הביטוח לחולה כליות: 'אין תגמול על ההשתלה'
בן 45 מימן השתלת כליה דרך קופת החולים, אך "מנורה" דחתה את בקשתו לתגמול מיוחד כמתחייב מהפוליסה. שופט חייב אותה לשלם לו 133 אלף ש'
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- הסרת שיער גרמה לצלקות. הפיצוי: 36 אלף ש'
- "אין אשמים במות 7 בני אדם בפיצוץ גז בת"א"
- נפלה בחנות פרחים. הפיצוי: כ-600 אלף שקל
- קיצור המעצר בצבא – לא עוד עצורים סוג ב'
המבוטח, בן 45, עבר ב-2013 השתלת כליה בבית החולים בילינסון שבפתח תקווה, ו"מנורה" אישרה לו גמלת החלמה חודשית של 5,675 שקל למשך שנתיים, אך דחתה את תביעתו לתגמולי ביטוח מיוחדים המכונים "תגמולי תמרוץ" ונפוצים בקרב חברות הביטוח: בתמורה לכך שהמבוטח יחסוך מהן הוצאות ויבקש כיסוי ביטוחי מקופת החולים, הן מתחייבות לשלם לו מחצית מעלות הניתוח.
המבוטח סירב להסכים ותבע ממנורה 125,502 שקל – מחצית עלות ההשתלה – בין היתר בטענה שבניגוד לפרשנות שהציעה מנורה, המניעה היחידה לקבל תגמולים על שני הפרקים יחד היא כשמדובר בשיפוי, כלומר החזרת כספים שהוציא המבוטח, ואילו התגמולים המיוחדים אינם החזרי הוצאות אלא פיצוי.
"מנורה" טענה מנגד שהוא מנסה לזכות בכפל תגמולים בחוסר תום לב. לטענתה "לא ניתן 'לפרק' את אירוע ההשתלה כך שיחשב הן כניתוח שהוא מקרה ביטוח אחד, והן כהשתלה, שהיא מקרה ביטוח נוסף". הדבר יביא לכך, שמבוטחים ינסו לפרק כל ניתוח למספר מקרי ביטוח, והתוצאה תהיה אבסורדית. היא הוסיפה שגמלת ההחלמה היא בגדר שיפוי, שכן מטרתה להחזיר למבוטח את ההוצאות בתקופת ההחלמה, ולכן חל הסעיף השולל זכאות לשיפוי כפל משני הפרקים.
חלוקת שלל
השופט שי מזרחי הסביר את ההיגיון שבעידוד מבוטחים לבקש מימון מקופות החולים: מטרתן של חברות הביטוח היא לתת למבוטח תמריץ כספי כדי שלא הן יישאו בעלות הניתוחים. בהבטחת התגמולים הן למעשה אומרות למבוטח: "אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח, נחלוק בשלל חצי-חצי". כתוצאה מכך המבוטח מצפה שכשהוא פועל כך, הוא יקבל מחצית משווי הניתוח.
בהתאם העדיף השופט את עמדת התובע והבהיר: ההתניה קובעת כי מי שקיבל תשלום על הוצאות ששילם בפועל - לרופאים, על האשפוז, על הניתוח או שהיית מלווה - לא יכול לתבוע גם החזר הוצאות לפי הפרק העוסק בניתוח.
מכאן שאין בפוליסה שלילה גורפת של האפשרות לתבוע פיצוי לפי יותר מפרק אחד, ולו הייתה חברת הביטוח מעוניינת בכך, היה עליה לכתוב זאת במפורש. מאחר שלא עשתה זאת, עליה לעמוד מאחורי ההסכם שהיא עצמה ניסחה.
השופט ציין כי דרישת התובע הייתה במקומה כיוון שחסך מהנתבעת את הוצאות הניתוח. "בכך פעל על פי רוחה של הפוליסה אשר תמרצה ועודדה אותו שלא לדרוש מהנתבעת את מימון הוצאות הניתוח... מדוע להפטירה כעת כליל מהתחייבותה 'לחלוק בשלל'...? סיבה אמיתית לא מצאתי", סיכום השופט. בסיכומו של עניין חויבה "מנורה" לשלם לתובע 132,961 תוך 30 יום, בנוסף להוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד של 20 אלף שקל.
- לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- ב"כ התובע: עו"ד דוד פייל
- ב"כ הנתבע: עו"ד רם דורון
- עו"ד גיל הראל עוסק בביטוח, תאונות עבודה ודיני נזיקין
- הכותב לא ייצג בתיק
לפנייה לכתב/ת 
