מציפורן חודרנית ועד דורבן: המדריך לבריאות כף הרגל
דורבן, בוהן קלובה, בוהן קשיחה, שלפוחיות, פטרת הציפורניים וציפורן חודרנית: בעיות רפואיות בכף הרגל הן תופעות נפוצות שפוגעות באיכות החיים וביכולת התנועה של רובנו בשלב כלשהו בחיים. הסיבות, הטיפולים ומתי לרוץ לרופא. מדריך ynet
יצא לכם פעם לראות תינוק שלומד ללכת? מדובר בתהליך מדהים שקשה להפסיק להתפעל ממנו. לא פלא שהצעד הראשון של כל ילד וילדה סוחט קריאות התפעלות מההורים הנרגשים שלא יודעים את נפשם כשהם רואים את התינוק שלהם, שעד עכשיו היה מחובר לקרקע, מזדקף, מתייצב, מציב בזהירות עקב בצד אגודל, מתקדם עוד טיפה ועוד טיפ טיפה (ואז נופל, וקם, ושוב נופל - מאות ואלפי פעמים) - ומתחיל ללכת.
אם תשאלו את ד"ר עמית דותן, מומחה לאורתופדיה, כף הרגל האנושית היא לא פחות מפלא פלאים. מבנה העצמות של האיבר הלכאורה פחות חשיבות הזה, הסידור שלהן זו בצד זו, המבנה הקשתי שמאפשר את פיזור הלחץ של המשקל בצורה אופטימלית והעובדה שחלק מהעצמות מקובעות וחלקן ניידות - כל אלה הופכים את כף הרגל שלנו למשטח יעיל בצורה מדהימה.
"היכולת של כף הרגל להתמודד עם פני שטח שונים ומגוונים היא עצומה", אומר ד"ר דותן. "היא יודעת ללכת על חול, על סלעים, על משטחים רטובים ויבשים, בעליות ובירידות. כל שרשרת הצעד, המהלך של צעד בודד שאנחנו עושים הוא מורכב כל כך ומנהל את כלל שרירי הגוף - מהגב העליון ועד קצות הבהונות. כף הרגל מתקשרת עם המוח, מספרת לו איפה היא נמצאת במרחב ועם מה היא מתמודדת, ובעזרת המידע הזה מערכת המשוב של המוח מייצרת את הצעד הבטוח הבא.
"כף הרגל היא משטח יעיל בצורה מדהימה", מוסיף ד"ר דותן. "כמות העומס שמופעלת עליה במהלך יום אחד של הליכה גורם לפליאה על כך שהיא בכלל מתפקדת. עד היום האדם לא הצליח להמציא משהו שמסוגל לשאת עומסים כל כך גדולים לאורך זמן כה רב. ולכן, כשיש בעיה בכף הרגל, היא משפיעה באופן דרמטי על איכות החיים".
מצבים רפואיים נפוצים בבריאות כף הרגל - וכיצד לטפל בהם:
מה זה?
כ-16% מאוכלוסיית העולם המערבי, עם רוב מוחלט של נשים, סובלת מ-Hallux Valgus (בוהן קלובה). התופעה מתרחשת בעקבות פריקה של מפרק הבוהן, שיוצרת בליטה בחלק הצידי-פנימי של כף הרגל. העיוות שנוצר בכף הרגל גורם למגוון בעיות, בהן גירוי של העור מעל הבליטה, התפתחות יבלות ועור קשה באזור החפיפה בין הבהונות והגבלת מרחב התנועה.
למה זה קורה?
• נעילת נעליים צרות מדי בחלקן הקדמי גורמת לדחיפה של הבוהן הגדולה פנימה עם השנים.
• שינוי במנח כף הרגל כתוצאה מקריסה פנימית של כף הרגל (פרונציה), בשילוב קריסה של הקשת הפנימית - שגורמים למשיכה פנימית של הבוהן.
• פציעות.
• עיוותים מולדים.
• סוגים מסוימים של דלקות פרקים, בעיקר מסוג דלקתי חריף.
• התופעה איננה תורשתית בפני עצמה, אך מבנה כף רגל מסוים (למשל: פלטפוס) עלול להגדיל את הסיכון ללקות בה, ועל כן יש מקרים שבהם התופעה "עוברת במשפחה" בין נשים לאורך הדורות.
