המחלה שעלולה להתפתח לאחר השתלת מח עצם - והטיפול
מחלת השתל נגד המאכסן עלולה להתפתח אצל חולים שעברו השתלת מח עצם, והיא נגרמת כתוצאה מכך שהשתל תוקף את הגוף שבתוכו הוא 'מתגורר'. מהם התסמינים שמצביעים על קיומה ואיזה טיפולים יעזרו?
בשיתוף העמותות אמ"ן וחליל האור
מדי שנה עוברים בין 400 ל-600 חולים בישראל השתלות מח עצם מתורם. כהליך שנעשה בדרך כלל להצלת חיים, בחולים שעבורם זו האופציה היחידה להחלמה או מאפשרת סיכויי החלמה גבוהים יותר לעומת טיפול כימותרפי בלבד. השתלת מח עצם מתורם נעשית בכל הגילאים, למטופלים שחלו בסרטני דם מסוגים שונים או לחולים עם כשל מולד או נרכש של מערכת החסון.
תופעת לוואי ידועה שמופיעה אצל חלק גדול מהחולים שעברו השתלת מח עצם מתורם, היא מחלת השתל נגד המאכסן, וביטוייה יכולים להיות חריפים (אקוטית) או כרוניים(כרונית). המחלה נגרמת כתוצאה מכך שהשתל תוקף את הגוף שבתוכו הוא 'מתגורר'. תופעה זו מתרחשת בין אם הייתה התאמה מושלמת בין התורם למושתל, ובין אם הייתה התאמה חלקית, שכן הגוף שהשתל 'מתארח' בו זר לו, לכן בכל שלב לאחר ההשתלה הוא יכול לתקוף את הגוף. רוב החולים יסבלו מתסמינים קלים, כמו יובש קל עד בינוני בפה ובעיניים. מיעוט החולים ייפגעו בצורה עמוקה יותר שתחייב טיפול מערכתי.
קיראו עוד על התמודדות עם סרטן הדם
פגיעה במערכות רבות בגוף
מחלת השתל נגד המאכסן מופיעה בשתי צורות: האחת אקוטית, כלומר חריפה והשנייה כרונית. האקוטית מופיעה בדרך כלל זמן קצר יחסית לאחר 'קליטת' השתל. המחלה יכולה להופיע בשלושת החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה וגם אחרי, ומתאפיינת בפגיעה במעי, בעור ובכבד. בתצורתה הכרונית, המחלה מופיעה בדרך כלל לאחר שלושת החודשים הראשונים, ובכל שלב של חיי המטופל שעבר השתלת מח עצם מתורם ומתאפיינת בפגיעה אפשרית בכל מערכות הגוף.
עם גורמי הסיכון להיווצרות המחלה נמנים: גיל המטופל וגיל התורם, כאשר בגילאים מבוגרים יותר יש נטייה לפתח את המחלה יותר מבגילאים צעירים; מידת ההתאמה של השתל, כאשר יש התאמה חלקית יש סיכוי גבוה יותר; מידת ההתאמה של מין התורם והמושתל, הסיכוי עולה במקרה של שתל מנקבה למטופל זכר; הופעה של מחלת השתל נגד המאכסן בצורתה החריפה מגבירה את הסיכוי להופעה כרונית.
מחלת השתל נגד המאכסן בצורתה הכרונית, פוגעת בשכיחות הגבוהה ביותר בעיניים, בפה ובעור, אבל יכולה להתבטא במערכות רבות אחרות. המחלה מזכירה בהתנהגותה מחלות אוטואימוניות אחרות (בהן הגוף "תוקף "את עצמו).
בעיניים המחלה שכיחה ביותר ומתבטאת בעיקר ביובש המגיב היטב לטיפול בטיפות עיניים למיניהן. הקפדה על לחלוח העין מונעת היווצרות כיבים. טיפולים נוספים במצבים של יובש קשה יכולים לכלול הכנסה של "פלגים" לצנורות הנקוז של בלוטות הדמע ועוד.
במערכת העיכול, המחלה מופיעה בעיקר בפה. היא מתבטאת בעיקר ביובש המטופל באמצעות שטיפות במי פה ובתרופות המגבירות הפרשה של רוק, או על ידי סטרואידים בשטיפה ובמריחה במקרה של התפתחות כיבים כתוצאה מיובש קשה. המחלה יכולה להופיע באזורים נוספים של מערכת העיכול אך בשכיחות נמוכה יחסית ומתבטאת בעיקר בחוסר תאבון, בחילות, הקאות, שלשול כרוני, תסמונות תת ספיגה ועוד. במקרה כזה יש צורך בטיפול סיסטמי.
בעור, המחלה יכולה להתבטא בפריחה שטחית או מורמת עם אזורים של התקלפות, בהתפתחות של אזורים כהים ובהירים יותר ובמקרים הקשים יותר, בהתקשות של העור ושל הפרקים (סקלרודרמה). הטיפול יכול להתחיל במשחות סטרואידים, דרך טיפול בקרינת השמש (פוטותרפיה) בדומה לפסוריאזיס, ועד מתן טיפולים סיסטמיים בכדורים שמדכאים את מערכת חיסון. בציפורניים, ניתן לראות שינויים רבים כגון התפצלויות, כתמים/פסים ועוד. לעיתים יש גם הפרעה לצמיחה של השער.
