"ועדת הסל היא רולטה של החיים והמוות"
"אתם מדמיינים מצב שהצבא יבקש עוד תקציב לכיפת ברזל והמדינה תענה שאין כסף ותקים ועדה שתבחר את הערים שניתן להקריב את תושביהן? אז למה בבריאות אפשר להקריב חיים של חלק מהחולים?" ועדת סל התרופות סיימה את עבודתה בסוף השבוע: שורה של מומחים מותחים ביקורת חריפה, מצביעים על הליקויים בשיטת סל התרופות ומציעים פתרונות
אסף, בן חמישים מצפון הארץ, נשוי ואב לארבעה ילדים, חלה בסרטן הדם מסוג לוקמיה לימפתית כרונית. למחלה שתי אוכלוסיות חולים. בקבוצה הראשונה אלה שמגיבים היטב לכימותרפיה. בקבוצה השנייה חולים בסיכון גבוה שהכימותרפיה לא יעילה עבורם ואף עלולה להחמיר את מצבם. אסף נמנה עם הקבוצה הזאת. הרופאים ממליצים עבורו באופן חד־משמעי להימנע מטיפול כימותרפי ולקבל טיפול בתרופה ביולוגית בשם "אימברוביקה". אלא שהתרופה כלולה בסל רק כקו שני, לאחר כימותרפיה, ולמרות הבקשה של החולים לא נכללה גם השנה כקו ראשון של הטיפול.
"חליתי לפני ארבע שנים", אומר אסף. "עבורי זו תרופה מצילת חיים והיה עליי לרכוש אותה בדחיפות. כבר כמה חודשים אני משלם בעצמי עבור התרופה, מדובר בחצי מיליון שקלים לחצי שנה. יש הרבה מאוד חולים שלא יכולים להתחיל בכלל לשלם את העלות, אנשים כמוני צריכים למכור בית כדי להמשיך לחיות. למרות שאני כמובן מאחל לעצמי לחיות כמה שיותר שנים, מפחיד אותי לחשב לכמה מיליוני שקלים אזדקק כדי להישאר בחיים.
"מה שבטוח הוא שמרגע שהתחלתי לקבל את התרופה חל שיפור משמעותי במצבי. אני מתפקד, יוצא כל בוקר לעבודה, וכל הסובבים אותי רגועים יותר. התרופה לא מצילה רק אותי, היא מצילה את כל בני המשפחה שמלווים אותי במסע הקשה הזה. לא ברור לי למה במדינת ישראל של 2019 תרופה כזאת לא נכנסת לסל, בעוד שבמדינות המפותחות בעולם זה מזמן בסל ויש שם מודעות למחלה ולשני הסוגים שלה. זה נטו אטימות של המערכת. הגיע הזמן שייעשה שינוי בכל המנגנון הלקוי הזה — שנותן בידי ועדה של עשרים איש להחליט מי יחיה ומי ימות. בתכלס אומרים לנו בפרצוף: מי שעשיר יחיה ומי שעני ימות".
בין המאוכזבים מהחלטת ועדת סל התרופות גם חולים הסובלים מגידול מוח, "גליובלסטומה", שסיכויי ההחלמה ממנו קלושים ביותר. פיתוח ישראלי פורץ דרך, "אופטיון", אמנם מאפשר כיום לחולים רבים לזכות בשנות חיים יקרות ללא הליכים פולשניים, אבל הטכנולוגיה הזאת נותרה מחוץ לסל. גם חולי סוכרת גילו שהתרופה עליה ממליצים הרופאים נותרה בחוץ. כך גם הוחלט לגבי הרחבת החיסון גרדסיל, למניעת סרטן צוואר הרחם, לתשעה זנים חדשים. עוד בין התרופות והבדיקות הרבות והחשובות שנותרו בחוץ: מדלל דם שנועד למנוע אירועי לב חוזרים, תרופות להורדת כולסטרול עבור חולים שטיפול בסטטינים לא הועיל להם, כדורים להורדה במשקל, ובדיקת סקר לסרטן ריאות למעשנים. וזאת כמובן רק רשימה חלקית ביותר.
