"הסגר הציל 1,200 איש ועלה לנו 90 מיליארד ש"ח. זה שווה"?

לפני שאתחיל, חשוב לציין שאיני רופא. הידע שלי בתחום ההנשמה נרכש מלימוד חומרים לקראת פיתוח הנדסי של מכונת הנשמה (שבוטל) לאור הביקוש העולמי הדחוף למכונות הנשמה. לצורך הבנה של נושאים רפואיים, סייע בידי רופא אף אוזן גרון מומחה בעל ותק רב במקצוע. החלק החשוב בניתוח הנתונים שלפניכם התקבל מסינתזה של הבנת מכניקת ההנשמה לסוגיה השונים, סוג הציוד שנמצא בבתי החולים ולמה הוא משמש ביומיום, יחד עם ההתפתחויות בחזית המלחמה בקורונה ומחקרים ומאמרים שהתפרסמו בעולם כולו וממשיכים לצוץ מדי יום עם תובנות חדשות. כן, מדובר בנגיף חדש שאולי דורש ראייה מחוץ לקופסת הרופא.

משבר הקורונה - סיקור נרחב ב-ynet

לאור ההתנפלות על פרופ' יורם לס ופרופ' יצחק בן ישראל, על שהם מעזים לכפור בפומבי באתוס החדש של "המגפה הגדולה במאה השנים האחרונות", לא רציתי להצטרף למשבצת "הבוגד", אז המתנתי עד שהסכנה המיידית שככה ומספר המונשמים החל לרדת (ולא משנה מאיזו סיבה ירד).

ספוילר קטן לפני שאתחיל: כן, אני מסכים עם מה ששני האדונים האלה מנסים להסביר, ששד הקורונה לא נורא כל כך, הוא כנראה לקראת דעיכה משמעותית, לפחות עד הסתו, ושבריאות המשק חשובה ויקרה הרבה יותר מעוד אחד או 100 או 1,000 קורבנות קורונה.

פניקת מכונות ההנשמה - כמה שורדים אחרי הפרוצדורה?

נתחיל בסקירה שלא שנויה במחלוקת על איך הגענו עד הלום: מטרת הסגרים והבידודים בישראל ובשאר העולם, להבדיל מהתנהלות שונה לחלוטין בכל מקרה אחר של שפעת או מחלה מידבקת אחרת שפקדה את העולם בעשרות השנים האחרונות, הייתה "לשטח את עקומת ההידבקות", כדי למנוע עלייה מהירה מדי של מספר חולים (חולי אמת קשים יותר שחייבים אשפוז, להבדיל מכאלו ללא סימפטומים כלל, או מחלימי בית / מבודדי מסגרות רפואיות "לייט" למיניהם), שהיו מציפים את בתי החולים, כאשר הדגש הוא על אלו שדורשים הנשמה על ידי מכונת הנשמה.

מכונת הנשמה. יעילות לא ברורה לשרידות החולים

עכשיו בואו נדבר על מכונות הנשמה: בישראל קיימות בין 1,500 ל-5,000 מכונות הנשמה כאלו, והתחום הרחב הזה נובע מכך שלא כל מכונות ההנשמה אותו הדבר, כמו שלא כל החתולים אפורים. כמו בכל נושא טכני, אלוהים נמצא בפרטים הקטנים.

אזרחים תמימים רבים ודאי שואלים את עצמם מה בעצם ההבדל בין מכונת הנשמה תקנית של בית חולים למכונה פשוטה של 500 דולר שתכננו כמה תלמידי תיכון עם בלון הנשמה אמבו מגומי של פאראמדיקים שנלחץ מחזורית על ידי מנוע של מגב חשמלי או משהו בסגנון, או אפילו מכונת הנשמה מיניאטורית שבשימוש צה"ל להעברת פצועים משדה הקרב לבית החולים. שני הסוגים האלו עכשיו כבר מיוצרים באלפיהן על ידי תעשיות הביטחון במימון וניהול מפא"ת (מנהל פיתוח אמצעים ותשתיות שבמשרד הביטחון ). התשובה לשאלה הזו מאוד מעניינת, והייתי אומר גם מפתיעה.