איך מטפלים?
• תלוי אם התופעה גורמת לסימפטומים נוספים. כל עוד אין כאבים ולא מתפתחות יבלות, שפשופים בעור או הגבלת תנועה - הטיפול כולל התאמת נעליים ומדרסים.
• אם אכן מתפתחים סימפטומים, השלב הראשון הוא טיפול שמרני שכולל הקלה בטווח התנועה, טיפול מקומי בדלקת אם נוצרת ושימוש בסד מנוחה.
• אם התופעות ממשיכות להטריד, או במקרה של בחירה אסטתית, יש אופציה כירורגית. חשוב לציין שלניתוח יש אחוזי הצלחה גבוהים מבחינת שיפור המראה, אבל הוא אינו מבטיח להעלים את הכאב. כיום ההתנהלות המקובלת בקרב רופאים היא להימנע עד כמה שאפשר מהאופציה הניתוחית.
מה זה?
תופעת ה"דורבן", או בשמה המקצועי "פלנטר פשיאיטיס" (Plantar Fasciitis) היא כאב חד בעקב כף הרגל שתוקף בעיקר בתנועות הראשונות אחרי מנוחה ממושכת, בדגש על הקימה בבוקר. ההערכה היא שכ-10% מהאוכלוסייה סובלים מהתופעה, ולאנשים עם קשת נמוכה או פלטפוס יש נטייה גדולה יותר לפתח אותה. התופעה מתבטאת בכאב עז עד בלתי נסבל ועלולה לשבש באופן ניכר את התפקוד היומיומי. לעיתים הכאב, שדומה באופיו לתחושת דקירה עזה, נחלש לזמן מה ומופיע שוב לאחר מספר שעות או לאחר ישיבה ממושכת.
למה זה קורה?
כתוצאה מדלקת ברצועה הארוכה המקשרת בין החלק התחתון של עצם העקב לבסיס הבהונות (הרצועה הפלנטרית). כשמופעל לחץ על עצם העקב כתוצאה ממתיחת היתר של הרצועה, היא תגיב בצורת "התעבות" – מעין בליטה גרמית (ומכאן שמה העממי של התופעה - דורבן), על מנת להתמודד עם הכוחות המוגברים האלו.
בניגוד לתפיסה המקובלת, חשוב להבהיר שהדורבן עצמו אינו גורם לכאבים, אלא הדלקת היא המקור לכאב. אנשים רבים חיים דרך קבע עם דורבן אך לא סובלים מכל בעיה, ולעומת זאת רבים אחרים סובלים מכאבים עזים בעקב, אך אין להם שום דורבן.
איך מאבחנים?
אבחון הדורבן יכול להיעשות על ידי בדיקה רפואית יסודית בלבד - אך צילומי רנטגן, בדיקת אולטרסאונד, ואף בדיקת MRI יכולים לעזור להבדיל באבחנה בין שבר מאמץ לפתולוגיות אחרות של עצם העקב ושאר הרקמות.
איך מטפלים?
• תמיכה מוגברת מלמטה בקשת כף הרגל על ידי מדרסים קשיחים ובחירת נעליים מתאימות. חשוב לציין שמדרסים או רפידות רכים (לדוגמת אלו העשויים מסיליקון) אינם מועילים, שכן הם אינם עוזרים בהפחתת המתיחה.
• בנוסף, מומלץ לבצע תרגילי מתיחות של הרצועה בכף הרגל ושל גיד האכילס לפחות פעמיים ביום (ובפרט לפני שקמים בבוקר מהמיטה או אחרי ישיבה ממושכת), וגלגול של כף הרגל מעל חפץ גלילי קר/קפוא (כמו בקבוק מים קפוא) למשך 30-20 דקות בערב. הקפדה יום יומית על פעולות אלו עשויה בהחלט להפחית באופן משמעותי ואפילו להעלים לגמרי את הדלקת והכאבים.
• במקרים חמורים יותר יש צורך בטיפול תרופתי אנטי דלקתי או טיפול פיזיותרפי. לפעמים יש צורך בסדרה של זריקות סטרואידים על מנת להגיע להחלמה מלאה. מספר זריקות מועט יהווה את הדרך הנכונה לטיפול, שכן אם אין הקלה משמעותית ביותר אחרי מספר מוגבל של זריקות, מומלץ להעריך מחדש את שורש הבעיה ולשקול שינוי בכיוון הטיפול.
