החלפת מפרק ירך בשיטה הקדמית - לא מתאים לכולם

ניתוח החלפת מפרק ירך נחשב לאחד מהניתוחים הנפוצים בקרב גילאי 60 ומעלה, ושיעורי הצלחתו גבוהים מאוד. ברוב המקרים, הצורך בניתוח מתעורר בשל שחיקת מפרקים מתקדמת הגורמת לכאבים כרוניים, לירידה ביכולת התנועה ולפגיעה בתפקודו של החולה באופן דרמטי, ורק לאחר שטיפולים שאינם ניתוחיים, כדוגמת תרופות נוגדות דלקת, זריקות סביב המפרק ובתוכו וטיפולי פיזיותרפיה אינם מובילים להקלה המיוחלת.

במסגרת הניתוח מסירים את הסחוס השחוק ואת עצמות מפרק הירך הצמוד לאזורי השחיקה ובמקומם משתילים מפרק ירך מלאכותי עשוי מחומרים קרמיים, אלמוגים וסגסוגות על בסיס טיטניום, כולם ידידותיים לעצם ולרקמות הגוף ותורמים לאחיזה טובה יותר בעצם, מתוך מטרה לאפשר למטופל לשוב לפעילות מלאה, כולל פעילות גופנית, באופן מיידי וללא מגבלות.

במקרים מסוימים נדרש ניתוח. שחיקת מפרקים(צילום: shutterstock)

במרוצת השנים השתכללו מאוד הגישות הניתוחיות בתחום החלפת מפרקי ירך וכיום מקובל לבחור באחת מהגישות – הגישה הקדמית, הגישה האחורית צדית או הגישה הצדית קדמית. בהתאמה נכונה של הגישה הניתוחית למצבו של החולה ניתן להפחית כאבים, לשפר את תפקודו של החולה ואת איכות חייו באופן ניכר.

עוד כתבות:

ניתוח להחלפת מפרקים: החידושים שיקלו על החולים

החלפת מפרקים חוזרת: כל הסיבות והטיפולים

אחת הגישות הניתוחיות המדוברות בשנים האחרונות בתחום החלפת המפרקים היא הגישה הקדמית, שנקראת בשפה המקצועית (DAA (Direct anterior Approach. בטרם אסביר במאמר זה מהי הגישה הקדמית להחלפת מפרק ירך, חשוב לי להדגיש כי אין גישה אולטימטיבית עבור כלל המנותחים וגם הגישה הקדמית שזכתה לכינוי הגישה החדשה, אינה מתאימה לכל מטופל והיא גם אינה חדשה מבחינה היסטורית.

ישנם חולים שעבורם ניתוח בגישה הקדמית פחות מומלץ, לדוגמה אנשים הסובלים מהשמנת יתר קיצונית, זאת מאחר שהוכח במחקרים שדווקא בגישה זו יש יותר סיכון לסיבוכים כדוגמת דימומים וזיהומים בפצע הניתוחי בקרב הסובלים מהשמנה.

כמו כן, חולים שעברו פציעה, תאונה או ניתוחים קודמים, יש לנתח בגישה המתחשבת בצלקות כדי שלא לגרום לפגיעה באספקת דם לרקמות הרכות. יש לזכור שמחלות או נגעים בעור עקב מיקומם ליד המפרק יכולים וצריכים להשפיע על בחירה בגישה הניתוחית.

כך לדוגמה, מחלות עור דלקתיות כגון פסוריאזיס או פטרת באזור המפשעה, יכולים להוות סיבה לפסילת אופציה של ניתוח בגישה הקדמית.

 לאחר ששקללתי נתונים רבים, ביניהם המבנה האנטומי של מערכת השריר-שלד של החולה, מידת שחיקת הסחוסים (נמדדת באמצעות בדיקות הדמיה), גיל המטופל, משקלו והאם עבר פציעה או ניתוחים קודמים במפרק הירך.

מהי אם כן הגישה הקדמית בהחלפת מפרקי ירך?

הגישה הקדמית "החדשה" היא שדרוג של גישה ניתוחית שתוארה לראשונה בספרות האורתופדית הגרמנית בשנת 1930. הניתוח הראשון להחלפת מפרק ירך בגישה הקדמית החדשה בוצע בשנת 1947 על ידי ד"ר Robert Judet בבית החולים Garches בפריס. ד"ר Judet אף תכנן שולחן ניתוחים מיוחד שיאפשר לנתח את החולה כאשר הוא שוכב על גבו ויש גישה קלה יותר להסרת מפרק הירך השחוק.

חשוב לבחור את הגישה הניתוחית בהתאם למצב הרפואי(צילום: shutterstock)

בין הסיבות לבחירתו של ד"ר Judet לבצע את הניתוח בשיטה הקדמית: ראשית, מפרק הירך קדמי וקרוב יותר לעור הקדמי מאשר לעור האחורי. שנית, גישה ניתוחית זו מותאמת למרווח האנטומי בין האזורים של העצבים הגלוטאליים (gluteal nerves) העליון, התחתון, הצדי וכן העצב הפמורלי. סיבה נוספת לבחירתו בשיטה ניתוחית זו היתה שניתן לחשוף את עצם הירך ללא ניתוק העצבים מן העצם וללא חיתוך של השרירים.

כיצד מתבצע ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית?

