כיסוי חדש לחולים בסרטן: מה מציעות הקופות?

עוד כתבות בערוץ הבריאות :

• אז הבטיחו: 5 הטריקים בביטוח המשלים בקופ"ח
• משרד הבריאות יעשה סדר בביטוחים המשלימים
• דו"ח: 80% עלייה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים
  

• ומה אומרים הסטודנטים על גזירות האוצר? התעדכנו בפייסבוק של ynet
  

הכיסוי החדש מצטרף לכיסויים נוספים הקיימים כיום ב"כללית" מושלם ופלטינום:

• הבראה לאחר טיפולים אונקולוגים - 7 ימים בהשתתפות עצמית של 1260 שקל.
• החזר על פאה - 85% מהוצאה בפועל עד תקרה של 1350 שקל.
• החזר על שתלים 3,000 דולר בגובה 50% מהוצאה בפועל בתוכנית מושלם זהב, 6,000 דולר בגובה 90% מהוצאה בפועל בתוכנית הפלטינום.
• התייעצות עם רופא מומחה ב-100 שקל ברשת הרופאים של המושלם או במסלול החזר 80% עד כ-600 שקל.
• חוות דעת שניה בחו"ל - החזר של 1000 דולר.
• 20 טיפולי רפואה משלימה בהנחה של 60% בכללית רפואה משלימה.
• קולונוסקופיה וירטואלית בהשתתפות עצמית של 500 שקל.
• בדיקת פאפ - בהשתתפות עצמית של 28 שקלבדיקה.
• בדיקת CT ראות בהשתתפות עצמית של 350 שקל.
• אחות פרטית עד 10 ימים לאחר הניתוח החזר של 85% מהוצאה בפועל עד סכום 428 שקל.
  

כמה יעלה לכם לעשות ניתוח בחו"ל?(צילום:index open)

בנוסף לכיסוי החדש להחזר על ניתוחים פרטיים במסגרת כללית מושלם זהב (אל הסכומים הללו יתווסף הכיסוי בפלטינום) - קיימים ההחזרים הבאים: במקרים של ניתוח מציל חיים בחו"ל שאין לו חלופה בארץ מעניק המושלם, מעבר לזכאות בסל, 100,000 דולר. באשר לניתוח פרטי בארץ, בפני לקוחות המושלם עומדים שני מסלולים לביצוע ניתוח פרטי בבית חולים פרטי מתוך רשימת הניתוחים הכלולה בסל השירותים:

1. במידה והלקוח בחר לבצע ניתוח על ידי רופא מנתח שבהסדר (מעל ל-600 מנתחים), הוא יבוצע בתשלום השתתפות עצמית נמוכה על פי סוג הניתוח, בית החולים והרופא הנבחר לביצוע הניתוח.
2. במידה והלקוח בחר לבצע ניתוח על ידי רופא מנתח שאינו בהסדר, הניתוח יתבצע בבית חולים פרטי, והלקוח יהיה זכאי לקבל החזר כספי קבוע מראש, הכולל את כל הוצאות הניתוח.
3. בנוסף, קיים החזר על אביזרים מושתלים על ניתוחים שנעשים עם מנתחים בהסכם שעומד על 50% מהוצאה בפועל עד 3,000 דולר.
   

מבוטחי פלטינום יהיו זכאים להחזר של עד 200% למימון ההוצאות הרפואיות ממחיר הניתוח הנקוב במחירון משרד הבריאות. הכיסוי כולל גם החזר על הטסה רפואית עד לסכום של 10,000 דולר וכיסוי שהות עבור מלווה עד לסכום של 120 דולר ליום, לתקופה של 45 ימים. מסלול נוסף למבוטחי מושלם פלטינום כולל בחירת מנתח פרטי שנמצא בהסדר וביצוע הניתוח בבית חולים פרטי הנמצא בהסדר. המבוטח ייהנה מתעריף מוזל שעומד על 25% מהשתתפות העצמית הנהוגה בתוכנית הזהב הנעה בין עשרות שקלים בודדים ועד תקרה מקסימאלית של 1500 שקל, גם לניתוח מורכב מאוד. כמו כן, לרשות המבוטח עומד החזר על אביזרים מושתלים בסה"כ 90% מהוצאה בפועל עד 6,000 דולר.

