דרוש: טיפול נמרץ למערכת הבריאות

רגע לפני שמגיע החורף, שוב חוזרות על עצמן התמונות העגומות של חדרי המיון העמוסים, המחלקות הפנימיות שמאשפזות במסדרון, והחולים, שכמו תמיד, סובלים. איך שלא בוחנים את מצבה הנוכחי של מערכת הבריאות, הכל חוזר לשורה התחתונה: כסף, כסף ועוד פעם כסף. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עומדת על 7.5 אחוזים בלבד מהתמ"ג, לעומת ממוצע של 8.8 אחוזים בכל ארצות ה־OECD.

גם שיעורי הרופאים והאחיות לאלף נפש, מיטות אשפוז כללי ופסיכיאטרי, ימי שהייה ממוצעת באשפוז ושיעור מכשירי ה־MRI ביחס לאוכלוסייה נמצאים הרבה מתחת לממוצע. המחסור ברופאים ובאחיות מחריף משנה לשנה, והתורים לשירותים רפואיים חיוניים הולכים ומתארכים.

קראו עוד על מצבה של מערכת הבריאות

יומיים המתנה במיון, אשפוז בחדר האוכל: בתי חולים בקריסה

דו"ח מצב הבריאות: מחסור במיטות אשפוז, פחות שירותי בריאות בפריפריה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב־1994 במטרה להבטיח את זכותו של כל תושב לשירותי בריאות סבירים וזמינים תוך שמירה על כבוד האדם, על פרטיותו ועל הסודיות הרפואית שלו. חצי יובל אחרי שנחקק אחד החוקים החשובים בתולדות המדינה, היישום שלו בשטח בעייתי עקב מחסור שיטתי ומכוון במקורות מימון, שמשפיע על הטיפול בכולנו.

מערכת הבריאות זקוקה היום למיליארדים – יש האומרים עשרה מיליארד שקלים — כדי ליישר קו ולתקן את עוולות השנים האחרונות: לייצב את בתי החולים ואת הקופות, לרכוש ציוד רפואי מתקדם ולהכשיר כוח אדם מקצועי ומיומן במגוון תחומים. רק החלטה אמיצה על שינוי סדרי העדיפויות, והזרמת תקציבים נדיבים, לא הדבקת פלסטרים זמניים, תאפשר למערכת הזו לצאת ממשטר החירום שבו היא מתנהלת ולהיערך לקראת העתיד. אלה הדברים העיקריים שהמדינה חייבת לעשות, ומהר, כדי להציל את מערכת הבריאות שלנו.

חסרים תקציבי ענק לבתי החולים (צילום: עמית שעל)

1. פיצוי הולם לקופות החולים

כדי לאפשר למערכת להתאים את עצמה לעידן של הזדקנות האוכלוסייה ושיפור היכולות הטכנולוגיות, אין מנוס מתוספת משמעותית של משאבים, והראשונות שזקוקות לתוספת הזו בדחיפות הן קופות החולים. תקציבי הקופות נשחקו באופן קשה לאורך השנים, עקב פיצוי חלקי בלבד שניתן על משתנים כמו גידול האוכלוסייה והזדקנותה, נתון המקשה עליהן לספק את הסל שהמדינה עצמה קבעה ופוגע ברמת השירות למבוטחים. מדי שלוש שנים נאלצת המדינה לתת לקופות חבילות סיוע מיוחדות, המכונות הסכמי ייצוב.

ביולי השנה דיווח משרד הבריאות כי הגירעון המצטבר של קופות החולים, לפני התמיכות הממשלתיות והסכמי הייצוב עימן, עמד ב־2018 על 3.36 מיליארד שקלים, עלייה של 94 מיליון לעומת השנה הקודמת. פעם אחת ולתמיד, חייבים להסכים על עדכון מספק, שיפצה את הקופות על גדילת האוכלוסייה ועל הזדקנותה ויאפשר להן להעניק את השירותים החיוניים ברמה הולמת.