פער בלתי נסבל
מומחים בתחום מדיניות הבריאות עימם שוחחנו בסוף השבוע תוקפים את שיטת סל התרופות בישראל ומצביעים על הבעייתיות שלה מבחינה מוסרית, כלכלית וטכנולוגית. ד"ר עדי ניב־יגודה, עו"ד מומחה למשפט רפואי ומדיניות בריאות, מגדיר זאת "קולוסיאום מודרני". "מכניסים לזירה מאות תרופות חיוניות כמו גלדיאטורים ואומרים להן: תתחרו על תקציב זעום. הפכו את זה לתחרות בין חולים ומחלות — מי יזכה לחיים במימון ציבורי ומי לא. המנגנון של ועדת הסל כרעיון הוא טוב. גם במציאות תיאורטית שבה לא חסרים משאבים הייתי רוצה שיהיה גוף מקצועי שיידע להגן עליי מפני תרופות שהן לא בהכרח טובות. אבל השיטה בפועל מעוותת. היום אנחנו במצב שיש פער בלתי נסבל בין החלטות הוועדה המקצועית שאומרת מהן התרופות החיוניות לבין התקציב שהוא בעיקרו תקציב פוליטי".
תסביר.
"יצרו מצב מגוחך שבמקום שהמומחים יחליטו מה הצרכים ולפיהם נקבע את התקציב — הפוליטיקאים קובעים תקציב שלאורו הוועדה צריכה להחליט אילו צרכים ייכנסו. במערכת הביטחון, לדוגמה, המערכת אומרת מה הצרכים ומקבלת תוספת של מיליארדים. בבריאות זה בדיוק הפוך. והתקציב הוא בהכרח נמוך מהצרכים. ברור שלא ניתן לדמיין מצב שהצבא יאמר שצריך עוד כסף לכיפת ברזל והמדינה תאמר שאין כסף, ותקים ועדה שתקבע את חיי תושבי איזו עיר להקריב. למה בבריאות אפשר להקריב חיים של חלק מהחולים? למה התקציב מבוסס על נדיבות ליבה של הממשלה? יש ממשלה אדיבה יותר ויש אדיבה פחות. אני לא רוצה לסמוך על הכוח של שר בריאות כזה או אחר או על טוב ליבה של הממשלה. אני רוצה מנגנון קבוע בחוק שמחייב את המדינה לעדכן את הסל מדי שנה".
לדבריו של יגודה, הצרכים גדלים מדי שנה משום שהטכנולוגיות עולות יותר כסף: רוב התקציב הולך כיום על תרופות מהדור החדש — תרופות ביולוגיות שהן יקרות יותר. מהצד השני, הוא אומר, שוחקים בעקביות את תקציב הסל. "במסיבת העיתונאים ליצמן התפאר שכשהוא קיבל את הסל התקציב עמד על 300 מיליון שקלים ועכשיו זה עומד על 500 מיליון. אבל זה לא באמת 500 מיליון, זה הרבה פחות כי על התקציב מעמיסים גם דברים שהיו אמורים להיות ממומנים בדרכים אחרות. למשל, 40 מיליון שקל לטיפולי שיניים, זה 40 מיליון שקל פחות לטכנולוגיות מצילות חיים. גם חיסונים היו אמורים להיכנס בדרך אחרת, אך מכיוון שהאוצר לא מוסיף חיסונים לתקציב — מעמיסים את זה על הסל. הסל הפך להיות סעיף שדרכו מכניסים צרכים בסיסיים שלא צריכים להיות כלולים בו".
חברת הכנסת לשעבר, ד"ר רחל אדטו, שימשה במשך מספר שנים כחברה בוועדת סל התרופות. היא סבורה שהרעיון של ועדת הסל עצמו הוא טוב, אבל שהביצוע במציאות הישראלית פגום. "מתכנסת ועדה ציבורית שמייצגת מצד אחד את הציבור, את החולים והרופאים, ומצד שני את הממסד — את קופות החולים, משרדי האוצר והבריאות. במהות זה נכון, אבל יש חיסרון מרכזי והוא שלא נקבע לסל תקציב בחוק. תקציב ועדת הסל הוא משחק פוליטי של שר הבריאות, שר האוצר וראש הממשלה. כשהם רוצים להיטיב, הם מוסיפים כמה מיליוני שקלים, או לחילופין יש שנים שבהן אין תוספת כלל. ליצמן, למשל, לוקח הרבה קרדיט על כך שהצליח להגדיל את התקציב מ־300 מיליון ל־500 מיליון. אני לא מתייחסת בכבוד רב להצלחה הזו, כי היה ברור שצריך להעלות את התקציב מ־300 מיליון לאחר מספר שנים שהסכום לא עודכן. לא ייתכן שהמנגנון יהיה שכל שנה הפוליטיקאים יתפסו כותרות על כך שהביאו תקציב יותר גבוה. זה צריך להיות מעוגן בחוק, תוספת של אחוז וחצי־שניים מדי שנה".
