רשימות הממתינים להשתלה מסודרות לפי דרגות חומרת המחלה. החולה הקשה ביותר יושתל ראשון.
לחץ הזמנים הלך והתגבר. יש איברים נוספים שיילקחו מהתורם, וחולים הוזמנו מבתיהם להתכונן להשתלה, וטרם תואמה שעת חדר ניתוח לנטילת האיברים, ועלינו לקחת בחשבון את שעת הלוויה של התורם כפי שקבעה המשפחה התורמת.
בשעה 21:00 החליט הצוות הרב מקצועי בבית החולים שקיים סיכוי להציל את החולה בן ה-53 וכי ישנו סיכוי גבוה יחסית שיעמוד בניתוח השתלת הכבד הארוכה והמורכבת. ידוע שהשתלת כבד היא ההשתלה הארוכה והמורכבת יותר בהשוואה להשתלות האיברים האחרים.
התארגנו במהירות. תיאמתי שעת חדר ניתוח לנטילת האיברים, ביחד עם הצוותים המשתילים מהמרכזים האחרים, צוות לב וצוות ריאות. החולים הוכנו לניתוחים, ובשעה שנקבעה התייצבו שלושת הצוותים הרפואיים לניתוח נטילת האיברים - לב, ריאות ואיברי בטן - כבד וכליות. לפנות בוקר יצא צוות המשתילים עם הכבד בצידנית מבית החולים בו התרחשה התרומה, לבית החולים שבו תתבצע ההשתלה.
בשעה 07:00 בבוקר החל הניתוח של חולה הכבד להוצאת הכבד החולה, ובשעה 11:00 בבוקר היה אמור להתחיל החלק של הכנסת הכבד החדש בגופו של החולה. זה היה הרגע שבו החלו להופיע אצל החולה הפרעות קצב לב, לחץ הדם שלו ירד, ורגעים מתוחים ודרוכים עברו על צוות המשתילים. גם אנחנו, במרכז להשתלות, החסרנו פעימה. המרדימים טיפלו ועשו ככל יכולתם לייצב את החולה ולבסוף הצליחו. הניתוח המשיך.
כעבור שעה נוספת, שוב הפרעות קצב. החולה קרס עם הכבד החדש. איזו תחושת החמצה. הן כלפי המושתל שלא שרד ובני משפחתו, הן כלפי השתלת הכבד שיכלה להעניק חיים לאחר, והן כלפי צוות המנתחים, שניסו ועשו והשקיעו ככל אשר לאל ידם. אלו הרגעים המתסכלים באמת, שבהם אני אומרת לעצמי - מזל שלא עשני רופאה.
ד"ר תמר אשכנזי היא מנהלת המרכז הלאומי להשתלות
צפו: אנטולי גרצנשטיין שהחלים מהפטיטיס מודה לגולשי ynet על ההתגייסות למענו
לפנייה לכתב/ת 