במערכת המין ניתן לצפות ביובש נרתיקי, תחושה של שרפה וגרוד וללא טיפול מתאים יכולים להתפתח הצרות של הנרתיק וקושי בקיום יחסי מין. מודעות לתופעה וטיפול מקומי בזמן יכולים למנוע הופעה של נזקים ארוכי טווח.
בכבד, המחלה מתבטאת בעיקר בעליה של אנזימי כבד ו/או עליה בבילירובין ומצריכה טיפול ססטמי בתרופות מדכאות מערכת חסון.
בריאות, יכולה להתפתח תמונה חסימתית הניתנת לאיתור במעקב של תפקודי ריאות עוד בטרם הופעה של תסמינים. זיהוי מוקדם מאפשר התחלת טיפול במשאפים של סטרואידים ותרופות נוספות הנהוגות במחלות חסימתיות, כגון מונטלוקאסט.
במערכת השלד והשריר, תיתכן הופעה של דלקת בפציות המשפיעה אף היא על גמישות העור ובדלקת בשריר הגורמת לחולשת שרירים ונתנת לאבחון באמצעות EMG. במקרים אלו יש צורך בטיפול ססטמי.
במערכת הדם, יכולה להופיע ירידה בספירות הדם, עקב פגיעה בנישה של מח העצם, כתוצאה ממחלת השתל נגד המאכסן.
כך מתבצעת האבחנה
האבחנה של מחלת השתל נגד המאכסן נעשית באמצעות מעקב צמוד של הרופא המשתיל המבצע בדיקות תקופתיות. הרופא ישוחח עם החולה לזיהוי תסמינים, כמו: יובש בעיניים ובפה, הופעה של פריחה חדשה, קוצר נשימה, שלשול, בחילה, חוסר תאבון, וירידה במשקל.
בנוסף יערוך הרופא בדיקה גופנית של המטופל שכוללת: התבוננות על הפה, העור, הצפורניים, ובדיקת טווח תנועה. מומלץ לבצע בדיקות תקופתיות של העיניים על ידי מומחה לקרנית. בדיקת תפקודי ריאות תקופתיות (בשנתיים הראשונות כל 3-6 חודשים ולאחר מכן פעם בשנה לפחות). ובדיקה גניקולוגית תקופתית על ידי רופא/ת נשים מומחה בתחום זה.
לעיתים יש צורך בביופסיה (למשל של העור, הכבד, הקיבה והמעי), על מנת לוודא שאכן מדובר במחלת השתל נגד המאכסן ולא בגורמים אחרים כגון זהומים למיניהם. לעיתים למרות כל זאת האבחנה אינה ודאית ולכן נעשית על דרך השלילה (לאחר ששללנו גורמים אחרים).
הטיפולים הסיסטמיים במחלה
1. סטרואידים – זהו הטיפול היעיל ביותר בזמן הקצר ביותר אך מצריך מינון גבוה של כ-0.5 -1 מ"ג לק"ג וכרוך לכן בתופעות לוואי מרובות של התרופה (יל"ד, עלייה בערכי הסוכר, חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס ועוד). בדרך כלל מתחילים בטיפול זה במשולב עם תרופות נוספות הפועלות לאט יותר, אך מאפשרות ירידה מהירה יותר במינון של הסטרואידים.
2. ECP- פוטופרזיס חוץ גופי – זוהי פרוצדורה המבוצעת בבית החולים על ידי צוות מיומן. הפעולה כוללת הפרדה של תאים חד גרעיניים מהדם (בדומה לתרומת טרומבוציטים), הקרנתם והחזרתם דרך וריד פריפרי אל המטופל. למעט הצורך בהכנסה של עירוי ובהגעה לבית החולים לצורך פרוצדורה של מספר שעות בתכיפות גבוהה, הפרוצדורה קלה ונטולת תופעות לוואי ומהווה ברוב המקומות את הקו השני בטיפול.
3. תרופות מדכאות מערכת חיסון ציקלוספורין, פרוגרף וסירולימוס. תרופות אלו נלקחות דרך הפה, דורשות מעקב אחרי רמות בדם, יש להן אינטראקציה עם תרופות אחרות (המעלות או מורידות את רמתן בדם) וכרוכות אף הן בתופעות לוואי המצריכות לעיתים את הפסקתן.
4. תרופות חדשות. בשנים האחרונות נכנסו לשמוש בעולם, שתי תרופות חדשות, ג'אקאבי ואיברוטיניב, המשמשות לטיפול בחולים עם מחלות המטולוגיות אחרות. שתי התרופות הללו לא נמצאות בסל הבריאות אך ניתן להשיגם לעיתים דרך חברות הביטוח, או באישור מיוחד מקופות החולים.
חשוב לציין שהטיפול במחלת השתל נגד המאכסן הוא טיפול המשלב בתוכו מומחים רבים בתחומים שונים: הרופא המשתיל, רופא עיניים, רפואת הפה, רופא ראות, נוירולוג, נפרולוג ועוד. מעקב צמוד, ערנות והקפדה על המלצות הרופאים המטפלים יכול בהחלט למנוע התדרדרות והתפתחות של מחלה קשה.
ד"ר בתיה אבני, מנהלת יחידת אשפוז יום מח עצם
בשיתוף העמותות אמ"ן וחליל האור
לפנייה לכתב/ת 