איזה עוד חסרונות את מוצאת?
"חיסרון נוסף הוא שהוועדה מתכנסת רק אחת לשנה. אם לדוגמה יש עכשיו פריצת דרך של תרופה שיכולה להציל חיים — ידונו בה רק לאחר שנה. היה עדיף שיהיה מנגנון שיאפשר לדון בתרופות על בסיס תכוף יותר".
ביקורת רבה נשמעת גם ביחס להתנהלות קופות החולים במקרים שבהם מתברר במהלך השנה כי תרופות בסל עולות הרבה פחות מהתקציב שהוקצה להן. במקרים כאלה הקופה "בולעת" את הסכום הנותר. "הקופות טוענות שהן משתמשות בכסף העודף למען חולים אחרים, שהתרופות שלהם לא נכנסו לסל בעזרת ועדות חריגים", אומרת אדטו. "קשה לדעת עד כמה הטענה הזאת של הקופות נכונה או לא, קשה לעקוב אחרי זה. מה שברור הוא שהתמחור בסל נעשה לפי המחירון בשוק התרופות הבינלאומי. בפועל הקופות קונות את התרופות במחיר אחר מהתקצוב ויש להן יתרון מיקוח לפי הגודל היחסי שלהן. ככל שהקופה גדולה יותר, יש לה יכולת מיקוח גדולה יותר מול חברות התרופות. הקופות טוענות שהן מחזירות למבוטחים את הכסף שנותר באופן אחר. זה סוד מאוד גדול ומאוד שמור, בכמה כסף בדיוק מדובר, אבל זו אכן בעיה ידועה".
מקור בכיר במערכת הבריאות, המעורה בעבודת ועדת הסל, מותח ביקורת חריפה אפילו יותר: "השיטה לא עובדת, הגיע הזמן לשינוי. ועדת הסל היא רולטה של החיים עטופה בפסטיבל פוליטי של ליצמן. יושבים כ־20 איש מדושני עונג ומחליטים מי זכאי לחיות ומי ייאלץ למשכן את הבית כדי להישאר בחיים. השיטה גם מנציחה את המחירים האסטרונומיים שחברות התרופות דורשות. משרד הבריאות וועדת הסל לא עושים כלום כדי להילחם בסכומי העתק, מלבד איזה מס שפתיים של אמירה קצרה על המחיר הגבוה. משנה לשנה השיטה פחות ופחות עובדת. לפני 5־4 שנים הסל היה עוזר ל־450 אלף חולים, והיום עם המחירים המטורפים הוא עוזר לכ־100 אלף, וגם זה בקושי. השיטה פשטה את הרגל כי מספר החולים שהסל עוזר להם ירד דרמטית".
107 תרופות חדשות
ביום חמישי האחרון הגישו חברי ועדת סל התרופות לסגן שר הבריאות יעקב ליצמן ולמועצת הבריאות את רשימת התרופות שייכנסו השנה לסל. הוועדה המליצה על הכנסת 107 תרופות וטכנולוגיות חדשות בתקציב של כחצי מיליארד שקלים. כמחצית מתקציב הסל הוקצה עבור תרופות לחולי סרטן. גם לחברי ועדת הסל מלאכת החיתוך בבשר החי אינה פשוטה. הדיונים הפכו סוערים, וההחלטות שהתקבלו בסופו של דבר הוכרעו בלב כבד והותירו גם את יו"ר הוועדה בתחושה שליבו אינו שלם עם חלק מהתרופות שלא נכללו בסל.
