"רואים יותר תאונות שקשורות במערכות החדשות במטוסים"
האם יש קשר בין שתי התאונות הסמוכות שאירעו באותו הדגם החדש של בואינג, ומדוע ישנן תאונות דווקא כאשר נכנסות מערכות מתקדמות לאותם מטוסים? יממה לאחר אסון התרסקות המטוס האתיופי, הקברניט אלון ויסמן בריאיון: "מה שנמצא בפיגור זה האינפורמציה שמגיעה לטייסים. ככל הנראה לא כולם מאומנים עדיין בכל המערכות"
יממה לאחר אסון ההתרסקות של מטוס אתיופיאן איירליינס שבו
נספו 157 נוסעים ואנשי צוות, בהם שני ישראלים, שאלות רבות עולות על אודות המשך השימוש במטוסי בואינג מדגם MAX 737-8.
ב-29 באוקטובר, מטוס של חברת הלואו-קוסט האינדונזית ליון אייר התרסק בים ג'אווה מול חופי אינדונזיה, ובו 189 נוסעים ואנשי צוות. זמן קצר לאחר המקרה הוציאה חברת בואינג, יצרנית המטוס, הודעה ובה פירוט על אודות רכיב חדש בתוך המערכת הממוחשבת במטוס אשר בו נמצאה תקלה. ככל הנראה, טייסי אותו מטוס לא ידעו על קיומו, ולכן לא ידעו גם איך לתפעל את המצב באופן תקין, מה שהוביל לסוף הטרגי.
בתוך כך, הבוקר (ב') הורתה רשות התעופה הסינית לכל חברות התעופה במדינה להשעות את השימוש במטוסי בואינג מדגם MAX 737-8 - זאת לצד השעיית השימוש במטוס גם מטעם חברת אתיופיאן איירליינס, כמובן, ובחברת התעופה האינדונזית.
עם זאת, ישנן כ-40 חברות תעופה שעושות שימוש במטוס מדגם זה ולא הוציאו הודעות דומות. בהן מספר רב של חברות שטסות אל ישראל וממנה דוגמת לוט, טרוול סרוויס, טורקיש איירליינס, נורוויג'ן ועוד. בריאיון עם הקברניט אלון ויסמן ניסינו להבין מה עלול היה לגרום לתאונה, ואם יש קשר בין דגם המטוס החדיש לתאונות האחרונות.
שאלות ותשובות עם הקברניט אלון ויסמן
עד כמה מדובר בתאונה חריגה בעולם התעופה?
"האופי של תאונות אוויריות קצת משתנה בשנים האחרונות. ככל שאנחנו מכניסים יותר מערכות הגנה למטוס, כך אנחנו רואים יותר תאונות שקשורות במערכות האלה כאשר הן לא מתפקדות כמו שהן אמורות, ומכניסות את ה'אינפוט' שגורם לתאונה".
הרי מדובר במטוס חדש לחלוטין וגם לא היו בעיות מזג אוויר. אילו סיבות יכולות לגרום לתאונה שכזאת כבר בהמראה?
"צריך להבין שהמראה זה שלב הטיסה הכי קריטי. למטוס יש הכי פחות פוטנציאל: גובה נמוך (קרבה לקרקע) ומהירות נמוכה. מה שאומר שיש פחות זמן ומקום לתקן, בהשוואה לטיסה בגובה שיוט שבה יש למטוס פוטנציאל גבוה יותר, וגם אם דברים משתבשים, יש יותר גובה ומהירות על מנת לנסות ולתקן.
"עוד מוקדם בשלב הזה להבין בדיוק מה קרה שם, וחשוב שלא נקפוץ למסקנות לפני שדו"ח החקירה ייצא בשלמותו, אבל יכולות להיות מספר סיבות. תקלה טכנית, טעות אנוש, תנאים סביבתיים כולל פגיעת ציפורים, חבלה, וכמו כן מאחר שמדובר בדגם חדש של ה-737 שנקרא MAX, יש לבדוק גם את מערכות הבטיחות החדשות שהותקנו בו.
"האם הצוות היה מודע לקיומן? והאם הצוות אומן בתפעול ונטרול המערכת במקרה של פעולה לא נכונה שלה? אבל שוב אני מדגיש, מוקדם להסיק מסקנות לפני שהחוקרים יגיעו למסקנות סופיות, וייתכן מאוד שזה כלל לא קשור לתאונה אתמול".