• השלב הבא, אם אין הקלה, הוא טיפולים מתקדמים יותר כמו טיפול בגלי הלם, טיפול בלייזר, וטיפול בזריקות בפלזמה עשירה בטסיות.
• ניתוח יבוצע בחלק מזערי של המקרים, והוא מיועד להאריך ולשחרר את הרצועה ולא בהכרח להסיר את ה"דורבן".
מה זה?
ציפורן חודרנית היא תופעה נפוצה וכואבת במיוחד שמתרחשת כשחלק מהציפורן (ברוב המקרים של הבוהן הגדולה בכף הרגל) חודר לתוך העור שמקיף אותה וגדל בה כ"גוף זר" שגורם ללחץ, אדמומיות ונפיחות. במקרים קלים מתפתחת דלקת בעור, ובמקרים חמורים נוצר זיהום מקומי שמלווה בדימום ובמוגלה. לעתים גדל באזור גם עור עודף. התופעה נפוצה בכל העולם ובכל גיל – מתינוקות בני מספר שבועות ועד גיל מבוגר מאוד.
למה זה קורה?
• תורשה.
• טראומה לציפורן בעקבות חבלה.
• גזירה לא נכונה של הציפורן.
• פדיקור לא מקצועי.
• חיכוך או לחץ שנוצר מנעליים לא נוחות.
• ריצה / פעילות גופנית לא מבוקרת.
• פטרת בציפורניים.
• הזעת יתר.
איך מאבחנים?
ציפורן חודרנית היא תופעה קלה למדי לזיהוי ואבחון. אפשר לזהות אותה על ידי תחושת הכאב שעלולה להקפיץ אתכם בזמן הריצה או הליכה או אפילו סתם בלילה כשהאזור נוגע בטעות בסדין. תסמיניה הוויזואליים כוללים נפיחות, אודם, ולעיתים גם הצטברות מוגלה ועור עודף באזור שבו הציפורן חדרה בגדילתה אל תוך העור שמקיף אותה. מכיוון שהציפורניים והעור שסביבן קרובים יחסית לעצם, זיהום מקומי של מספר שבועות בלבד עלול להגיע לעצם ולהוביל לסיבוכים חמורים שיסתיימו באשפוז ואף בניתוח, בפרט אצל אנשים עם מחלות רקע, ועל כן הזיהוי המוקדם חשוב במיוחד.
איך מטפלים?
• הדלקת או הזיהום נגרמים על ידי הלחץ המכני של הגוף הזר החודר לעור, ועל כן כל הטיפולים מחייבים את הסרת החלק החודרני של הציפורן. גם במקרים של זיהום, בהם ניתן טיפול אנטיביוטי דרך הפה, אם החלק החודרני לא יוסר הכאבים ימשיכו והזיהום יחזור עם הזמן. על מנת לעשות זאת בצורה נכונה, כדאי לפנות לבעל מקצוע ולהימנע מניתוחים עצמאיים באמבטיה.
• הטיפול מותאם לחומרת הבעיה. במקרים קלים ניתן לטפל בצורה שמרנית - לגזור רק את החלק של הציפורן שחודר לעור ללא הרדמה מקומית. לאחר מכן מומלץ להשרות את כף הרגל במים חמימים עם מלח אפסום במשך כ-15 דקות, לייבש את האזור ולמרוח משחה אנטיביוטית עם פלסטר.
• במקרים של זיהום או כאבים קשים, הרופא/ה ישתמש בזריקות להרדמה מקומית ואחר כך יגזור את הציפורן לכל אורכה בצד החודרני עד הבסיס שלה. לעיתים יש צורך באנטיביוטיקה דרך הפה, בפרט אצל אנשים עם סוכרת, עם בעיות בזרימת הדם או כשהמערכת החיסונית אינה תקינה.
• חשוב לציין שהטיפולים הללו אינם מונעים בהכרח את חזרתה של הציפורן החודרנית עם גדילת הציפורן מחדש אחרי כמה חודשים.