בניגוד לביקורת הקשה, משוכנע פרופ' רוני גמזו, יו"ר ועדת סל התרופות, כי המנגנון עצמו יעיל ונכון. "זו הדרך הטובה ביותר לבצע את המשימה הבלתי אפשרית הזאת, שהיא מאוד קשה ומאוד מורכבת. למרות הלב הכבד שיש לי על הקושי המיוחד שהיה השנה — אני מקבל הודעות מרופאים שמברכים על כל התרופות שהצלחנו להכניס לסל. על אף חוסר התקציב, הצלחנו לא רק להביא יותר טכנולוגיות אלא גם להוריד מחירים. אנחנו עושים את זה בעיקר בזכות המנגנון של הסל. חברות התרופות מבינות שאם התרופה שלהן לא תיכנס השנה היא תצטרך להמתין שנה שלמה לסל הבא — זה יוצר מנגנון אפקטיבי מאוד של לחץ על חברות התרופות".
ובכל זאת, איפה הבעיות?
"ראשית, גודל התקציב. צריכה להיות לי כיו"ר יכולת לפנות ישירות לשרים ולממשלה ולבקש התאמה תקציבית. בסופו של דבר מעמידים אותי בסד שהוא לא גמיש לחלוטין. זה לא סביר שביום רביעי הייתי צריך עוד 70־80 מיליון שקל כדי שההחלטות שלי יהיו טובות יותר. קיבלתי החלטות שאני לא שלם איתן בחלק מהתרופות, והפער היה בסך הכל 80־70 מיליון שקלים. מי שבוחר את היו"ר ונותן בו אמון צריך לסמוך עליו שהוא לא ינצל זאת כדי להגדיל את התקציב אלא במצבים חיוניים".
מה חשבת שצריך להיכנס ולא נכנס?
"הטכנולוגיה לטיפול בגידולי ראש, התרופה לסוכרת שהופיעה בדירוג הראשון של רופאי הסוכרת, גם החיסון המורחב ל־HPV שזה רפואה מונעת פר־אקסלנס. צריכה להיות אפשרות לחזור לממשלה במצבים חריגים ולא לייצר מצב שחברי הוועדה נדחקים לפינה כמו שדחקתי אותם ביום רביעי כדי לקבל החלטות כמעט בלתי אפשריות".
במהלך כל תקופת העבודה על סל התרופות הגיעו לחברי הוועדה פניות ותחינות של חולים מכל רחבי בארץ. יונה קציר, בת 63 מרמת־גן, מתנדבת כבר קרוב לעשרים שנה באגודת הפסוריאזיס הישראלית ומשמשת כיום כמנכ"לית האגודה. "אני מתמודדת עם פסוריאזיס כבר 40 שנה. גם השנה התאכזבנו, גם הפעם חברי הוועדה לא היו קשובים לצרכים שלנו. בזמן שקבוצה של תיירי רפואה מדנמרק מגיעה לארץ פעמיים בשנה לים המלח — ומשרד הבריאות שלהם מממן להם את השהות והטיפול — אנחנו נשארים מחוץ לסל. זה פשוט עצוב.
"ים המלח הוא שלנו, קרוב לכולנו, אבל לרבים מאיתנו זה ים המוות. לא כל אחד יכול להרשות לעצמו להגיע לטיפולים הנדרשים לשפר את איכות החיים שלנו. העלויות הכספיות גבוהות מדי. השנה חווינו אכזבה נוספת כשהתרופה הביולוגית 'טרמפייה' לא נכנסה לסל. הלוואי שהוועדות היו מקשיבות לחולים, על מה שעובר עלינו ביומיום, על הקושי למצוא בן או בת זוג, על הקשיים הנפשיים הנלווים למחלה, שלא לדבר על הילדים שחולים במחלה – אבל הם לא הקשיבו. לצערי, פסוריאזיס זו מחלה לעשירים בלבד, כי מי שאין לו יכולת כספית לא יכול לטפל בעצמו והוא יותר חשוף להתקפי לב, להשמנת יתר, לסוכרת, לכולסטרול וליתר לחץ דם".
חוסר ודאות קשה
פרופ' גבי בן־נון, מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון, לשעבר חבר ועדת הסל במשך תשע שנים, מכיר היטב את טענות החולים ומזדהה איתן. עם זאת הוא סבור שהשיטה הקיימת בישראל טובה יחסית. "נקודת המוצא אומרת שאי־אפשר להכליל את כל התרופות והטכנולוגיות שנכנסות לעולם הרפואי ללא מגבלה. מערכת ציבורית לא יכולה לממן את כל מה שהטכנולוגיות הקיימות מאפשרות. זו אקסיומה בכל מדינות העולם. בהינתן שכך — צריך ליצור מנגנון תעדוף. יש שתי אפשרויות לייצר מנגנון: אחד שאומר קחו תקציב ותחליטו מה אתם רוצים לאמץ כל שנה, כמו שנהוג אצלנו; השנייה אומרת בואו נייצר רף של טכנולוגיות שמספקות תוספת חיים איכותית תוך התייחסות לעלות הכלכלית כמובן. כל מה שנמצא מעל הרף יסופק לחולים וכל מה שמתחתיו לא. מודדים כל תרופה בפני עצמה. כך זה מתבצע למשל באנגליה. לדעתי, הסוג הזה של הערכה כלכלית לפי קריטריון, כמו באנגליה, חייב להיות הרבה יותר מרכזי בארץ".