שלב ראשון: תכנון קדם ניתוחי מוקפד

בדומה לניתוחי החלפת מפרק ירך בגישות אחרות, יש חשיבות גדולה לביצוע בדיקות קדם ניתוחיות מקיפות כולל מדידת האורך האנטומי של עצם הירך, אורכה האנטומי של עצם השוק והמרחק בין מרכז ראש עצם מפרק הירך למרכז מפרק הקרסול. המדידות הללו חיוניות כדי לתקן הבדלים באורך הרגליים אם היו לפני ניתוח החלפת מפרק ירך, בשל עיוותים בעמוד השדרה, אגן, ברכיים וכפות הרגליים ולהפחית סיכון להבדל שייוצר לאחר הניתוח.

במקרה שהתגלה במדידות טרום ניתוחיות הבדל באורך הרגליים, אורתופד מנתח מיומן מתאים מפרק מלאכותי שראשו קצר או ארוך יותר על מנת לתקן את האורך האנטומי של עצם הירך. גם במהלך הניתוח מבוצעות מדידות על מנת להפחית סיכון להבדל באורך הרגליים.

בדומה לניתוחי החלפת מפרק ירך בגישות אחרות, גם ניתוח בשיטה הקדמית מבוצע בדרך כלל בהרדמה אזורית, על מנת להימנע מהסיבוכים הכרוכים בהרדמה כללית.

הניתוח מבוצע כשהמטופל שוכב על גבו. תחילה מבצע המנתח חתך בעור בחלק הצדי של הירך (לטראלי) ובפעולה של הזזת שרירים יוצר מרווח המאפשר להגיע לקופסית המפרק ומבצע פתיחה של קופסית ראש עצם המפרק. בהמשך המנתח מסיר את ראש עצם המפרק השחוק ומחליף אותו במפרק מלאכותי.

חשוב לבצע בדיקות מקיפות לקראת הניתוח(צילום: shutterstock)

עם סיום החלפת המפרק, השרירים חוזרים למקומם והמנתח תופר את החתך.

הניסיון המחקרי בעולם וניסיוני בביצוע אלפי ניתוחים בכל השיטות המתקדמות, מלמד כי להחלפת מפרק ירך בגישה הקדמית והאחורית צידית בטכניקות הזהירות, ניתן להגיע אצל רב המנותחים, להתאמה טובה של המפרק המלאכותי ובכך להפחית סיכון עתידי לתזוזת המפרק ולשברים במפרק.

בנוגע לחשש של מטופלים מפגיעה עצבית, ראוי להדגיש כי בשתי הגישות הניתוחיות - הן הגישה הקדמית והן הגישה האחורית צדית, הסיכון לנזק עצבי בידיים מיומנות של מנתח מנוסה נמוך מאוד.

ההחלמה מניתוח החלפת מפרק ירך בגישות זהירות: קדמית, אחורית וצידית

במרכזים הרפואיים האורתופדיים המובילים בעולם ובארץ אמצו את מודל השיקום המהיר, אשר הוכח במחקרים קליניים כמסייע בהפחתת כאבים ובחזרה מהירה לתפקוד עצמאי, בכל אחת מהגישות הניתוחיות להחלפת מפרק ירך: הגישה הקדמית, הגישה האחורית צדית והגישה הקדמית צדית.

העקרונות העיקריים של מודל השיקום המהיר בניתוחי החלפת מפרקים הם:

שימוש בהרדמה אזורית.

ביצוע ניתוח בשיטות זהירות ביחס למעטפת השרירים ורקמות רכות, כדי להקטין דימום וסיכון לפגיעה בעצבים וכלי דם.

צמצום השימוש במשככי כאבים נרקוטיים ובמקומם שימוש בתרופות נוגדות כאב מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים, לפני, במהלך ואחרי הניתוח.

הקמת המנותח על רגליו כבר ביום הניתוח לאחר שפגה השפעת חומרי ההרדמה.

טיפולי פיזיותרפיה בתוך מספר שעות לאחר הניתוח.

העדפה לשחרור מהיר מבית החולים מוקדם ככל הניתן, כדי לצמצם סיכון להידבקות בזיהומים וכדי לאפשר למטופל לשוב לביתו ולחזור לחיים עצמאיים.

שחרור מהיר וחזרה לחיים עצמאיים(צילום: shutterstock)

הפחתה בעצמת הכאב ובמשכו.

הפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים, בשרירים ובכלי דם.

צמצום סיכון לדימום.

ירידה בסיכון להתפתחות זיהום בפצע הניתוח.

עמידה על הרגליים בתוך מספר שעות.

שחרור מוקדם מבית החולים.

הפחתה של הסיכון להדבקות מזיהום בבית החולים.

שיפור בטווח התנועה בצורה משמעותית.

חזרה מהירה לשגרה ולפעילות.

סיכון עתידי נמוך לתזוזה של המפרק.

חשוב להדגיש כי אין גישה ניתוחית אחת שמתאימה לכלל המטופלים. מנתח מיומן ומנוסה השולט בטכניקות ניתוחיות שונות, ידע להתאים לכל מועמד את הגישה הניתוחית ואת סוג המפרק המלאכותי, בהתאם לנתונים אובייקטיביים הקשורים למצבו הבריאותי ובהתאם לגילו, משקלו ועד כמה הוא פעיל מבחינה פיזי.