ובכן, ההבדל המרכזי מבחינת הרופאים שאמורים לעבוד עם מכונות אלו בטיפול בחולים במגפה וירלית מדבקת כמו קורונה, הוא לא בגודל המכונה או מחירה, וגם לא במספר המודים והאפשרות לשנות 101 פרמטרים. ההבדל הוא בטיפול בליחה והתרסיס היוצא מהחולה המונשם (מה שנקרא "אירוסול" בשפה המקצועית ). במכונות הפשוטות, האוויר היוצא מהריאות בשלב הפליטה פשוט מתפזר בחדר. מבחינת הרופאים זוהי פצצה מתקתקת שעלולה להדביק את הצוות המטפל עם אוויר מסביב לחולה שיתמלא בתרסיס דק מלא בווירוסים. במכונות המקצועיות האוויר הזה עובר סינון קפדני, ובאזור המכונה נמצאים גם "משאפים" אשר דואגים להוצאת אותו אויר מזוהם אל מחוץ לחדר הטיפול הנמרץ.

מכאן גם נובעת הבעייתיות של חדרי טיפול נמרץ המוניים במרתפי בתי החולים או מבנים אחרים שאין בהם את אותו מכשור מיוחד לטיהור האוויר.

מלבד מכונת ההנשמה מחובר חולה מונשם כזה לעוד מספר מכשירים שבודקים בצורה רציפה את הפרמטרים החיוניים כמו אחוז החמצן בדם, אחוז ה-CO2 בדם, לחץ הדם, דופק וכו. מכאן אפשר להבין שמכונת הנשמה פשוטה איננה יכולה לעבוד לבדה מול חולה קורונה מונשם במצב קשה. אין תחליף אמיתי לחדר טיפול נמרץ מאובזר עם כל התוספות, כמו שאין ממש תחליף לאנשי צוות מיומנים לטיפול נמרץ נשימתי.

ועכשיו לסוגי הנשמה ויעילותן: מונשמי הקורונה רובם מונשמים (ולא חשוב כרגע עם איזה סוג מכונה ) על ידי הרדמה וצינרור. ההרדמה נעשית כדי לאפשר לחולה לעבור את הליך הכנסת צינור עבה בתוך הצוואר לאורך ימים ושבועות, מבלי לקרוס או להשתגע מחוסר הנוחות הנוראי הזה. הצנרור הוא הליך של החדרת צינור לגרון דרך הפה, צינור המאפשר הכנסה והוצאה של אוויר ישירות מהמכונה לריאות וכך לשלוט במדויק על קצב ההנשמה, נפח האוויר וקצב ההכנסה וההוצאה, ועוד כמה פרמטרים. האפשרות השנייה להנשים, ללא הצורך בהרדמה וצנרור היא עם אותה מכונת הנשמה, אבל שמחוברת למתאם פשוט לאף, למסכה שמכסה את הפה והאף, "קסדה" המכסה את כל הראש וחסומה בצוואר, או קומבינציה של כל אלו.

למה להרדים ולצנרר (הליך טיפולי מסוכן מאוד כפי שיוסבר בהמשך ) אם אפשר להנשים עם מסכה? התשובה היא שהנשמה בצנרור מאפשרת בקרה מדויקת יותר, והיא איננה תלויה בהתאמת גודל המסכה ואטימת הצמדתה לפני החולה. ויש עוד יתרון ענק להנשמה בצנרור, או כך לפחות מאמינים רוב הרופאים, שהיא לא מייצרת את אותו אירוסול מסוכן שיכול לברוח לו מאותה אטימת מסכה לא מושלמת, או מפה החולה שמשמש להוצאת כל ה"ג'יפה". היתרון הענק רלוונטי רק לצוות הרפואי, גם בכך שמונע מהם את הצורך לטפל בחולה (מים, אוכל, שירותים, כאבים וכו') שמבודד כמצורע. אלו הסיבות שרוב רובם של החולים המופיעים בסטטיסטיקה תחת "מונשמים" הם למעשה מורדמים ומצונררים.

