"בברזילי כשלו": החזירו עוברים לאישה הלא נכונה
לפני כשנתיים הגיעו שתי נשים שעברו טיפולי הפריה חוץ־גופית לבית־החולים ברזילי באשקלון כדי שהעוברים יושתלו ברחמיהן. לכל אחת נקבעה שעה אחרת להליך - אבל הזיהוי שלהן בוצע בצורה רשלנית, והצוות שגה והשתיל את העוברים של האחת ברחמה של האחרת. הטעות התגלתה מאוחר מדי - והצוות הרפואי נאלץ להוציא את העוברים שהושתלו. בית־החולים: "חידדנו את הנהלים מאז"
דו"ח שערכה ועדת בדיקה של משרד הבריאות מצא כשלים בהתנהלות בית־החולים ברזילי, שגרמו להחזרת ביציות מופרות למטופלת הלא־נכונה. כעת מתכוונת האישה לתבוע את בית־החולים.
בינואר אשתקד הוזמנו שתי מטופלות, ש' ו־א', לביצוע תהליך של החזרת עוברים בבית־החולים ברזילי באשקלון. בדרך כלל, המטופלות שמיועדות להחזרת ביציות מופרות נרשמות ביחידה להפריה חוץ־גופית, מזוהות על ידי האחות, מוצמד להן צמיד זיהוי על היד ולאחר מכן הן נשלחות למעבדה לביצוע החזרת הביציות.
לפי הדו"ח של משרד הבריאות, שהגיע לידי "ידיעות אחרונות", באותו הבוקר, לאחר הרישום הראשוני, התבקשו שתי הנשים לגשת בעצמן למחלקה עם תיק הקבלה שלהן, שם המתין להן הצוות הרפואי. המטופלות מסרו את התיקים למזכיר בקבלה והמתינו לתורן.
באותו היום תוכננה החזרת העוברים של א' לשעה 9:51, וההחזרה של העוברים של ש' לשעה 10:17. ש' הגיעה למבואה של חדר הטיפולים ולא עברה זיהוי. גם האחות מודה כי לא הקפידו על צמיד זיהוי למטופלת, ובני הזוג נכנסו לחדר הרופא. השנים חתמו על טופס הסכמה להחזרת שני עוברים, ולאחר מכן בני הזוג הופנו לחדר הפעולות לביצוע החזרת העוברים.
הביציות הוחזרו לא לנשים הנכונות(צילום: shutterstock)
לטענת אמבריולוגית (מומחית להתפתחות העובר במהלך ההיריון), מנהל המעבדה להפריה חוץ־גופית השאיר את הגיליון הרפואי של ש' בכניסה לחדר ומסר לה בטעות את הגיליון הרפואי של א'. מנהל המעבדה טוען מנגד, כי הוא לא מסר את הגיליון הרפואי לאמבריולוגית אלא הניח אותו במדף שבו מניחים את הגיליונות הרפואיים. כך או כך, התוצאה הייתה שנעשתה החלפה בין הגיליונות הרפואיים.
ש' הוכנסה לחדר הטיפולים, אולם לא בוצעה הכרזה על כניסתה לחדר כמקובל. הרופא ביצע את פעולות ההכנה לקראת החזרת העוברים והכריז כי הוא מוכן. כשלא נענה, ניגש לחלון המחבר בין חדר הטיפולים למעבדה והכריז שוב שהוא מוכן.
האמבריולוגית שהייתה במעבדה הייתה עסוקה באותו הזמן בהנחיית רופא מתמחה חדש. היא שמעה את הכרזת הרופא וניגשה לחלון המחבר בין החדרים. היא הוציאה מהאינקובטור את העוברים של המטופלת א' והניחה על צלחת המיקרוסקופ. בניגוד למקובל, האמבריולוגית לא ביקשה ממישהו נוסף לוודא את שם המטופלת ואת מספר העוברים. בנוסף, בדרך כלל מוקרנת תמונת העוברים הנמצאים תחת מיקרוסקופ במעבדה בחדר הטיפולים, אולם במקרה הזה לא הייתה הקרנה.