• אם הבעיה היא כרונית אפשר לפתור אותה בעזרת פרוצדורה ניתוחית מינימלית שלוקחת כ-10 דקות ונעשית בהרדמה מקומית, שבה ניתן להסיר את כל הצד של הציפורן לאורכה עד בסיסה - מילימטרים ספורים, ולצרוב את המטריקס (שורש הציפורן) עם כימיקלים מתאימים או עם מכשיר לייזר. בכך ניתן למנוע לחלוטין את גדילתו של חלק מהציפורן, ההחלמה היא מאוד מהירה ותוך כמה ימים נעלמים הכאבים לגמרי.
• מבחינה אסתטית הציפורן נהיית אמנם "צרה" יותר, אך ברוב המקרים נראית נורמלית לחלוטין שכן החלק שהוסר הוא ברובו זה שגדל מתחת לעור בצדי הציפורן.
איך להימנע מציפורן חודרנית:
• לגזור את הציפורניים בצורה ישרה ולהימנע מלעגל אותן או "לחתוך את הפינות".
• אם יש חשש לפטרת הציפורניים, יש לקחת דגימה קטנה מהציפורן הנגועה ולשלוח לבדיקה במעבדה. במידה שהבדיקה מראה שיש פטרת, צריך להתחיל בטיפול נגד פטריות, שכן הפטרת היא זו שגורמת לשינוי בצורת הציפורן ולהפיכתה לחודרנית.
• נעילת נעליים רחבות יותר באזור האצבעות או מתיחתן על ידי בעל מקצוע.
• קשירת שרוכי הנעליים בצורה שתמנע מכפות הרגליים להחליק פנימה לתוך הנעליים.
• הדבקת תוספת ריפוד מתחת ללשון הנעל.
• שימוש באבקות לנעליים להפחתת הרטיבות ומניעת ההחלקה פנימה.
מה זה?
נוקשות במפרק הבוהן הראשונה (הגדולה) כתוצאה משחיקת הסחוס. התוצאה היא מגבלה בתנועת הגלגול הדרושה לתנועה ועל כן התוצאה היא הגבלה גם בהליכה ובריצה. התופעה שכיחה בגילאים 60-30, והסימנים והסימפטומים האופייניים להאלוקס ריגידוס הינם כאב באזור המפרק של הבוהן שיבוא לידי ביטוי בנשיאת משקל תוך כדי הליכה, בעיקר בשלב הדחיפה מהרצפה. בנוסף, תיתכן נפיחות ו/או אדמומיות בשלבים האקוטיים יותר, ולעיתים אף תיווצר בליטה גרמית מעל מפרק הבוהן בחיבור עם עצמות המסרק.
למה זה קורה?
• שינויים במבנה האנטומי של כף הרגל.
• פציעה שגורמת לשינויים ניווניים.
איך מאבחנים?
• כאב בזמן הליכה.
• שינויים בתבנית ההליכה – מעבר להליכה על צד המפרק והימנעות מגלגול כף הרגל על הרצפה.
• בדיקת תנועות הבוהן על ידי קלינאי/ת.
• צילום רנטגן.
• מוטב להגיע מוקדם לאבחון על מנת לנסות להימנע מהשלבים המתקדמים יותר של היווצרות גרמית מעל הבוהן.
מה הטיפול?
• אם מדובר במגבלה פונקציונלית הכרוכה במבנה האנטומי של מנח כף הרגל – הטיפול הוא באמצעות התאמת נעליים, מדרסים וטיפול פיזיותרפיה שמרני לתיקון מנח כף הרגל.
• אם מדובר בהגבלה וכאב ממקור מפרקי, מדיניות הטיפול המיידית היא פיזיותרפיה לשיפור תנועתיות המפרק, התאמת נעליים בעלות סולייה נוקשה והתאמת מדרסים שבהם החלק הקדמי, שנמצא מתחת לבוהן, אינו מאפשר תנועתיות ובכך מפחית את העומס הנדרש מהמפרק.
• אם קיימים כאב, אודם ונפיחות המעידים על התלקחות דלקת – ניתן, תוך התייעצות עם רופא/ה, ליטול משככי כאבים ומפחיתי דלקת בטיפול תרופתי. במקביל יש לנסות להפחית הכאב על ידי שימוש באמצעים פיזיותרפיים ובהם קור, חשמל, טיפול מנואלי והדבקות שונות.
