כך הביטוח בודק: האם אתם באמת סיעודיים?

חוקרים פרטיים של חברות הביטוח מפעילים לעיתים תרגילים והטעיות כדי להוכיח שסיעודיים בעצם מסתדרים לא רע לבד. והדרת פני זקן? לא תמיד

עו"ד סיגל רייך-הללפורסם: 08.04.16 , 07:30

ארכיון(צילום: ירון ברנר)

שמואל (שם בדוי) בן ה-87 הלך לבקר את אשתו שאושפזה בבית חולים ובדרך נפל ושבר את האגן. מאז הוא מתקשה ללכת והפך סיעודי לחלוטין. המוסד לביטוח לאומי הכיר בו כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת, ונענה לבקשתו לקבל עובד זר. מאז העובד הזר מתגורר עם שמואל, מקלח אותו, מלביש אותו, עוזר לו להתנייד, מלווה אותו לכל מקום, דואג לו ומשגיח עליו. חברת הביטוח שלו הכירה בו תחילה כסיעודי מוגבל, ושילמה לו תגמול חודשי בסך כ-5,000 שקל, בהתאם לתנאי הפוליסה.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

שנה לאחר מכן קיבל שמואל בשורה שנחתה עליו כרעם ביום בהיר אחד: הגיע אליו מכתב מחברת הביטוח, שהודיעה לו שממידע שהתקבל אצלה הוא לא עונה עוד על התנאים הנדרשים לצורך הכרתו כנזקק סיעודי.

משפחתו של שמואל לא הבינה: האם יש משהו שהם אינם מודעים לו? האם בִּן לילה יכולותיו שבו לקדמותן, והוא יכול לתפקד בכוחות עצמו ללא כל עזרה? הם פנו לחברה לקבל פרטים נוספים אך זו סירבה לשתף פעולה, והגיבה בהסבר לקוני, שלפיו יש להם מידע אחר בנוגע לשמואל, ומצבו שונה מהמצב בו היה לפני שנה.

מיותר לציין כי מצבו של שמואל לא השתנה. חברת הביטוח היא שבחרה לחפש ולמצוא שינוי במצבו.

מדריך

אי שליטה בסוגרים? הקץ לעוקץ הסיעודיים

עו"ד מאירה זוהר

תחקירים ומחאות לא הצליחו לגמול חברות ביטוח מהתעמרות במבוטחים סיעודיים. הן עדיין נוהגות להעניק פרשנויות לחוק כדי לחסוך בתשלום לחולים

אי שליטה בסוגרים? הקץ לעוקץ הסיעודיים

חברות הביטוח מפעילות חוקרים שתפקידם לעקוב אחר המבוטח ולהוכיח שהוא לא עונה להגדרת הפוליסה ולמעשה אינו סיעודי. כך למשל, החוקרים אמורים להוכיח כי המבוטח מסוגל ללכת בכוחות עצמו, להתכופף, לעמוד, לאכול בכוחות עצמו, לנהל שיחה ולתפקד ללא כל מגבלה.

חוקרים אלה משתמשים בשיטוח לא נעימות ולא מכובדות, וזאת בלשון המעטה. למשל הם ייגשו אל הקשיש באמתלות שונות ויבקשו ממנו להראות להם את הדרך. הם יזרקו שטר כסף מבעוד מועד ויראו כיצד הוא מתכופף להרימו. הם יטענו שיש להם תקלה ברכב ויבקשו עזרה. הם ידפקו על דלת ביתו ויטענו כי הם משירותי אינטרנט, בזק, חברת חשמל וכל דבר אחר ויבקשו להיכנס (אף שלפי חוק הגנת הפרטיות אסור לצלם אדם בביתו ללא הסכמה).

הם יתקשרו אל המבוטח, יספרו שהם מקופת החולים ויש לו תור אצל הרופא. המבוטח התמים ייגש אל הרופא באותו היום, ואז יצולם. הם יתקשרו ויטענו כי זכה בסכום כסף ומחכים לו למטה למסור לו חבילה.

פרט לחקירות, גם בבדיקות "הערכת תלות", הנערכות על ידי רופאים גריאטריים ופסיכו-גריאטריים, חברות הביטוח מכוונת ושולחות רופאים שינסו להוכיח כי המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה בכוחות עצמו. לצורך כך, הרופאים ינסו להיתלות בכל פרט קטן. לדוגמה, מבוטח אשר יתבקש לקום מהכיסא, ינסה בכל כוחו לקום, אף אם יזדקק למספר פעמים עד שיצליח – הרופא יכתוב שהוא מצליח לבצע מעברים בכוחות עצמו.

אדם שהצליח לסגל לעצמו יכולות ביוניות לקום מהמיטה – יכולת הכוללת הנחת רגליים על הקיר, אחיזה בקרן המיטה, הורדת רגל וסיבוב – גם הוא יחשב כמבצע מעברים בכוחות עצמו, ללא כל מגבלה, ועל כן לשיטת חברת הביטוח אינו זקוק לעזרה ואינו סיעודי.

להיאבק על זכויותיכם

מדובר באנשים מבוגרים אשר שילמו במשך שנים לחברות הביטוח ממיטב כספם, על מנת שבזמן אמת, עת יהיו סיעודיים וידרשו עוד למעט כבוד, יקבלו את הגמלה המגיעה להם. חברות הביטוח מנסות את מזלן אך יש להתמודד מולן. ניסיונן של החברות לרפות את ידי המבוטחים יכול להצליח, אם לא נילחם חזרה.

במידה שכל הניסיונות להידבר עם חברת הביטוח מעלים חרס, אפשר לעמוד על זכויותיכם על ידי הגשת תביעה בבית המשפט. אל תביעה זו ניתן לצרף חוות דעת רפואית מטעמכם, שלפיה המבוטח אכן עונה להגדרת "סיעודי". כמו כן, אפשר להביא עדויות של בני המשפחה, שישלימו את התמונה לבית המשפט, להוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח.

"מפני שיבה תקום והדרת פני זקן", הוא פסוק חשוב ויש לקיימו. כולנו יום אחד נהיה שם – זקנים, תלויים, המבקשים יחס ומעט כבוד.

במקרה של שמואל לא התחולל "נס רפואי". הוא בקושי הולך, ובוודאי שלא התחיל לרוץ. להפך, מצבו רק הולך ומתדרדר. ניסיון חברת הביטוח לדחות את תביעתו ולא לשלם לו פיצוי חודשי – דינו להיכשל. תביעתו הוגשה לבית המשפט וטרם הוכרעה. כמו שמואל, רבים אחרים כן קיבלו פיצוי לאחר הגשת תביעה משפטית ויש לצפות שגם הוא יקבל.