אבל בן־נון מוצא גם יתרונות רבים בשיטה הנהוגה בישראל. "השיטה אצלנו מייצרת תקרת תקציב שצריך להתיישר מולה ולתעדף את התרופות, והיא מבוססת על כך שהכסף מוקצה לקופות החולים מראש. זה מתמרץ את קופות החולים לנסות ולהוריד מחירים. מצד שני, לביצוע של השיטה הישראלית יש גם כמה חסרונות. הבולט בהם הוא שאין עדיין מנגנון אוטומטי לעדכון טכנולוגיות בסל, מה שיוצר חוסר ודאות וקשה מאוד לתכנן את התעדוף לטווח ארוך. אם הייתה ודאות, חברי הוועדה יכלו לומר: השנה הטכנולוגיה הזאת לא תיכנס אבל בשנה הבאה כן. הבעיה שהתקציב לא מעוגן בחקיקה. צריך להגדיר בצורה אחוזית את כמות הכסף שניתנת מדי שנה לסל, ולא לקבוע את הסכום במשא ומתן. שני הדברים מועלים שוב ושוב משנת 97' אך עדיין לא טופלו".
פרופ' אשר אלחיאני, לשעבר מנכ"ל קופת חולים מאוחדת ובית חולים מאיר וכיום מרצה באוניברסיטת אריאל, טוען שכל הדיון על תקציב סל התרופות הוא בכלל "הטעיה מכוונת". "למעשה", אומר אלחיאני, "צריך לדבר על כל התקציב של משרד הבריאות, כ־50 מיליארד שקל בשנה. תקציב סל התרופות הוא פחות מאחוז מכלל התקציב — בעוד שעל 99 אחוז מתוכו אנחנו לא מדברים כלל. זה טריק מאוד יפה, ספין שעובד כבר 20 שנה. במקום זאת צריך לשאול: חברים, מה קורה עם כל התקציב - תראו את מצב בתי החולים, את הצפיפות, איפה החמלה והכבוד לחולה? הרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע שהמדינה צריכה לתת בריאות חינם כמו שיש חוק חינוך חינם. אבל איפה החינם?! לשלוח מישהו מיוקנעם לתל־אביב לבדיקת MRI זה סביר? כשמחכים לרופא עיניים לפעמים ארבעה חודשים או לאורולוג בדרום גם שנה זה איכות סבירה?".
מוועדת סל התרופות נמסר בתגובה לדברים שהועלו בכתבה: "הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות פועלת במודל שזוכה להכרה בינלאומית. מומחים מישראל מוזמנים לחו"ל כדי ללמד שם על המודל. הוועדה מכירה בצורך בתוספת משאבים ובקריאתו של סגן שר הבריאות להוספת תקציב לסל".
משרד האוצר מסר בתגובה: "הוצאת קופות החולים על תרופות וציוד רפואי עומדת על כ־10 מיליארד שקל בשנה. התקציב שהקצתה הממשלה בשלוש השנים האחרונות לגידול ההוצאה על תרופות וציוד רפואי עמד על כ־500 מיליון שקל חדשים מדי שנה, כלומר התקציב גדל בסך הכל ב־1.5 מיליארד שקל, גידול ריאלי של כ־15%. מדובר על תוספת ריאלית חסרת תקדים, מהגבוהות ביותר מבין השירותים הציבוריים. כתוצאה מכך, ותודות לעבודתה המקצועית של ועדת הסל, סל התרופות בישראל הוא מהרחבים והחדשניים בעולם. גם השנה נוספו תכשירים וטיפולים שהכללתם בסל הבריאות הישראלי מהווה את חוד החנית".
לפנייה לכתב/ת 