"כשהקופות נמצאות בכאלה גירעונות זה אומר שבשלב מסוים, ובמצב הנוכחי זה עלול לקרות מהר מאוד, הקופות יפסיקו לשלם לבתי החולים ולספקים, וכל המערכת תתחיל להיפגע ולהידרדר", אומר מנכ"ל מכבי שירותי בריאות, רן סער. "אנחנו נמצאים כבר ממש מתחת לקו האדום. כמו שאי־אפשר לדמיין מצב שלצה"ל לא יהיה כסף לקנות דלק למטוסי סילון, חייבים למנוע מצב שבו קופות החולים לא מסוגלות לספק את השירותים שהן מחויבות בגלל החסר המתמשך".

ומנכ"ל שירותי בריאות כללית, פרופ' אהוד דודסון, מחדד: "יש לשנות את המציאות שבה קופות החולים מקבלות תקציבים חסרים ובדיעבד באמצעות הסכמי הייצוב, ולהוסיף סכומים אלה לתקציבי הבסיס".

2. תקציבים לבתי החולים

בשיטת התקצוב הנוכחית, אי־אפשר לנהל בית חולים בישראל בלי להיכנס למשיכת יתר. גירעונות בתי החולים הממשלתיים הגיעו ב־2018 ל־1.91 מיליארד שקלים. גם בתי החולים של קופת חולים כללית נאבקים. ב־2018 רשמו בתי החולים האלה גירעון של 2.16 מיליארד שקלים. המחסור הזה פוגע אנושות בטיפול הרפואי של כולנו. נוסף על כך, מספר המיטות לאשפוז כללי בישראל לאלף נפש עומד על כ־2.2 לעומת 3.6 בממוצע ב־OECD, מה שמוביל ישירות לתפוסה הגבוהה, שעומדת על כ־94 אחוז לעומת ממוצע של כ־75 אחוז בלבד בשאר המדינות.

"המחסור התקציבי יוצר מצוקה מאוד גדולה, וגורם לנו, כמנהלים, לעשות כל הזמן הקצאת משאבים: להתייעל פה, לא לתת שירותים מסוימים שם, לא לפתח מספיק שירותים ולהקצות פחות כוח אדם ממה שאנחנו צריכים", אומר פרופ' רוני גמזו, מנהל המרכז הרפואי איכילוב. כדי לתקן את המצב המדינה חייבת להקצות משאבים ולהבטיח את השימוש בהם למטרות ברורות: הגדלת מספר הרופאים והאחיות, תוספת ניתוחים ופרוצדורות אחרות במשמרת שנייה וקיצור זמני ההמתנה, הגברת הזמינות והנוכחות של מומחים בשעות אחר הצהריים, הפחתת העומסים בחדרי המיון ותוספת מיטות למחלקות האשפוז.

צפו בדבריו של מנכ"ל משרד הבריאות:

3. מרכז ארצי לניהול תורים

כאמור, אחד מעקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא לספק שירותי בריאות באיכות סבירה, בזמן סביר ובמרחק סביר מהמבוטח. בפועל, עם המחסור הגובר במשאבים, מתארכים התורים לרופאים, לבדיקות ולניתוחים שונים, וישנם ניתוחים ובדיקות שזמן ההמתנה אליהם עומד על חודשים ארוכים. משרד הבריאות עשה בשנים האחרונות מספר מאמצים לקצר את התורים אולם זה לא מספיק.

יש להנהיג ולתקצב תוכנית לאומית לתקצוב תורים, הכוללת פרסום שוטף של אורך התורים הקיים, הקצאת משאבים להפעלת חדרי ניתוח, חדרי בדיקות ומרפאות בשעות אחר הצהריים, שבהן התשתיות עומדות ריקות, ולתמרץ רופאים לעבודה במערכת הציבורית בלבד, תוך בניית מערכת דיווחים של זמני המתנה בכל המרכזים הרפואיים.

"אורך התורים שנוצר לניתוחים אלקטיביים (לא דחופים) הוא בלתי הגיוני", אומר הנשיא היוצא של ההסתדרות הרפואית העולמית, פרופ' לאוניד אידלמן. "צריך לפתור את הבעיה של התורים לבדיקות ולניתוחים באמצעות מרכז ארצי של ניהול תורים, וניוד החולים למקומות שבהם התור קצר יותר".

