האם טיפול אימונותרפי בדלקת קרום הלב יעיל?

דלקת חוזרת של קרום הלב הקיימת על רקע אידיופתי (כלומר - אין סיבה ידועה להופעתה) או בשמה הלועזי ,Idiopathic recurrent pericarditis היא מחלה קשה שגורמת לכאבי חזה מעיקים אצל החולים ועלולה אף להביא לאשפוזים תכופים ולסיבוכים (כמו אפשרות של התפתחות תפליט בקרום הלב עד כדי הזדקקות לניתוח להסרת כפורת הלב).

ניהול המחלה וטיפול בתסמינים שלה התפתח משמעותית בעיקר בעקבות הוכחת הצלחת הטיפול בקולכיצין, כפי שהוכח במחקרים רב מרכזיים שבוצעו על ידם בארץ ובעולם.

קראו עוד:

מחקר ישראלי: דלקת קרום הלב נפוצה בקרב חולים צעירים

עם זאת, קיימת תת קבוצה של חולים במחלה שאינם מגיבים לטיפול הקונבנציונלי, כולל תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים, סטרואידים וקולכיצין, ונותרים למעשה "עמידים" לטיפול.

מאז 1960 נרשמו מספר מקרים בהם מטופלים מתת קבוצה זו טופלו בצורה יעילה באמצעות טיפול המדכא את מערכת החיסון.

ההנחיות הנוכחיות לטיפול במחלה משנת 2015, שנכתבו על ידי ועל ידי קולגות שלי, תומכות בסייגים בטיפול בדלקת חוזרת של קרום הלב באמצעות אנקינרה (Anakinra) ואזתיופרין (Azathioprine; תרופה המדכאת את מערכת החיסון) ובעירוי של אימונוגלובולינים זאת על מנת לטפל במחלה ובתסמינים שלה, ולהפחית בהדרגה את הטיפול בסטרואידים (הוכח ע"י קבוצתנו שהטיפול בסטרואידים למשך זמן מחמיר את המחלה ואף גורם ליותר התלקחויות חוזרות).

למרות הנחיות אלו, אין מספיק הוכחות להצדקת טיפול מסוג זה. מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי חולים המטופלים לפי ההנחיות הנ"ל מראים בבדיקות פעילות אוטואימונית ודלקתית של הגוף. לכן, יש צורך במציאת מידע והוכחות לגבי הטיפול.

ידוע כי עד כ-50% הלוקים בדלקת חדה של קרום הלב (Acute pericarditis) יסבלו מהתלקחויות חוזרות של דלקת בקרום הלב אם לא טופלו בקולכיצין. כאמור, הוכח כי הטיפול בסטרואידים מגדיל את הסיכון להתלקחויות חוזרות של הדלקת.

תרופות לטיפול בדלקת קרום הלב. נדרשים מחקרים נוספים(צילום: shutterstock)

50% מהחולים בדלקת יסבלו מהתלקחויות חוזרות

בסקירת ספרות שבוצעה על ידינו שכללה את כלל המקרים המדווחים בספרות הרפואית של מטופלים שנטלו תכשירים מדכאי חיסון שונים לרבות טיפולים חדשניים. תת קבוצה בסקירה זו כללה 45 מטופלים שטופלו באנקינרה ועמידים לטיפול קונבציונאלי וטיפול מדכא חיסון קודם. מתוכם 42 מטופלים דיווחו על הצלחה בטיפול ובמעקב מתמשך.

נראה ש-32 מטופלים לא נזקקו לטיפול בהמשך ולא סבלו מהתלקחות המחלה לאחר שהופסקה התרופה. המטופלים שטופלו באנקינרה הגיעו לתגובה מלאה לתרופה, והורידו בהדרגה מינונים של תרופות אחרות, כולל סטרואידים.

בתוצאות הניסוי, הבחינו החוקרים כי הזמן שלקח להשלמת התגובה לתרופה היה גבוה בהרבה אצל מטופלים מבוגרים מאשר אצל הצעירים. למרות זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במספר ההתפרצויות החוזרות של המחלה או משך התפרצות המחלה לפני הטיפול באנקינרה בין המטופלים המבוגרים לבין הצעירים. ניתוח נוסף של הנתונים הראה כי אין הבדל משמעותי בהצלחת הורדת המינון לאחר סיום הטיפול בין המינים, מוצא שונה וקבוצות גיל.

מסקנות המחקר היו כי במרבית המאמרים שנבדקו, לא תוארו עדויות מוכחות לפעילות דלקתית ולפגיעה במערכת החיסון לדוגמה. לטענת החוקרים, זהו מכשול חמור בדיון על תוצאות ומשמעות טיפול זה.

כמו כן, מסקנות נוספות מהמחקר היו כי לקולכיצין תפקיד חשוב בטיפול בדלקת קרום הלב – בין אם במצב האקוטי (חריף) או בהתפרצויות החוזרות. בנוסף, אזתיופרין משמש יותר כתחליף לטיפול בסטרואידים ויעיל לטיפול במחלה למשך זמן, בעוד שאנקינרה ועירוי אימונוגלובולינים אפקטיבים במצב אקוטי, למרות שהתפרצויות יכולות להופיע אחרי הפסקת הטיפול.

נרשמו מספר מקרים בהם היה טיפול מוצלח באנקינרה או באמצעות עירוי IVIG במטופלים שלא הגיבו בעבר לאזתיופרין. לא נמצאו מרשמים המראים טיפול מוצלח באנשים שלא הגיבו לאנקינרה.

התרופה הכי יעילה

מחקר ה-AIRTRIP שפורסם בשנת 2016 בכתב העת היוקרתי JAMA בדק את יעילות אנקינרה במטופלים העמידים לטיפול מקובל בסטרואידים וקולכיצין הסובלים מהתלקחויות חוזרות של מחלתם וירידה באיכות חייהם.

המחקר כלל 21 מטופלים עם התקפים חוזרים שטופלו באנקינרה ל-6 שבועות תוך גמילה מתרופות אחרות. ונראתה תגובה טובה של כלל המטופלים (100%), בהמשך חולקה הקבוצה לשתי קבוצות, הראשונה המשיכה טיפול באנקינרה והשניה בתרופת פלצבו (דמה).

החוקרים ראו המשך תגובה טובה והיעדר התלקחויות חוזרות ב-80% מהמטופלים שנטלו אנקינרה לעומת 10% בקבוצת הפלצבו. מחקר זה על אף היותו קטן משתתפים הראה בשנית את היעילות של התרופה גם במצב עיקש.

מסקירת המידע והספרות בנושא ניתן ללמוד כי אין עדיין הוכחות בשטח לקשר ביו טיפול אימונותרפי בדלקת חוזרת של קרום הלב לבין הופעת פעילות אוטואימונית ודלקתית – מה שמצריך את המשך המחקר בעתיד. על פניו, נראה שעיקרי המחקרים הבאים צריכים להיות לכיוון תרופת האנקינרה, שנראית מבטיחה יותר מאחרות לטיפול במקרים אלה.

פרופ' יהודה אדלר, קרדיולוג, סגן דקאן מנהל בריאות במרכז ללימודים אקדמיים – מל"א. הנהלת שיבא