חלק מההחלטות נובעות מהרצון של הצוותים לשמור על עצמם

ומה מסוכן בהרדמה וצנרור? הרבה מאוד. למעשה מדובר בהרדמה מלאה כמו בניתוח, רק ארוכה הרבה יותר. בנוסף מדובר על הנשמה, כדי לעזור לחולה שריאותיו לקראת קריסה מוחלטת ואינן מתפקדות. בהנשמות ארוכות כאלו אחוז התמותה הרגיל ללא קורונה הוא כבר כ-30-35 אחוז. לאלו שכן שורדים, כלומר הסתגלו לנשום בעצמם ללא מכונה, יש הרבה פעמים צורך לעזור חודשים לאחר מכן בשיקום המערכת הנשימתית, לטפל בהתנוונות שרירי הגפיים והבטן וכו'. בנוסף יש בעיות של תודעה וצלילות לאחר מכן, שמחריפות משמעותית עם גיל החולים ומצבם הבריאותי הכללי.

מכאן נובע שהחלמה מלאה מהנשמה בהרדמה של חולים מאוד מבוגרים היא מראש די נדירה. תוסיפו לכך את מחלת הקורונה המיוחדת שדורשת הנשמה של שבועות ארוכים, ותגיעו שאחוז השרידות הכללי לאחר הנשמה בהרדמה לכלל חולי הקורונה בכל הגילאים ובכל העולם של לא יותר מ-20 אחוז. אמר זאת המושל של מדינת ניו יורק אנדרו קואומו שאחיו בין הנדבקים, אמרו זאת רופאים באיטליה ובסין, ואפילו אמרו זאת פה ושם רופאים בישראל, אבל לא הייתה ככל שזכור לי התבטאות רשמית בעניין מטעם משרד הבריאות הישראלי. לגבי חולים מבוגרים, אותם בני 80 ומעלה שכולנו חרדים לבריאותם, הסיכוי שלהם להחלים מכזו הנשמה ארוכה הוא מעשית כמעט אפס. לצעירים יש סיכוי הרבה יותר גבוה (וכל מספר הרי גבוה משמעותית מאפס), ושמענו על נהג האוטובוס בן ה-38, ועל היולדת בת ה-25, ואולי עוד חמישה ברי מזל, רובם בני פחות מ-50, וזה פחות או יותר מי ששרד.

כלומר, כל השטחת העקומה, שכביכול הושגה בעזרת סגירת המדינה ושיתוק רוב כלכלתה, לא מצילה את כל המונשמים, אלא אולי חמישה אחוז מהם. ואם אני מגזים קצת, אז אולי 10-15 אחוז. עד היום הונשמו לא יותר מ-350 איש. 230 מתו, וכ-80 עדיין מונשמים ולצערנו כמעט בוודאות ימותו בקרוב. מתוך ה-350 כנראה שבערך 20 איש ואישה ישרדו ויחזרו לעצמם. כל היתר לצערנו, ימותו או יישארו במצב שמוות עדיף עליו. הרופאים (בכל העולם אגב, לא רק בישראל ) החליטו בידיעה ברורה להעביר את אותם 350 חולים הליך שכמעט בטוח יביא למותם, כדי להציל חלק קטן מאוד מהם, והעיקר שהצוות הרפואי לא יידבק. אי אפשר להאשימם בכך - הם לא מכירים אופציה טובה יותר.

הסטטיסטיקה בחו"ל גרועה עוד יותר. כ-97 אחוז מהמונשמים ומורדמים מעל גיל 66 מתים. בגילאים הצעירים יותר אחוז התמותה מגיע ל-76 אחוז. אבל רוב המונשמים הם המבוגרים, מה שמביא לאחוז תמותה כללי של 88 אחוז.

