הטיפול בסרטן הריאה מתחיל במעבדה
הצעד הראשון לאבחנה של מחלה ממארת הוא אבחון פתולוגי וסיווג סוג המחלה, משם נבדקת האפשרות לטפל בחולה בטיפול ספציפי מכוון מטרה. איך זה מתבצע?
הגישה הרווחת היום היא שטיפול לסרטן אינו תלוי גידול, אלא תלוי הגנטיקה של הגידול. אין היום חולה אחד הדומה למשנהו ואין מחלה זהה לאחרת.
הבנת המאפיינים הגנטיים של הגידול הובילה לשינוי דרמטי באופן הטיפול בחולים ויצרה את מהפכת הטיפול המותאם אישית - מהפכה שבה מהיצע של טיפולים בודדים לכל מחלה, הניתנים באופן כוללני לחולים, פותחו תרופות ממוקדות מטרה הפועלות כל אחת על מאפיין גנטי אחר שנמצא בגידול.
הצעד הראשון לאבחנה של מחלה ממארת הוא אבחון פתולוגי וסיווג סוג המחלה, משם נבדקת האפשרות לטפל בחולה בטיפול ספציפי מכוון מטרה. מחקר אינטנסיבי ומשאבים רבים הביאו בשנים האחרונות להתפתחות משמעותית ביכולות ובכלים הטיפולים הקיימים היום בסרטן ריאה, לצד התפתחות הטכנולוגיה באבחון.
כך מתבצעת האבחנה
לצורך התאמת הטיפול הנכון ביותר עבור החולה על ידי האונקולוג המטפל, בשלב ראשון יש להשלים אבחון מדויק של המחלה על ידי כירורג החזה, רופא הריאות, הרדיולוג והפתולוג. כיום, הכלים האבחוניים העומדים לרשותנו מאד מגוונים, ומאפשרים למרבית החולים לקבל אבחנה מקיפה ומדויקת של מחלתם.
אבחנה רקמתית תמיד הייתה מאתגרת בסרטן ריאה, מאחר והריאות הן פנימיות ולכן לעיתים קשה להגיע אליהן ולדגום רקמה מהגידול. רוב הפעולות כדי להשיג ביופסיה רקמתית הן פעולות פולשניות ובצידן גם סיבוכים אפשריים.
זאת בעיקר כי רוב האוכלוסייה של חולי סרטן הריאה היא אוכלוסייה של מעשנים והריאות אצל אוכלוסייה זו פגועות לא פעם בשל מחלות ריאה שונות, לדוגמה COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית). יחד עם זאת, כמו בשאר תחומי הרפואה והמדע, גם כאן חלה התקדמות משמעותית. היום יש לרדיולוג, כירורג החזה או רופא הריאות מספר שיטות להשלים ביופסיה.
אם המחלה ממוקמת באיזור מרכזי בריאה, ניתן לבצע ביופסיה באמצעות ברונכוסקופיה, ולעיתים באמצעות סריקת אולטרסאונד פולשנית (אנדוברוכיאלית EBUS), בדיקה חדשה יותר במסגרתה ניתן להעביר מחט דקה מכוונת על ידי אולטרסאונד ולדגום בבטחה רקמה מהגידול. אם הגידול ממוקם בפריפריה, כלומר באיזור שיותר קרוב לדופן בית החזה, אז לרוב תילקח הביופסיה בצורה חיצונית תחת הנחיה של CT.
אם קיים נוזל בין קרומי הריאות, ניתן לשאוב אותו ולבחון האם הנוזל מכיל תאי סרטן. במקרים בהם השיטות הנ"ל לא מתאימות, פונים לגישה פולשנית אף יותר, מדיאסטינוסקופיה, הנעשית בניתוח ובמסגרתה מחדירים מצלמה לאיזור המיצר (בין 2 הריאות, הלב וכלי דם גדולים) ודוגמים בלוטות לימפה מהאזור.
בדומה לכך קיימת גם האופציה של טורקוסקופיה, בה מתבצע חתך קטן בדופן בית החזה, אליו מוחדרת צינורית גמישה הכוללת מצלמה בקצה. בעזרתה, הכירורג יכול לקחת ביופסיה.
איתור הגורם הגנטי העיקרי למחלה
עבור הפתולוגים ישנה חשיבות גבוהה לכמות הרקמה שהושגה בביופסיה הרקמתית הראשונית. אם בעבר הסתפקו בביופסיה זעירה על מנת לאבחן את המחלה, כיום ישנן משימות אבחנתיות רבות מעבר לקביעה פשטנית באם הגידול הוא סרטני ומה מקורו. בדיקת המוטציות השונות מחייבת שימוש ברקמת גידול ועל כן, חשוב שתהיה דגימה משמעותית לעבודת הפתולוג.
חלק מסוגי הגידולים בסרטן ריאה מתרחשים בשל שינויים גנטיים (מוטציות) ברקמת הגידול במספר גנים המוכרים למדע, ולהם גם פותחו טיפולים ספציפיים.
איתור מוטציות בגנים ALK ו-EGFR המאפיינים בעיקר אוכלוסייה לא מעשנת מאפשר להתאים לחולה טיפול שמעכב באופן ממוקד את המוטציה.