"מה שנמצא בפיגור זה האינפורמציה שמגיעה לטייסים"
מה לדעתך יכול להיות הדמיון בין שתי התאונות האחרונות בדגם הספציפי הזה?
"ראשית, עלינו להתעסק בעובדות ולא בספקולציות. מה שאנו יודעים בוודאות שמדובר בדגם החדיש ביותר של ה-737,שנכנס לשירות מספר חודשים לפני התאונות. שתי התאונות התרחשו כמה דקות לאחר ההמראה - אלו הן העובדות היבשות. עדיין מוקדם לדעת מה התרחש בדיוק בתאונה אתמול וליצור הקבלה לתאונה הקודמת".
יכול להיות שיש בעיות באוטומציה או במערכות חדשות שהותקנו במטוסים האלו?
"בדגם ה-Max הותקנה מערכת בטיחות שאמורה לסייע לטייס בהיחלצות מהזדקרות. בתאונה של ליון אייר באוקטובר 2018, החשד שעולה כרגע הוא שנתון שגוי הורה למערכת הקיזוז של מייצב הגובה על הורדת אף חריפה. בעקבותיה נאבק הצוות בהגאי המטוס בניסיון להיחלץ מהאירוע, ללא הצלחה.
"מכיוון שאין עדיין נתונים סופיים, מוקדם לקבוע עובדות לפני שהיצרן וצוות החקירה גיבשו המלצות".
יכול להיות שיש בעיה במפגש בין האוטומציה לגורם האנושי?
"מבחינת האוטומציה, אם מסתכלים על הסטטיסטיקה, המצב הולך ומשתפר. אני חושב שמה שנמצא בפיגור זה האינפורמציה שמגיעה לטייסים, ובעצם אולי הטכנולוגיה מתקדמת והטייסים עדיין לא מאומנים בכל המערכות".
מה המשמעות של הזדקרות או חוסר יציבות בהמראה?
"הזדקרות היא תופעה אווירודינמית הגורמת לירידה חריפה בכוח העילוי עקב עלייה בזווית ההתקפה של הכנף - הזווית שבין מיתר הכנף לזרימת האוויר עליה.
"האוויר במצב רגיל זורם באופן חלק סביב הכנף, אולם כאשר זווית ההתקפה גדלה ועוברת את הזווית הקריטית, זרימת האוויר מתנתקת מעל לכנף וגורמת לירידה חריפה בעילוי. יחד עם זאת, טרם נקבע כי הזדקרות היא הגורם בתאונה זו.
"נכון לעכשיו לא ידוע אם הייתה תקלת Unreliable airspeed indication. ניתן להתייחס רק לתאונה של ליון אייר, שם הטייסים נאבקו עם הגאי המטוס על מנת לשמור את המטוס באוויר".
"תהליך למידת המערכות החדשות לעיתים נכתב בדם"
חוץ מלפתוח את הקופסה השחורה, איך מתחילים להבין מה קרה?
"ראשית, החוקרים מגיעים לזירת התאונה ומחפשים לראות את מה שנקרא 'ארבע פינות המטוס': שתי כנפיים, חרטום וזנב. לראות אם המטוס פגע בקרקע בשלמותו או שהתפרק באוויר.
"בנוסף לקופסאות השחורות, שישפכו אור על הקלטות הטייסים ועל נתוני המטוס, יבדקו את התקשורת עם מגדל הפיקוח, ריאיונות עם עדי ראייה, כמו גם אירועים דומים קודמים, וכך יתחילו להרכיב את הפאזל".
כמה זמן יעבור עד שנדע את המסקנות?
"החוקרים יוציאו דו"ח ביניים תוך כמה חודשים ודו"ח מסכם תוך כשנה, אך אין ספק שסיבת התאונה תודלף קודם לכן, ולהערכתי, תוך מספר שבועות לאחר ניתוח המידע מהקופסאות השחורות יידעו מה קרה שם".
העולם הולך לכיוון של מערכות ממוחשבות, בין אם במכוניות אוטונומיות, במערכות חכמות בבתים וכו', ועולם התעופה הוא מהראשונים בתחום. האם הכיוון הזה שגוי או גורם לעצור ולחשוב מחדש?