נוהל ההנשמות בחולי קורונה עם קשיים נשימתיים הגיע לבתי החולים והרופאים בישראל לאחר התכוננות ולמידת הנושא מבעוד מועד לאור לקחי הטיפול בסין ובאיטליה, על פי הנחיות ארגון הבריאות העולמי מסוף ינואר 2020. ד"ר ירון בר- לביא מבית החולים רמב"ם שיצר מצגת בנושא, הסביר שאפשר בחלק מהחולים לנסות תחילה הנשמה לא פולשנית, אבל צריך תוך שעה להחליט האם זה מתיש את החולה, ואם כן אז לעבור להרדמה והנשמה חודרנית. ביתר החולים, מדלגים על השלב הניסויי הזה ומתחילים ישר בהנשמה חודרנית. זו כאמור אינה דעתו המקצועית של בר לביא או מנהל בית חולים או אפילו משרד הבריאות, אלא הנחיה מפורשת של ארגון הבריאות העולמי WHO בכבודו ובעצמו, שאומצה על ידי רוב מדינות העולם. מדובר על הנחיה גלובלית, לא יוזמה ישראלית.

בדיעבד התברר שחולי קורונה קשים אולי עדיף לא לצנרר ולהרדים, ואז סיכוייהם עולים משמעותית עם הנשמה במסכה. הסיבה לכך היא שחולי קורונה מראים סימפטומים דומים לחולים במחלת גבהים (כמו בטיפוס על האוורסט) או חולים כרוניים מבוגרים שדווקא יודעים להסתדר ולחיות עם אחוז חמצן נמוך מ-90 אחוז בדמם, אפילו עד כדי 70 אחוז. זה התברר די לאחרונה ולא הוכח במלואו. ייתכן שעד הסתו וההתפרצות הבאה כבר יידעו זאת לאשורו, ואז אפשר יהיה לא להרדים אלא להנשים עם מסכה, מה שיאפשר שימוש גם במכונות ההנשמה הפשוטות יותר.

אחד החולים המפורסמים שנפטרו בישראל לאחר 10 ימי הרדמה והנשמה הוא הרב ישעיהו הבר. מפרסום נסיבות אשפוזו והרדמתו משתמע שעוד הספיק לשוחח קצרות עם מכרים לאחר שהרופאים הודיעו לו שיש צורך להרדימו ולהנשימו. הרבנים כמובן הורו להישמע להוראות הרופאים, שלא חיכו להסכמתם.

העקומה שוטחה בגלל הסגר? כנראה שלא

מכאן לנושא הסגר, ובעיקר להמשכו: לעולם לא נדע אם הסגר בבתים למשך 5 שבועות הוא זה ששיטח את העקומה. בטורקיה לדוגמה, לא הונהג סגר מלא אלא אנשים הורשו ללכת לעבודה, ומערכת התחבורה הציבורית הושארה לעבוד במתכונת כמעט מלאה. המסעדות והקניונים נסגרו כמו אצלנו, אבל במקום סגר עבודה, המדינה מנהיגה עוצר בסופי שבוע בלבד. באופן מפתיע או שלא, מספר המתים והנדבקים שם הוא פחות או יותר כמו בישראל, בהתחשב שהאוכלוסייה שם היא 80 מליון במקום 8 מיליון של ישראל.

הסיבה שארדואן לא סגר את כל המשק היא שאז לאנשים לא יהיה מה לאכול, ממש, מפני שרוב האוכלוסייה חיה מהיד לפה ממשכורת אחת לכל משפחה ממוצעת של כ-1,500 שקל. כן, זו טורקיה. התשלום בחל"ת (כן, גם אצלם זה די נפוץ עכשיו) שם, במימון הביטוח הלאומי שלהם הוא 700 שקל. למרות שהחיים שם זולים יותר, אי אפשר לקיים משפחה מכזה סכום. ולאלו שיגידו שאי אפשר בכלל להשוות, מפני שזו דיקטטורה, ושבטח משקרים שם לציבור, אני מציע לחשוב טוב האם אצלנו המצב כל כך שונה בשני ההיבטים האלו.