קיימים גנים נוספים, פחות שכיחים, כמו ROS1 ,BRAF, RET, ו-HER2. כדי לאתר פגמים בגנים אלו נדרשת רקמת גידול משמעותית על מנת לבצע מספר בדיקות שונות במעבדה. ראשית, מבצעים על רקמת הגידול את הבדיקות הראשוניות, בוחנים באם הגידול אכן ממאיר, מה מקורו, ורק אז מבצעים בדיקות נוספות לאיתור מוטציות וחלבונים.
בנוסף, כיום ישנם גם טיפולי אימונותרפיה הרלוונטיים לחלק מחולי סרטן הריאה. טיפולים אלו מפעילים את מערכת החיסון ומאפשרים לה לזהות את הגידול ולתקוף אותו. לחלק מהטיפולים נדרשת בדיקת התאמה המתבצעת על-ידי בדיקת רמת החלבון PD-L1. זהו חלבון המופרש על ידי חלק מהגידולים, מעכב את מערכת החיסון, ועל כן היא לא תוקפת את הגידול. על מנת לבחון את רמת החלבון צריך לבצע בדיקה נוספת על רקמת הגידול.
מכלול התשובות הפתולוגיות, הגנטיות והמאפיינים הנוספים של המחלה, נבחנים על ידי האונקולוג המלווה את המטופל ובהתאם לנתונים אלו, ומצבו של החולה, נבחרות דרכי הטיפול הטובות ביותר עבורו, בין אם מדובר בכימותרפיה, טיפול מכוון ביולוגי, טיפול אימונותרפי או טיפול משולב, ולעיתים טיפול הניתן במסגרת מחקרים קליניים.
עמידות לטיפול והתפתחות מוטציות תוך כדי המחלה
במחלת סרטן הריאה ואף בסוגי סרטן נוספים לעיתים מתפתחת עמידות לטיפול תרופתי. לרוב, העמידות נוצרת בשל העובדה שתאי הסרטן משתנים תחת הטיפול המכוון ומוטציה חדשה מופיעה בגידול וגורמת למחלה להתקדם. הטיפול הקיים, שהיה יעיל עד לאותה נקודה, אינו יכול להשתלט עוד על המחלה היות והוא אינו מותאם לטפל במוטציה הנרכשת. במצב שכזה, צריך לזהות את הסיבה לעמידות כדי לבחון באם ניתן להחליף ולהתאים טיפול מחדש.
לדוגמה אצל חולי סרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC) הנושאים מוטציה בגן EGFR, הטיפול במעכבי EGFR הניתנים בכדורים הוא יעיל ובטוח, אך בשלב מסוים כ-60% מהם מפתחים עמידות בשל מוטציה נוספת הנקראת EGFR T790M.
על מנת לזהותה ניתן לבצע ביופסיה רקמתית חדשה או להשתמש בכלי אבחון חדשני ונוח למטופל – ביופסיה נוזלית. מדובר בבדיקת דם אשר יכולה לזהות עקבות של תאי סרטן בזרם הדם ולאתר נוכחות של מוטציות. הדבר מתאפשר לאור העובדה שבעת מחלה סרטנית, תאי גידול שהתפרקו פולטים אל הדם את החומר הגנטי של הגידול.
הביופסיה הנוזלית יכולה לבודד את הדנ"א של הגידול מתוך הדם ויכולה לאבחן את המאפיינים הגנטיים שלו. זהו פיתרון לא פולשני ופשוט אשר יכול לחסוך פעולה פולשנית נוספת.
לעיתים מומלץ להשתמש ב-2 הטכניקות של הביופסיות, רקמתית ונוזלית, שלכל אחת יתרונות וחסרונות, וזאת על-מנת לקבל תמונה ברורה יותר של מאפייני הגידול ועל מנת לא לפספס איתור מוטציה שניתן להתאים לה טיפול חדש. חשוב להיוועץ באונקולוג המטפל לגבי הבדיקות המתאימות לכל חולה.
שינויי המחלה וגנים נדירים מתגלים במעבדה
ישנם גם שינויים גנטיים בגידול שמשמעותם אינה ידועה לנו, אך מיפוי רחב יותר של המחלה מגדיל את הסיכוי שהרופא יוכל לבחור את הטיפול בעל הסיכויים הטובים ביותר עבור החולה.
התחום לא מפסיק להתפתח ואפשרויות האבחון מאד מגוונות וכוללים גם ריצוף גנטי מלא של מאות גנים כדי לנסות לאתר מאפיין שניתן להתאים לו טיפול. היכולת של הרפואה בשנים האחרונות להאריך את משך שרידות החולים במחלה קשה כמו סרטן ריאה, נוצרת בראש ובראשונה מההבנה המולקולרית של המחלה, והתאמת הטיפול הנכון לכל מטופל, ומביאה עמה תקווה להארכת חיים ושיפור איכות חיי המטופלים.
פריצות דרך חדשות בטיפול בסרטן ריאה מרגשות מידי שנה את הקהילה המדעית וסוללות את הדרך להמשך שיפור הטיפול בסרטן ריאה מתקדם.
ד"ר מור מושקוביץ היא אונקולוגית בכירה, בית החולים רמב"ם
בשיתוף החוג הישראלי לסרטן הריאה וחברת אסטרהזניקה
לפנייה לכתב/ת 
