זקוקה לניתוח בהיריון? חתך זעיר של 5 מ"מ זה כל מה שצריך היום

בשיתוף המרכז הרפואי שיבא

זה קרה לפני חצי שנה, כשהייתה בשבוע ה-34 להריונה. א', תושבת אזור המרכז בשנות ה-30 לחייה, פחדה שמשהו חריג קרה לעובר בבטנה. לאחר שסבלה מבחילות ומכאבים עזים ובלתי מוסברים בבטן הימנית העליונה, הגיעה למיון היולדות במרכז הרפואי שיבא.

בעקבות צילום אולטרסאונד מהיר התברר לרופאים שא' סובלת כנראה מ"שיזור שחלתי" – סיבוך גינקולוגי שעלול להיגרם בשלבים שונים בחיים, שבו השחלות מסתובבות על צירן וגורמות להתפתחות נמק שמסכן את השחלה. לרוע מזלה, א' עברה את הסיבוך דווקא כשברחמה נמצא עובר במצב של היריון מתקדם.

לרופאים היה ברור שנדרש ניתוח דחוף להתרת שחלותיה של א', אבל ניתוחים שמבוצעים בשיטה המסורתית של פתיחת בטן בשלבים מתקדמים להיריון נחשבים לקשים יותר לאשה. הם דורשים חתך אנכי, לאורך הבטן, מאחר שחתך רוחבי לא מאפשר נגישות לאיברים הפנימיים כשהרחם גדל, ככל שההיריון מתפתח. חתך אנכי נחשב למורכב וכרוך בכאבים רבים, בהתאוששות ממושכת ומותיר צלקת לכל אורך החזה.

ניתוח בשיטה זעיר-פולשנית – לפרוסקופית תוך הימנעות מצלקת גדולה(צילום: shutterstock)

במרכז הרפואי שיבא הוחלט לבצע בא' ההרה ניתוח בשיטה זעיר-פולשנית – לפרוסקופית – שבה מבוצעים ניתוחים דרך חתכים זעירים בגוף ותוך הימנעות מצלקת גדולה. שיטה זו הפכה למקובלת בעשורים האחרונים ברוב הניתוחים והפעולות הפולשניות. מיומנות שנצברה עם השנים בביצוע ניתוחים לפרוסקופיים לנשים הרות אפשרה גם לא' לעבור את הניתוח המורכב דרך חתכים זעירים בלבד, כשבגופה עובר בחודש השמיני.

"נכנסנו דרך חתך גבוה מתחת לעצם הבריח, עם טרוקר מיוחד בשם חסן (Hassan) שמאפשר לנו הסתכלות כבר בשלב הראשון של הכניסה לגוף", מספר פרופ' מוטי גולדנברג, מנהל מחלקה גינקולוגית ואשפוז יום כירורגי-גינקולוגי במרכז הרפואי שיבא.

בניתוח שארך כ-30 דקות בלבד הצליחו הרופאים לזהות שיזור בשחלה, ודרך חתכים נוספים הותר הקשר המסוכן. לאחר שהושבה זרימת הדם בשחלה נסגרו החתכים, וא' הועברה להתאוששות. כעבור יומיים היא כבר שוחררה לביתה, וההיריון התנהל כסדרו עד ללידה תקינה.

פרופ' מוטי גולדנברג. ניתוח שדורש הרבה מיומנות(צילום: יחידת הצילום שיבא)

חתכים באורך 5 מ"מ

ניתוחים זעיר-פולשניים בהיריון מבוצעים כבר מספר עשורים במרכזים רפואיים בישראל, אבל עם השנים שוכללו השיטות שמאפשרות לבצע אותם גם בנשים בשלב היריון מתקדם. בשיבא פועל בשנים האחרונות בית הספר הישראלי לכירורגיה אנדוסקופית (Israeli Training Endoscopic Center), שמקיים בשיתוף המרכז הארצי לסימולציות רפואיות (מס"ר) בתל השומר, השתלמויות לכירורגים וגינקולוגים בצבירת מיומנות לניתוחים לפרוסקופיים, בהם גם בנשים הרות.

"כניסה לגוף בניתוח לפרוסקופי בהיריון מחייבת מיומנות", מסביר פרופ' גולדנברג, "כשהעובר מתפתח, הרחם גדל ומקשה על הכניסה לבטן ועל נגישות לאיברים הפנימיים, מה שעלול לגרום לפגיעה ברחם ובעובר. בנוסף, הבטן מלאה בלולאות מעי –לכל אדם יש 9 מטרים של מעי המסודר בלולאות, ובהיריון הלולאות האלה נדחפות כלפי מעלה, ומקשות עוד יותר על הנגישות לאיברים".