למשל בנושא המתים. מסתבר שגם בישראל יש מתים מקורונה שלא נספרים (מבין אלו שמתים בבית), ובוודאי חולים מקורונה שהבינו שיש להם את המחלה אבל לא התאשפזו ולא דווחו. בנושא המתים, נשאלת השאלה מה קרה בחודש שבו ישראל הייתה  תחת סגר די נוקשה. מבירור שערכתי מול בכיר בחברה קדישא הארצית, התמותה הכללית בישראל, כלומר מספר הנקברים, עלתה באחוזים משמעותיים באותו חודש, וזאת בחודש עם פחות תאונות דרכים, פחות תאונות עבודה וגם כמעט אפס פעילות מלחמתית. לאלו שיגידו שזה בגלל הקורונה, התשובה החד משמעית היא שלא זו הסיבה. מקורונה כאמור מתו בסך הכל בבתי החולים כ-230 איש, כאשר מספר המתים החודשי בישראל הוא כ-5,000 (כן, 160 לכל יום).

סגר. יעילותו מוטלת בספק

אז ממה נובעת התמותה הנוספת הזו? התשובה היא כנראה הפחד ואי הוודאות, שמרחיקה אנשים שזקוקים לטיפול רפואי דחוף (חשד להתקפי לב ושבץ מוחי, צנתורים, טיפולי סרטן למיניהם, ניתוחים דחופים וכו') מלהגיע לבתי החולים, שממוקדים כבר חודשיים בקורונה, בזמן שמחלקות "רגילות" נסגרו או צמצמו את היקף פעילותן בצורה משמעותית.

אז האם הסגר של 5-6 שבועות הציל בכלל אנשים? אני מעריך שחד משמעית לא. גם אם נניח שהסגר שיטח את העקומה פי 5. כלומר אם לא היה סגר כזה, במקום 300 היו נניח 1,500 מתים. זו התועלת המקסימלית של הסגר, שעלה למדינה 50 עד 90 מיליארד שקל, ולעשרות אלפי משפחות באיבוד פרנסה או הריסת התא המשפחתי (ההתאבדויות והגירושין הרבים יגיעו גם יגיעו, ובקרוב, יש להניח). 1,500 איש לעומת 300 שמתו / ימותו למרות הסגר, כלומר ההפרש בין סגר ללא סגר הוא 1,200 איש. מספר הזה שווה ל-15 אחוז מהתמותה הכללית הממוצעת לתקופה של חודש וחצי. אם התמותה הכללית בזמן הסגר עלתה ביותר מ-15 אחוזים, שלא לדבר על אלו שימותו בעתיד מהמשבר הכלכלי, אז מה עשינו בעצם.

כל נפש בישראל היא עולם מלא אמרו חז"ל, אבל אנחנו חיים בעולם שלכל דבר יש מחיר, ובסוף את הכל אפשר לכמת בכסף, ואז לצערנו יש מחיר סופי לחיי אדם. 1,200 איש שלא מתו מול 50 מיליארד שקל שהמשק הפסיד. 40 מיליון שקל לכל אדם שניצל בזכות הסגר.

האם במצב רגיל אדם כלשהו היה מקבל אישור לתרופות או השקעה להצילו בסך 40 מיליון שקל. האם כל זה היה הגיוני? סכום מטורף. להזכירכם, כל תקציב התרופות המיוחדות שהוכנסו בשנת 2020 לסל הבריאות אחרי אינסוף דיונים ווויכוחים מסתכם בחצי מיליארד שקל, ועוזר ל-200 אלף איש. כל תקציב הבריאות לשנת 2019 היה 41 מיליארד שקל, לטיפול שנתי ב-8 מיליון בני אדם. האם על 1,200 או אפילו 5,000 איש שייתכן וימותו ללא סגר סביר היה להוציא יותר מתקציב זה?

עם כל הצער שבדבר, ולבי עם כל המשפחות הדואבות את אובדן יקיריהן, חייבים להבין שאין היגיון כלכלי או מדינתי בכזה סגר, ובטח לא בהמשכו. זה יכול ועלול להפיל כלכלית את המדינה.

הכותב הוא מהנדס אלקטרוניקה מתעשיית הבטחון הלא ממשלתית, ועיתונאי פרילנסר