• אם הטיפול השמרני לא עוזר, יש לשקול התערבות כירורגית. יש שתי אופציות ניתוחיות: אחת מיועדת להסרת ההתגרמות שנוצרה במטרה לאפשר תנועה. השנייה נותנת מענה של קיבוע מפרקי שמגביל לחלוטין את תנועת המפרק ובכך מפחית את הכאב ואף מנטרל אותו לגמרי.
• בכל מקרה, לאחר התערבות ניתוחית יש צורך בטיפול שמרני בפיזיותרפיה ובהתאמת הנעלה ומדרסים. בשלבים הראשונים לאחר הניתוח יש צורך בגיבוס ובשימוש בקביים לפי פרוטוקול הניתוח למספר שבועות. בהמשך תוכנית הטיפול השמרנית תשלב הורדת כאב, השבת תנועה במפרקים הרלוונטיים, מתיחות, חיזוקים ותרגול.
מה זה?
מחלה זיהומית שכיחה שמשפיעה על 25-10 אחוזים מהאוכלוסייה. הפטרת פוגעת במבנה הציפורן, שהופכת להיות עבה יותר, ולעתים משנה את צבעה וצורתה. במקרים מסוימים הפטרת גורמת כאב ועלולה להתפתח למצבים קשים יותר, כמו ציפורן חודרנית, אם היא אינה מטופלת כראוי ובזמן.
למה זה קורה?
- הגורמים לפטרת הם ברוב המקרים שלושה סוגים של פתוגנים (מחוללי מחלות) פטרייתיים בשם דרמטופיטים. הפתוגנים הללו ניזונים מהקרטין שמרכיב את הציפורן ואת העור, הם מאוד עמידים ויכולים לשרוד במשך זמן רב (גם עד שנה וחצי) גם על משטחים סינטטיים כמו רצפות, קרמיקות, אמבטיות ונעליים.
- הדרמטוטיפים אוהבים חום, לחות וחשיכה, ולכן הנעליים משמשות להם בית גידול אידיאלי. גם החיכוך של הציפורניים והעור עם דפנות הנעליים מבפנים מגדיל את הסיכון לפטרת מכיוון שהוא מייצר מיקרו טראומה ומגדיל את הרגישות לזיהום.
- חשוב לציין שכל אדם יכול להידבק בפטרת הציפורניים, ואין לכך קשר לרמת ההיגיינה האישית. ההדבקה עלולה להתרחש במקומות ציבוריים שבהם הולכים יחפים, ובעיקר במשטחים לחים ורטובים כמו בריכה, מקלחות משותפות וחדרי כושר. מכוני הפדיקור עלולים להוות גם הם מקום להדבקה, ועל כן יש להקפיד לבקר רק במקום נקי ומוסמך עם אנשי צוות מקצועיים.
איך מאבחנים?
- שולפים דגימה מהציפורן שנראית הכי סימפטומטית ושולחים לאבחון במעבדה. שם יזהו את סוג הפתוגן כדי להתאים את הטיפול התרופתי שיהיה האפקטיבי ביותר למקרה הספציפי.
- חשוב לציין שלא כל ציפורן שנראית מוצהבת, עבה ושונה בצורתה היא בהכרח תוצאה של פטרת. מספר מחלות ומצבים נוספים יוצרים גם הם מראה דומה (בהם, למשל, פסוריאזיס), ועל כן חשוב לאבחן בהקדם.
איך מטפלים?
- ראשית, חשוב להצטייד בסבלנות ובמשמעת עצמית, שכן בכל סוגי הטיפולים התוצאות יתחילו להיראות רק כעבור 9-6 חודשים בממוצע, ולעיתים אפילו לאחר שנה שלמה, זאת הודות לקצב האיטי של גדילת ציפורני הרגליים. טיפול מוצלח יבריא את הציפורן מהבסיס, ועם הגדילה, החלק הנגוע יידחף למעלה והחוצה.
- חשוב לזכור כי תכשירים שונים ומיני "תרופות פלא" שמבטיחות הצלחה בתוך כמה ימים או שבועות יכולים לשנות את צבע הציפורניים או להלבינן, אך הן לא נפטרות מהפטרייה עצמה ולא מביאות להחלמה מלאה. כדאי להיזהר מהבטחות שווא של מוצרי פלא, שכן האשליה שהפטרת מטופלת עלולה להוביל להזנחה והחמרה של המצב.