4. חיזוק הרפואה בקהילה

"המחסור ברופאים מומחים בקהילה והתורים המתארכים לרופאים כאלה הם אחת הבעיות החמורות של מערכת הבריאות היום", אומר פרופ' גמזו. "המשבר הזה מזין ויוצר את העומסים בבתי החולים, כי מי שסובל ונקבע עבורו תור לעוד שבעה חודשים ירוץ לחפש אותו במערכת האשפוז. גירעונות קופות החולים מייצרים להן קושי רב ביכולת לתכנן קדימה ולהקים מסגרות קהילתיות, וכמות המרפאות והמרכזים הרפואיים הקהילתיים שנבנים היום רחוקה מלספק את הצרכים שצפויים בשנים הקרובות".

הפתרון: הכשרת רופאים בקהילה, לא רק בבתי החולים, וגם דרישה רגולטורית של משרד הבריאות לזמני אספקת שירותים, דבר שמחייב – ניחשתם נכון – תוספת תקציבים.

5. מהפך במחלקות הפנימיות

שיעור המיטות במחלקות הפנימיות לאלף נפש נמצא בירידה מתמדת מאז שנת 2015 ולכן אשפוז במערך הפנימי הוא סוג של משחק ב"כיסאות מוזיקליים": כל הקודם – זוכה. אם לא תפסת מיטה בזמן, רוב הסיכויים שתיתקע במסדרון או במיון.

על פי נתוני משרד הבריאות, כ־200 אלף איש מטופלים בשנה ב־3,389 מיטות במחלקות פנימיות. בכל המחלקות הפנימיות בארץ נרשמה בשנים האחרונות עלייה בגיל הממוצע של המאושפזים, שמשמעה עלייה בשיעור המחלות הכרוניות, במורכבות הרפואית ובחומרת התחלואה. מספר החולים המורכבים והסיעודיים עולה בהתמדה, וגם מספרם של המונשמים.

"לפי הספרות העולמית, המחלקות אמורות לעבוד בתפוסה של 70 אחוז כדי שבתקופות השיא הן לא יעברו את ה־100 אחוז", אומר פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית ומנהל מחלקה פנימית בבית החולים בילינסון. "אצלנו ה־100 הוא הבסיס".

בתחילת השנה מינה מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, ועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי, שקבעה כי יש לאסור בתוך חמש שנים אשפוז חולים שלא בחדרים, כי החדרים יהיו מיועדים לחולה אחד או שניים מקסימום, עם שירותים ומקלחת לכל חדר, כך שיינתן מענה גם לחולים הנדרשים לבידוד. עוד המליצה הוועדה להעלות את מספר הרופאים והאחיות, להקים מוסדות אשפוז שיקומיים וסיעודיים, לצייד כל מחלקה פנימית במכשיר אולטרסאונד זעיר ונייד, המאפשר אבחון וטיפול מיידי. משרד הבריאות קיבל את המסקנות בטקס חגיגי, אולם גם הן מעלות, למרבה הצער, אבק בארכיון הוועדות האבודות.

6. תוספת רופאים ואחיות

שיעור האחיות לאלף נפש בישראל נמוך כמעט במחצית מהממוצע במדינות ה־OECD, וממשיך לרדת. החסר הזה מורגש בכל מקום: בבית ספר, בטיפות החלב וגם בבתי החולים. משרד הבריאות פועל בשנים האחרונות במרץ להרחיב את מסגרות ההכשרה לאחיות, אבל זה עדיין לא מספיק.

גם שיעור הרופאים הפעילים בישראל נמוך מהממוצע. ישראל היא אחת המדינות היחידות בארגון ששיעור הרופאים בה נמצא במגמת ירידה, מצב שעוד יחמיר בעתיד: על פי תחשיבי משרד הבריאות, כמחצית מהרופאים צפויים לצאת בעשור הקרוב לגמלאות.

"צריכים להכשיר עוד רופאים בדחיפות ולפתוח תקנים נוספים להתמחות", אומר יו"ר ההסתדרות הרפואית, פרופ' ציון חגי. "לא ייתכן שבמצב שבו יש מחסור ברופאים יושבים בין 300 ל־400 רופאים שסיימו את הסטאז' בבית, ולא מקבלים מקום להתמחות בגלל שאין תקציבים לתקנים נוספים. הכשרת רופא לוקחת בין שש לעשר שנים, זה לא עניין של מה בכך".

