שופט התערב: כללית תממן תרופה לסרטן שד

שוב ושוב סירבה קופת החולים לממן לחולה טיפול ב-XGEVA בטענה שאינה בסל התרופות. בית המשפט מצא בהחלטה ליקויים רבים - וחייב לממן אותה

עו"ד מוטי כהןפורסם: 16.04.15 , 17:13

ועדת חריגים של שירותי בריאות כללית סירבה שוב ושוב לממן לחולת סרטן שד טיפול בתרופה XGEVA בנימוק שאינה בסל התרופות. בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב ביטל את ההחלטה לאחר שמצא בה ליקויים רבים, והורה לממן לאישה את הטיפול בתרופה.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

התובעת היא בת 68 שסובלת מסרטן השד וטופלה במשך שנים רבות בתרופות שונות. לפני כשנה המליץ לה הרופא שלה על טיפול ב-XGEVA, אלא שבסל התרופות היא יועדה לחולי סרטן ערמונית גרורתי ולא לחולות בסרטן השד.

תביעה

בת 44 תבעה: קופ"ח תממן הפריה בפעם ה-13

עו"ד יעל פרידמן

אחרי 12 ניסיונות כושלים דחתה "מאוחדת" בקשה של אישה לטיפול נוסף, בין השאר מנימוקים תקציביים. בית המשפט חייב אותה לעשות זאת

בת 44 תבעה: קופ"ח תממן הפריה בפעם ה-13

האישה פנתה לקופת חולים "כללית" בבקשה לאשר את הטיפול בתרופה אולם נענתה בשלילה. היא פנתה לוועדת חריגים, אך גם שם בקשתה נדחתה. הוועדה ציינה בין היתר שהתרופה לא הוכללה לשימוש בחולות סרטן השד, ושהאישה "אינה חריגה מבחינה רפואית משום אספקט".

בלית ברירה החלה האישה לשלם על התרופה מכספה, בעלות של 2,090 שקל לחודש, אך במקביל הגישה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, וביקשה שיורה לקופה לספק לה את התרופה. בין לבין מצא משרד הבריאות שנפלו פגמים חמורים בהחלטת הוועדה אלא שבדיון נוסף שוב נדחתה בקשתה.

בבית הדין התובעת טענה כי התרופה שיפרה את תפקודה והפחיתה את כאביה. לשיטתה, אם הטיפול עוזר ואין לו השלכת רוחב כספית הפוגעת במחויבות הקופה כלפי כלל מבוטחיה, הרי שאין עילה לשלול אותו. היא הוסיפה כי הוועדה מוציאה החלטות בניגוד לחוזר משרד הבריאות, המחייב לשקול את עלות הטיפול ולהתייחס לטענה בדבר העובדה שהתרופה המבוקשת זולה יותר לקופה מאשר הטיפול המתווה בסל.

"כללית" טענה מנגד כי השיפור בהרגשת החולה נגרם מהחלפת הטיפול הכימותרפי שניתן לה, ולא מהתרופה. היא הוסיפה כי הקופה לא תוכל לעמוד בהוצאה שנתית של חמישה מיליון שקל, הכרוכה באישור התרופה לכלל החולות המצויות במצב רפואי דומה לתובעת, כאשר התובעת לא הוכיחה כי היא חריגה.

פגמים מהותיים

השופט שרון אלקיים קיבל את התביעה וקבע שהתנהלות הוועדה אכן סותרת את חוזר משרד הבריאות, שלפיו בחינת המאפיינים הרפואיים הרלוונטיים של המבוטח לעומת קבוצת השוויון, תיעשה "באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח".

בנוסף, השופט התייחס לכך שבהחלטה חסרים נתונים מהותיים לגבי קבוצת השוויון הספציפית שבה נכללה התובעת, ולא התקיים דיון משמעותי בשאלת ההבדל בינה לבין חברים אחרים בקבוצה. כמו כן, ההחלטה כוללת נתונים מספריים סתומים שמקורם לא ברור.

השופט גם ציין שההחלטה התקבלה בניגוד לתקנון שמחייב התייעצות עם כלכלן, ואף ללא תיעוד ראוי. "לעמדתנו, הוועדה מיהרה לסרב לתובעת על בסיס השיקול התקציבי והעניקה לו משקל רב מידי אל מול השיקול הטיפולי, ומנגד לא טרחה לבדוק אותו ולבססו עובדתית, באופן הבסיסי ביותר, טרם קבלת ההחלטה. בכך נפל פגם של ממש במארג שיקוליה של הוועדה ובהחלטתה", קבע בית הדין.

בהיבט הרפואי סבר השופט שהוועדה ביטלה את הקשר הסיבתי בין נטילת התרופה לשיפור במצבה של התובעת באופן בלתי מבוסס. "לאור כל הטעמים לעיל, ולנוכח הצטברותם אנו קובעים כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשה של ההחלטה", סיכם השופט.

בנוגע לתוצאה הסביר השופט שאמנם "דרך המלך" היא החזרת התיק לדיון חוזר בוועדה, אלא שבשל חריגוּת המקרה, הוחלט לתת לתובעת את מבוקשה כבר בבית הדין. לפיכך נקבע שהנתבעת תממן לתובעת את התרופה, וגם תחזיר לה מימון בגין העבר החל מאוגוסט 2014.