- הטיפולים שהוכחו כיעילים על ידי מחקרים קליניים מתחלקים לשלושה חלקים, על פי דרגת החומרה של התופעה:
1. טיפול מקומי – באמצעות לקים אנטי פטרייתיים או משחות ייעודיות שניתנים במרשם רופא. הטיפול המקומי יהיה לעיתים יעיל פחות בגלל הקושי של החומר האנטי פטרייתי לחדור את הציפורן העבה ולהגיע לשורש הציפורן. לכן כדי להגדיל את היעילות, יש לשייף את הציפורן בעזרת פצירה ובכך להקטין את העובי שלה. גם שימוש יומי בתכשיר המכיל אוריאה (Urea) עוזר לרכך את הציפורן ולהגדיל את כושר החדירה של החומר אל השורש.
2. טיפול סיסטמי (דרך הפה) – טיפול מקובל במקרים קשים יותר. שתי תרופות שהוכחו כיעילות ובטוחות עם 75% הצלחה הן למיסיל (נטילתה עלולה להיות מלווה בתופעות לוואי בדרגה נמוכה שנעלמות לרוב לאחר מספר ימים, והיא מצריכה גם בדיקת דם להערכת תפקודי הכבד) וספורנוקס (שנמצאה פחות אפקטיבית ופחות בטוחה מלמיסיל, ומשמשת בעיקר כאלטרנטיבה לטיפולים אחרים שנכשלו).
3. טיפול בלייזר – אחוזי הצלחה גבוהים ביותר של 70-50. קרני הלייזר חודרות באופן בטוח לשורש הציפורן, והורסות את הפטריות בלי כאב ובלי גרימת נזק לרקמות הבריאות. לעיתים מספיק טיפול אחד, ובמקרים אחרים יש צורך במספר טיפולים.
מה זה?
שלפוחיות הן מעין כיסים קטנים מלאים בנוזל צלול, שנוצרים על גבי שכבת העור העליונה בכף הרגל. הנוזל שממלא את השלפוחיות הוא שקוף וצלול, והן אמנם עלולות לגרום לכאב מציק אך הן לא מסוכנות בפני עצמן. מאידך - אם הן לא מטופלות כראוי הן עלולות להתפתח לשטפי דם וזיהומים
למה זה קורה?
שלפוחיות מתפתחות כתוצאה מחיכוך מתמשך של עור כף הרגל בפנים הנעל, שמתרחש בעת נעילת נעליים לוחצות מדי או שאינן מתאימות לאורך זמן. כמו כן, תנאים של לחות בתוך הנעל הם קרקע פורייה להיווצרות שלפוחיות. כדי להימנע מהיווצרות שלפוחיות יש להקפיד על נעילת נעליים נוחות ומתאימות, ולהקפיד על ייבוש ואוורור ראוי של כף הרגל.
איך מטפלים?
הדרך הטובה ביותר לטפל בשלפוחיות היא לא לגעת בהן ובהחלט לא לנסות לנקז אותן בעצמכן. יש לנקות היטב את האזור ולכסות אותו בפלסטר או בבד גזה נקי ויבש - ולהחליף אותם מדי יום. כדי למנוע חיכוך נוסף בשלפוחיות ולהאיץ את ההחלמה, אפשר לנעול סנדלים או כפכפים. ברוב המקרים השלפוחית תתנקז מעצמה תוך מספר ימים ושכבת עור חדשה ובריאה תצמח במקומה, אך שלפוחית מלאה בדם או במוגלה דורשת טיפול רפואי.
ייעוץ להכנת הכתבה: ד"ר עמית דותן - מומחה באורתופדיה ויועץ כף רגל וקרסול בקופת חולים מאוחדת ובאסף הרופא, סאם ח'מיס - פיזיותרפיסט ומנהל המעבדה לחקר ההליכה והתנועה באיכילוב, ד"ר אמנון ברנע - פודיאטר, מנתח ומומחה לרפואת כף הרגל במרפאה פרטית במנהטן, עירית סמילנסקי - פיזיותרפיסטית ספורט ושרונה מאור, פדיקוריסטית רפואית
לפנייה לכתב/ת 