במערכת של היום אפילו מחסור בכוח אדם אדמיניסטרטיבי גורם לעיכובים. "בגלל שחסרות מזכירות, הרופאים מקדישים חלק ניכר מהזמן שלהם לעבודות משרדיות", אומרת לאה ופנר, מזכ"לית ההסתדרות הרפואית.

7. צמצום הפערים בפריפריה

נתוני משרד הבריאות שבים ומאשרים את הפערים העמוקים בין המרכז לצפון ולדרום: יהודים חיים יותר מערבים, תוחלת החיים הנמוכה ביותר היא באשקלון, באר־שבע, בת ים ואשדוד, ובירושלים יש פי שניים יותר מיטות אשפוז לעומת אזור הצפון. שיעורי התחלואה בסוכרת גבוהים יותר בקרב אוכלוסייה במצב סוציו־אקונומי נמוך, ותמותת תינוקות גבוהה יותר ככל שהשכלת האם נמוכה.

בשנים האחרונות נעשו מספר ניסיונות לעודד רפואה טובה וזמינה בפריפריה אבל היעדר תקציבים קבר את רוב היוזמות האלה. "חוסר שירותים רפואיים במערכת הציבורית והפרטית הוא רכיב משמעותי לרעת תושבי הפריפריה", אומר מנהל סורוקה, ד"ר שלומי קודש. "מספר המיטות בדרום נמוך משמעותית מהממוצע בארץ, ומספר הרופאים והאחיות מהנמוכים בישראל. המענקים לרופאים בפריפריה איפשרו לנו לגייס עשרות מתמחים לבית החולים אולם לצערנו המענקים האלה לא חודשו. המדינה חייבת להתגייס להביא לצמצום הפערים האלה".

מנהל המרכז הרפואי לגליל בנהריה, ד"ר מסעד ברהום: "חשוב מאוד להוסיף מיטות ולרכוש טכנולוגיות חדשות, כמו מכון הדמיה ומערכות סי־טי, מכיוון שבכל מה שקשור לטכנולוגיה, אנו נמצאים הרחק מאחור. אנחנו מפגרים גם בתחום כוח אדם רפואי, סיעודי, מקצועות הבריאות וכן מינהל ומשק".

8. עדכון סל הבריאות

הטיפול בסרטן עובר בשנים האחרונות מהפך וגם מחלות קשות אחרות הופכות בזכות טיפולים חדשניים מחשוכות מרפא לכרוניות. כל אחת מהתרופות החכמות והמתקדמות הללו, מתאימות לקהל יעד מצומצם בלבד. כל אחת עשויה להועיל למאות, ולעיתים רק לעשרות בודדות של חולים. לחידושים האלה יש מחיר, והוא מרקיע שחקים. חלק מהטיפולים עולים מיליוני שקלים בשנה לחולה יחיד.

מנגד, הולך תקציבו של סל התרופות בישראל ונשחק. בהיעדר מנגנון עדכון מסודר, תלויה התוספת השנתית לסל בטוב ליבה של הממשלה המכהנת ובקומבינות פוליטיות. בשנה שעברה עמד התקציב הזה על 500 מיליון שקל, בשנים קודמות עוד פחות. "אסור שמה שקרה בוועדה בשנה שעברה יחזור על עצמו השנה", אומר פרופ' רוני גמזו, שעמד בראש ועדת הסל ב־2018. "האלתורים שנדרשו מהוועדה כדי לנסות לעמוד בתקציב בכל מחיר הם לא מוסריים ולא מקצועיים. לא סביר לקחת את ההגדרות הקליניות שכרוכות בשימוש בתרופה ולעקם אותן רק כדי לעמוד בתקציב. לא עושים את זה בשום מקום בעולם. זה כמו לבנות כביש בין־עירוני עם מסלול אחד. התקציב המינימלי הנדרש לוועדה כיום הוא 700 מיליון שקל, ולאף שר בריאות אסור להסכים לפחות".