דרך חתחתים לנכה בן 10

נ', בן 10, הותקף במתחם הר הבית ונפל מגובה רב. הוא החל לסבול מתסמונת של חבלת מוח, מאי-יציבות בשיווי המשקל, מאובדן שמיעה ומחבלות באיברי הגוף שונים. הביטוח הלאומי הכיר בו כילד נכה, התלוי בזולת בפעילות היומיומית והוא עבר למסגרת חינוכית מיוחדת. ד"ר גפן טמיר, מומחה ברפואה תעסוקתית, קבע כי נותרו לו 68.5% נכות לצמיתות.

נ' היה תלמיד בית ספר יסודי בירושלים. חוק חינוך חובה מחייב את הרשות המקומית לרכוש ביטוח לתלמידים הלומדים בתחומה וכופה על ההורים לשלם בעבור הביטוח. את הפוליסה בעבור תלמידיה רכשה עיריית ירושלים בחברת הביטוח ביטוח ישיר ("הקש על החמש").

"אנחנו בביטוח ישיר מאמינים" כך מצהירה ביטוח ישיר בפני לקוחותיה, "כי הבסיס לקיומנו, כחברת ביטוח ישיר הפועלת ישירות מולך כלקוח ללא תיווך של סוכן ביטוח, הוא שביעות רצונך המלאה והאמון שאתה נותן בנו".

תמיהת השופט

אלא שהצהרות לחוד ומעשים לחוד. בפועל ניסתה ביטוח ישיר להתחכם עם נ'. במקום לבדוק את נכותו על ידי רופא מומחה ולשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו בעבור נכותו הקשה, דחתה ביטוח ישיר, כך סתם, את תביעת הילד.

הוריו נאלצו לפנות לבית-משפט השלום בירושלים. שם טענה ביטוח ישיר כי יש לדחות את תביעתו של נ' על בסיס טענה פורמלית: הוריו של נ' התקמצנו. הם שכרו רק מומחה אחד (ד"ר טמיר) כדי להעריך את מכלול מגבלותיו. לדעת נציגי ביטוח ישיר, ההורים היו צריכים לשכור שורה ארוכה של מומחים. מומחה לכל מגבלה של נ': אחד למוח, שני לאף אוזן גרון, שלישי לתחום הנפשי וכן הלאה.

את הטענה הזו דחה השופט רפאל יעקובי מכל וכל. "פעמים רבות מסתפקים בחוות דעת של מומחה אחד, בעל ראייה רפואית כוללת ומקיפה כגון רופא שיקום או רופא תעסוקתי כמו ד"ר טמיר", קבע השופט. "כך במצבים רגילים וכך במיוחד כאשר הפוליסה לא דורשת מהנפגע אלא שימציא 'במידת האפשר' מסמכים רפואיים לתמיכה בתביעתו. דהיינו, נ' רשאי היה להסתפק אפילו בפחות מחוות דעתו הכוללת והמקיפה של ד"ר טמיר".

מעבר לכל אלה, השופט הביע תמיהה על התנהגותה של ביטוח ישיר. לא רק שלא מילאה את חובתה לפנות למומחה משלה לפני שהוגשה התביעה לבית-המשפט, אלא גם לאחר שהוגשה התביעה היא לא הגישה חוות דעת נגדית מתאימה. "במצב כזה נחלש עוד יותר פתחון הפה שיכול להיות לחברת ביטוח להעלות טענות מן הסוג שהיא מעלה".

טענות מקוממות

השופט חייב את ביטוח ישיר לשלם ל-נ' תגמולי ביטוח לפי אחוזי הנכות שקבע ד"ר טמיר, ואיפשר לו, לאור נכותו הקשה ומגבלותיו, לפנות לוועדת החריגים שהוקמה על פי הפוליסה ולבקש תגמולי ביטוח נוספים.

ונבהיר את הדברים: בפוליסות שרכשו הרשויות המקומיות בחברות הביטוח השונות, קיים מנגנון של ועדות חריגים. אל ועדות אלה רשאים הורי ילד שנפגע לפנות ולבקש תוספת של 15% מתגמולי הביטוח המחושבים על פי אחוזי הנכות.

הוריו של נ' פנו אם כן לוועדת החריגים. זו דחתה את בקשת ההורים ואפילו לא טרחה לנמק מדוע.

הוריו של נ' לא ויתרו ופנו שוב, כפי שאיפשר להם השופט יעקובי, לבית-המשפט. הפעם תבעו גם את עיריית ירושלים וגם את חברי הוועדה באופן אישי. ביטוח ישיר והעירייה נזעקו להגיש בקשה למחוק את תביעתו של התלמיד נ' על הסף.

ועדת החריגים, טענו ביטוח ישיר והעירייה בלהט, היא לא מעניינם של המבוטחים; היא עניין פנימי שלנו. אנחנו בלבד הצדדים לפוליסה. רק לנו ניתנה האפשרות להחליט על תוכנה וכוונתה של הפוליסה ועל המנגנון של ועדת החריגים. אנחנו הענקנו לוועדת החריגים את הסמכות הבלעדית להחליט אם להיענות לבקשת תלמיד להגדיל את הפיצוי. אנחנו בחרנו לא להקים מנגנון של השגות על החלטת הוועדה. אנחנו גם החלטנו שאין לבית המשפט סמכות להתערב בהחלטות הוועדה. מה ל-נ' כי ילין בבית-המשפט על כך שהוועדה החליטה נגדו?

אלה טענות מקוממות. ביטוח ישיר והעירייה ניכסו לעצמם את הפוליסה ותפסו בעלות על עניינם של התלמידים הפגועים, עד כדי רצון לשלול מבתי-המשפט את הסמכות להגן על התלמידים. הם שכחו כי הפוליסה נרכשה מכספם של הורי התלמידים.

פגמים בעבודת הוועדה

גם השופטת עירית כהן מבית-משפט השלום בירושלים לא קיבלה טענות אלה. הפוליסה עצמה אינה שוללת מבית-המשפט את הסמכות לדון בערעור על החלטת הוועדה. זו האחרונה אינה גוף משפטי שניתן להיתבע. לכן כדי לתקוף את החלטות הוועדה, חייבים לתבוע ישירות את חבריה.

על פני הדברים, קובעת השופטת, נפלו פגמים בעבודת הוועדה. כך למשל, לא ניתן ללמוד על השיקולים אשר עמדו בבסיס החלטת הוועדה לדחות את בקשת הורי נ', משום שחבריה לא נימקו את החלטתם.

לשופטת גם צרמה העובדה שבוועדה היו נוכחים שני נציגים של חברת הביטוח, כאשר אחד מהם הוא זה שייצג את חברת הביטוח בהליך שהתנהל בבית-המשפט, ואילו ל-נ' לא היה ייצוג במסגרת ההליך. ראוי לברר טענה זו, פסקה השופטת.

תביעתו של נ' לא נמחקה אם כן על הסף. העירייה, ביטוח ישיר וחברי הוועדה חויבו לשלם ל-נ' הוצאות משפט בסך 4,000 שקל. כעת יתבקשו חברי הוועדה לבוא לבית-המשפט ולנמק מדוע סירבו לאשר לילד תוספת פיצוי. בית-המשפט ידון בחוקיות נימוקיהם לגופו של עניין.

הכותב הוא עורך-דין המתמחה בביטוח