במערכת הרפואית מעדיפים להימנע מלנתח נשים הרות, אבל יש מצבי חירום שמחייבים ניתוחים דחופים, בהם גם שיזור שחלתי, כמו אצל א', דלקת בתוספתן (אפנדיציט) ודימום תוך בטני שנגרם מקרע על רקע הידבקויות – לעתים בעקבות מחלת האנדומטריוזיס. "מצבים אלה מחייבים ניתוח דחוף לתיקון, וככל שההיריון מתקדם – הקושי לבצע אותם גדל", מסביר פרופ' גולדנברג.

כמו בכל ניתוח לפרוסקופי, גם כשניתוחים אלה מבוצעים בהיריון יש צורך תחילה לנפח את הבטן עם גז CO2 כדי להרחיב את חלל הבטן, כך שיתאפשר למנתח לראות טוב יותר את איברי המטרה ולנוע בקלות רבה יותר עם הכלים הניתוחיים בתוך הגוף. בהמשך מושכבת המטופלת, ודרך 4-3 חתכים זעירים מוכנסים הכלים לביצוע הניתוח, תוך הזזת הרחם והעובר שבפנים בעדינות רבה, כדי לא לפגוע באספקת הדם לעובר. החתכים קטנים – באורך של 5 מ"מ, ואינם מותירים צלקת משמעותית. במהלך ניתוחים לפרוסקופיים בהיריון מתבצע ניטור קבוע, כדי לוודא שלחץ הדם של המטופלת נשאר תקין.

"פתיחת בטן בהיריון לצורך ניתוח מהווה סבל נוראי לאישה, שקשור בצלקת כואבת יותר ובריפוי בעייתי יותר. מעבר לצורך לבצע חתך ניתוחי אורכי במקום רוחבי, שמסבך את הריפוי, בהיריון הרחם ממשיך לגדול והבטן כולה נמתחת – מה שמונע איחוי תקין של הצלקת ומותיר תוצאות קוסמטיות לא אסתטיות", מסביר פרופ' גולדנברג.

המרכז לגינקולולוגיה ע"ש בוכמן. המרכז הרפואי שיבא(צילום: יחידת הצילום שיבא)

שחרור מהיר הביתה

לעתים נעשים בהיריון גם ניתוחים לפרוסקופיים מתוכננים, למשל כשבצילום אולטרה סאונד מאובחן ממצא שחלתי מטריד, ורוצים להימנע מהתפתחות שיזור שחלתי ונמק בשלבי היריון מתקדמים, או כדי לשלול חשד לממצא ממאיר.

במצבים אלה נהוג להמתין ולא לבצע ניתוח מתוכנן ב-14 השבועות הראשונים להיריון, שבמהלכם איברי העובר עדיין מתפתחים. מתום השבוע ה-14, כשאיברי העובר שלמים והוא מתחיל בתהליך גדילה, ניתן לבצע ניתוחים מתוכננים, שנקבעים לרוב עדיין עוד בשבועות שבהן ההיריון לא מתקדם מאוד, והרחם עדיין במידות המאפשרות את ביצוע הניתוח בבטחה רבה.

מחקרים שנעשו עד כה בתחום מצאו שניתוחים בהיריון בשיטה הלפרוסקופית לא מזרזים את הלידה ולא מעלים את הסיכון לסיבוכים הריוניים, ללידה מוקדמת ופגות ולמומים מולדים. מחקר שנערך בשיבא בעבר העלה, שניתוחים לפרוסקופיים שבוצעו בנשים הרות בגלל חשד לגידולים בשחלה ובחצוצרות, לא העלו את הסיכון לסיבוכים בהיריון ואחריו, בהשוואה לשיטות אחרות.

בנוסף, ניתוחים לפרוסקופיים מפחיתים את הסיכון לסיבוכים הניתוחיים השכיחים – זיהומים ודימומים, ומאפשרים החלמה מהירה יותר ושחרור מהיר הביתה. "מטופלת בהיריון נשארת יומיים לאחר הניתוח בבית החולים, בעיקר לצורך השגחה", מסביר פרופ' גולדנברג.

בשיתוף המרכז הרפואי שיבא