"צריך להסתכל על המגמה הכללית. בסך הכול רמת הבטיחות בתעופה עלתה מאוד בעשרות שנים האחרונות. יחד עם זאת, סוג התאונות השתנה, ואנו מוצאים יותר ויותר תאונות שקשורות באינטראקציה שבין הטייס למערכות החדשות.
"כשהכול עובד כראוי אז המערכות תורמות מאוד לבטיחות. אבל כאשר משהו משתבש ומערכת הבטיחות מתנתקת, או משנה את אופייה לרמת בטיחות נמוכה יותר, אנו רואים אירועי בטיחות שמעידים על כך שהטייס לא הבין עד הסוף שמערכת הבטיחות כבר לא מתנהגת כפי שהוא רגיל, ואינה מגינה עליו באופן שבו הוא רגיל.
"לצערי, תהליך הלמידה לעיתים נכתב בדם, ולעיתים לוקח זמן עד שהמהנדסים והטייסים מבינים עד הסוף את המשמעויות של תקלות במערכות החדשות, וכיצד הן פועלות בתנאי טיסה לא רגילים".
"עדיין חושב שטיסה זו צורת התחבורה הבטוחה בעולם"
לאורך זמן מערכת ממוחשבת עושה פחות טעויות מאדם, שנתון ליותר מצבים העלולים להשפיע עליו. מספר התאונות, אם כך, לא אמור לפחות?"מספר התאונות אכן יורד ככל שהטכנולוגיה מתקדמת. שנת 2017 הייתה השנה הטובה ביותר מבחינת בטיחות טיסה. המגמה לא נספרת ברמת החודשים, אלא ברמת שנים ועשרות שנים. אנו בהחלט רואים ירידה במספר התאונות לאורך שנים. פשוט אופי התאונות השתנה.
"אנו רואים יותר תאונות שקשורות במערכות מתקדמות שעצם קיומן משנה את כללי המשחק. יש פה עקומת למידה, גם של המהנדסים וגם של הטייסים. עם הזמן המהנדסים לומדים על תרחישים שלא חשבו עליהם בשלב התכנון, והטייסים לומדים לחיות עם המערכת הקיימות בתנאים סביבתיים משתנים.
"לדוגמה, התאונה המפורסמת של אייר פראנס במטוס איירבוס שיצא מברזיל לפריז, והתרסק באוקיינוס האטלנטי עקב שילוב של סתימת צינור פיטו (המערכת שנותנת אינדיקציות של מד מהירות) מקרח וטעות טייס.
"במצב רגיל, מערכות האוטומציה אמורות למנוע הזדקרות של המטוס. מאחר שצינור הפיטו קפא, מערכת הביטחון שינתה את אופייה וכן אפשרה למטוס להזדקר. הקצין הראשון, במקום לבצע פעולת היחלצות שהיא דחיפת מוט ההיגוי, משך במוט ההיגוי עד לרגע ההתרסקות. זו דוגמה מצוינת לתקלה חמורה מאוד ביכולות הטייס לבצע פעולת היחלצות נכונה, כנראה עקב חוסר ההבנה של אותו צוות שמערכת הבטיחות אינה מתפקדת כרגיל.
"טייס, כבר מהשיעור הראשון, מאומן בפעולת היחלצות מהזדקרות. נראה על פניו שבגלל אוטומציה ומערכות בטיחות מתקדמות, זה גרם לטייסים 'להירדם בשמירה' ולהפסיק להיות ערניים, תוך איבוד יכולות הטסתיות בסיסיות.
"נראה שיש לתעשייה עוד מה ללמוד ולהתקדם בנושא ההדרכה של מערכות מתקדמות, ולמהנדסי המטוסים יש מקום ללמוד על תרחישים שלא חשבו עליהם בתהליך התכנון".
אתה חושב שתמיד יהיה צורך בגורם האנושי בקוקפיט?
"יש מחסום פסיכולוגי גדול מאוד בפני עלייה למטוס שבו לא יושב טייס. ייקח זמן לדעתי עד שנצליח להתגבר על המחסום הזה".
שאלה אופטימית לסיום: אתה מאמין שנגיע לתקופה שבה לא נשמע יותר על תאונות אוויריות?
"אני אופטימי מטבעי, אבל כמו כן ריאלי. מספר התאונות ילך ויפחת עם השנים - ללא ספק. אני עדיין חושב שטיסה זו צורת התחבורה הבטוחה בעולם, ושהשלב המסוכן ביותר בטיסה זו הנסיעה ברכב משדה התעופה או אליו".