לאומית

באשר לאיבחון/טיפול, חלק ניכר מהשירותים המפורטים קיים בסל הבריאות וחלק קיים ומכוסה במסגרת לאומית זהב המאפשרת 3 החזרים בשנה בגין ייעוץ/חוו"ד שנייה עד תקרה של 668 שקל לייעוץ. עזרה פסיכולוגית קיימת במסגרת השב"ן בפריסה ארצית ובהשתתפות עצמית של 121 שקל לטיפול עד 24 טיפולים. רפואה משלימה מוצעת ללא הגבלה ובמחירים הנמוכים ביותר מבין כלל קופות החולים, וייעוץ תזונה והוצאות נסיעה לחולים קיימים במסגרת הסל.

באשר לליווי המטופל האונקולוגי, זה מתבצע באמצעות המכונים/מחלקות אונקולוגיות של בתי החולים המעסיקים למטרה זו צוות של אחיות, עובדות סוציאליות, רופאים ועוד. בנוסף, קיימות בלאומית עובדות סוציאליות אשר גם הן אמונות על מתן מידע למיצוי זכויות. מעבר לכך, מבוטחי לאומית סיעוד זכאים לליווי של עו"ס המטפלת באופן אישי בסיוע מיצוי הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי וגורמים נוספים - כל זאת ללא עלות.

מאוחדת

• בדיקות אונקוגנטיות - זכאות לביצוע בדיקות לגילוי גנים סרטניים של מחלות קשות בהשתתפות עצמית של 221 שקל.
• ניתוחים בבתי חולים פרטיים בארץ.
• טיפולים רפואיים בחו"ל - זכאות לניתוחים (מאלה המנויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי) במרכזים רפואיים מתקדמים, הקשורים עם מאוחדת בהסכם ללא כל השתתפות עצמית.
• ייעוץ וטיפול פסיכולוגי וייעוץ תזונתי.
• זכאות לחות דעת נוספת בארץ ובחו"ל כשהרופא הינו "רופא מומחה" המופיע ברשימה, השיפוי הוא בגובה 85% עד תקרה של 563 שקל - עד 3 חוות דעת בשנה למבוטחי מאוחדת עדיף. במאוחדת שיא השיפוי הוא בגובה 85% עד תקרה של 614 שקל - עד 4 חוות דעת בשנה.
• כמו כן, במסגרת מאוחדת עדיף, ישנה זכאות לרכישת פאה נוכרית, גובה השתתפות מאוחדת בשיעור 50% עד תקרה של 1500 שקל. כמו גם בדיקות מעבדה בבית המבוטח בהשתתפות עצמית של 55 שקל.
  

ליווי צמוד הכולל מערך רופאים ואנשי מקצוע לחולים אונקולוגים(צילום: shutterstock)

מכבי

הכיסויים החדשים: לא רק לחולים האונקולוגים

• הרחבת כיסוי קיים - סל הריון : גובה ההחזר ללקוחות כללית מושלם פלטינום בגין הוצאות ושירותים הנוגעים להיריון וללידה יגדל לסכום של 5,000 שקל בגובה 75% מההוצאה בפועל (במקום 3,000 שקל) למימוש על פי בחירה.
• אבחונים דידקטיים ופיסכודידקטיים: מגיל 6 ועד גיל 18 בהשתתפות עצמית של 550 שקל לאבחון דידקטי והשתתפות עצמית בגובה 950 שקל לאבחון פסיכו דידקטי. (לאבחונים המבוצעים במכוני ההסדר).
• בדיקות קשב וריכוז : בדיקות TOVA, BRC, MOXO, בהשתתפות העצמית של 50 שקל בלבד לבדיקה, במכונים שבהסכם.
• חיסונים לנוסעים לחו"ל במרפאות ההסדר בעלות של 20 שקל לחיסון (יש לציין שקיימים חיסונים שעלותם נמוכה יותר). הייעוץ יינתן בחינם.
  

במסגרת סל ההריון, מעבר להרחבת הכיסוי המצויינת, שירותי בריאות "כללית" מציעים בדיקת שקיפות עורפית כשהזכאות למבוטחות מושלם זהב פעם אחת לכל הריון בהשתתפות עצמית בסך 220 שקל. מבוטחות מושלם פלטינום זכאיות להשתתפות עצמית נמוכה בגובה 110 שקל. סקירת מערכות מוקדמת/מאוחרת -מבוטחות מושלם זכאיות לסקירה אחת לכל הריון (מוקדמת או מאוחרת) בהחזר של 50% מההוצאה בפועל, ולא יותר מ-585 ש"ח. מסלול ההסדר בהשתתפות עצמית של 114 שקל לסקירה. מבוטחות מושלם פלטינום זכאיות לבדיקה בהשתתפות עצמית נמוכה בסך 57 ש"ח בלבד.