הרופא נטל את הקתטר (המכשיר שבאמצעותו מבוצע ההליך), פנה למטופלת ש' וביצע את החזרת העוברים. לאחר ההחזרה, השיב הרופא את המכשיר לאמבריולוגית דרך החלון על מנת לוודא שהעוברים אכן הוחזרו לרחם ולא נותרו בתוכו.
"אירוע רשלני, חריג וחמור מאוד"
כאשר רכנה האמבריולוגית דרך החלון, היא הבחינה לחרדתה הרבה בבעלה של ש' שהמתין לסיום הטיפול. היא זיהתה באופן מיידי שלא מדובר בבעלה של א', הבינה את גודל הטעות ועידכנה את הרופא המטפל ואת מנהל המעבדה להפריה חוץ־גופית על הבלבול בין שתי הנשים, שהוביל להחזרת העוברים של א' לגופה של ש'. הרופא דיווח לש' ולבעלה על הטעות הנוראית והציע לבצע שטיפה של חלל הרחם על מנת למנוע קליטה של העוברים. ש' הסכימה. במקביל, הודיעו בבית־החולים גם לא' ולבן זוגה על הטעות הגורלית והומלץ להם להקפיא את העוברים הנותרים."קבלת המטופלת התבצעה ללא הקפדה על הנהוג ביחידה באותה התקופה", נכתב בדו"ח החמור של משרד הבריאות, שבדק את המקרה. "זיהוי המטופלת על ידי האחות ולאחר מכן על ידי הרופא ומנהל המעבדה התקיים במבואות חדר הטיפולים ולא בחדר הטיפולים עצמו. בנוסף, מנהל המעבדה שזיהה את המטופלת לא היה זה שהכין את העוברים להחזרה". עוד כותב צוות הוועדה: "העברת התפקידים בין מנהל המעבדה לאמבריולוגית לא בוצעה באופן תקין, והאמבריולוגית לא ביצעה זיהוי של המטופלת. בנוסף, בעת העברת הקתטר הטעון בעוברים לא הכריזה האמבריולוגית את שם המטופלת ואת מספר העוברים, והרופא לא העיר לה על כך.
"מדובר באירוע רשלנות רפואית חמור וחריג ביותר, שניתן היה בקלות למונעו לו היו מצייתים לנהלים המחייבים", אומרת עו"ד גלית קרנר, שמייצגת את ש'. "אין ספק כי תוצאות הדו"ח מטעם משרד הבריאות מלמדים על כשל מערכתי חמור של החזרת עוברים שגויים בגופה של מרשתי. יש לזכור כי ש' שאלה טרם ההחזרה על מספר העוברים. לו היה הצוות נותן מענה אנושי מכבד ולא מזלזל בשאלותיה - היה האירוע החמור נמנע. אנו תקווה כי בבית־החולים ובמערכת הבריאות בישראל יפנימו את ההמלצות ויקיימו אותן הלכה למעשה". עו"ד קרנר טוענת כי לאור ממצאי הדו>ח היא תגיש בימים הקרובים תביעת נזיקין בגין הרשלנות של הצוות הרפואי שלא ביצע את כל הליך הבדיקות המחייב. "מדובר באירוע מטריד עבור נשים נוספות בישראל, שעוברות תהליך דומה בימים אלו, ויש לקוות כי לא יישנה".
מבית־החולים ברזילי נמסר בתגובה: "לפני כשנתיים הוחזרו בטעות ביציות מופרות של מטופלת למטופלת אחרת במהלך טיפול בהפריה חוץ־גופית. מנהל בית־החולים דיווח מיד על הטעות. ראשית, בוצע טיפול למניעת היריון אצל החולה שקיבלה את הביציות בטעות, כמובן לאחר שהדבר דווח לה מיידית. בית־החולים דיווח מיוזמתו למשרד הבריאות ולעיתונות ואף בוצעו מספר תחקירים שבעקבותיהם שונו וחודדו מספר נוהלי בטיחות קפדניים שהיו טרם האירוע. בית־החולים התנצל בפני המטופלות על הטעות".
לפנייה לכתב/ת 
ביה"ח ברזילי באשקלון
צילום: רועי עידן
מומלצים