בדיקת מי שפיר/סיסי שליה במסגרת כללית מושלם היא בזכאות לבדיקה אחת עבור כל הריון, עד גיל 34 כולל במסלול החזר של 75% מההוצאה בפועל ולא יותר מ-1,413 שקל, במסלול הסדר של השתתפות עצמי בסך 570 שקל. מבוטחת שגילה הוא 35 ומעלה תקבל את השירות במסגרת סל השירותים הבסיסי. מבוטחות תוכנית הפלטינום זכאיות להשתתפות עצמית נמוכה בסך 285 ששקל. כמו כן, מציעה הקופה בדיקות גנטיות טרום לידה, ליווי במהלך הפרייה, הכנה ללידה, הבראה ליולדת, קורסי הנקה, סדנאות ועוד - כאמור, כל הזכאויות האלה מוצעות כבר עכשיו בטרם הרחבת הכיסוי.

סל הריון ולידה בקופ"ח "לאומית" מציע הטבות לכל מבוטחת בהריון בסך של כ-5,900 שקל בגובה 80% מההוצאה בפועל לפי הפירוט הבא: סקירת מערכות מוקדמת - החזר עד 546 שקל. סקירת מערכות מאוחרת - החזר עד 728 שקל. שקיפות עורפית - החזר של עד 363 שקל. מי שפיר - החזר של עד 2,337 שקל. סיסי שלייה - החזר של עד 1,457 שקל. הכנה ללידה - החזר של עד 303 שקל. ייעוץ הנקה - החזר של עד 161 שקל.

בדיקות הריון - מה מגיע לך וכמה מגיע לך?(צילום: shutterstock)

בדיקת TOVA או BRC המיועדת לגילאים 5-18. השתתפות העצמית היא בסך 215 שקל. כמו גם התחייבות לטיפול מפוצל של שני שלבים (עם ובלי ריטלין). ניתן לקבל את שתי הבדיקות גם יחד בכפוף לדרישת נוירולוג. לגבי חיסונים ותרופות לנוסעים לחו"ל (לא נדרשת תקופת המתנה) ישנו החזר הוצאות על התייעצות רפואית עד סך של 35 דולר וכן שיפוי של 75% מעלות החיסון .

בסל ההריון ב"מכבי שלי" ניתן החזר בגובה של 6,000 שקל, עד 50% מההוצאה בפועל (2,000 שקל להריון עד שלושה הריונות). סל זה ניתן בנוסף לזכויות הרבות שניתנות לחברות "מגן זהב" ובהן סקירת מערכות מוקדמת ב-114 שקל ומאוחרת ב-229 שקל, בדיקות גנטיות ב-91 שקל לבדיקה. כמו כן, ניתן לבצע בדיקת מי שפיר לבנות 35 ומעלה בבי"ח פרטי בהשתתפות עצמית, עם בחירת מדקר ועוד זכויות רבות.

אבחונים דידקטיים ופסיכו דידקטיים ב"מכבי שלי" ניתנים גם לבני 18 ומעלה, למעשה מגיל 6 ומעלה. אבחון דידקטי בהשתתפות עצמית של 600 שקל ואבחון פסיכו-דידקטי בהשתתפות עצמית של 1200 שקל. מבחנים ממוחשבים לקשב וריכוז ניתנים לחברי "מכבי שלי" ב-20 שקל למבחן, ניתן לבחור בין TOVA, BRC, MOXO. ניתן לממש גם זכאות נוספת (שניה) במגן זהב למי שזקוק לכך על פי כללי מגן זהב בהשתתפות של 300 שקל. חיסונים לנוסעים לחו"ל - חברי מכבי שלי זכאים לייעוץ חינם ו-20 שקל לחיסון במרפאות שבהסדר.

חשוב לציין כי למצטרפים חדשים, לכל קופה באשר היא, יכולה להיות תקופת המתנה למימוש הזכויות - יש קופות שמאפשרות הצטרפות לתכניות מסויימות ללא המתנה. לרוב מדובר בתקופה הנעה בין 0-12 חודשים ולכן חשוב לבדוק את הנושא לפני ההצטרפות. בנוסף, תכניות שונות מציעות תוספות של החזרים בהתאם לתכנית אליה מצטרפים - כלומר, ישנם החזרים מסויים בתכנית הבסיס ועוד החזרים בתכניות הנוספות.

בכל מקרה, חשוב לדעת, לפני הצטרפות לתכניות קופות החולים השונות, למה אתם זכאים בסל הבריאות הממלכתי כדי לוודא מה מציעה לכם תכנית הביטוח בקופת החולים בנוסף לקיים.