האם בדיקת ממוגרפיה גורמת יותר נזק מתועלת?
היא נחשבת לבדיקה היעילה ביותר לאיתור מוקדם של סרטן השד, אבל לאחרונה טוענים מומחים כי על כל אישה שחייה ניצלים הודות לבדיקה יש עשר נוספות שאובחנו כחולות וטופלו בכימותרפיה ובהקרנות בשל גידולים שאינם מסכנים את חייהן. הצלת חיים או שיבוש מיותר בהלך החיים?
מה שהמידע הנמסר לציבור הנבדקות אינו מגלה, טענו המומחים, הוא שעל כל אישה שחייה ניצלים הודות לבדיקה, עד עשר נשים מאובחנות כחולות בשל גידול סרטני שמתפתח לאט ולא מסכן את חייהן. "יש עדויות לכך שעד מחצית מהגידולים המתגלים בממוגרפיה לא יגרמו כל נזק במהלך מסלול חייה הטבעי של האישה, ועדיין הם גורמים לכך שהאישה תתויג כחולת סרטן ותיחשף לטראומה לא הכרחית של ניתוחים, הקרנות וכימותרפיה. אנו מאמינים כי יש ליידע את הנשים על כך ולאפשר להן להגיע בעצמן להחלטה אם לבצע את הבדיקה או לא."
ממוגרפיה היא צילום רנטגן של השדיים, המשמש לאיתור גידולים סרטניים ולהבחנה בין גידולים שפירים לממאירים. כל שד מצולם פעמיים, בשתי תנוחות שונות, ומומחה לרדיולוגיה מחפש בצילום עדויות לקיומם של תאים סרטניים. הבדיקה מבוצעת בנשים בריאות ומשמשת כלי עזר לאבחנה בנשים שסובלות מתסמינים שעלולים להצביע על אפשרות לסרטן השד.
"הסיכון למות מסרטן השד בלי לעבור בדיקת סריקה עומד על כ1%- במשך 15 שנה" (צילום: MCT )
מחקרים מעוררי שאלות
הוויכוח בבריטניה הציף מעל פני השטח מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות, שמטילים ספק ביעילותה ובמהימנותה של הממוגרפיה. המחקר שעליו ביססו אנשי המקצוע הבריטים את טענותיהם נערך בשנת 2006 בדנמרק על ידי מכון מחקר עצמאי, וממצאיו הראו כי מתוך כל 2,000 נשים בגילאי 70-50 שנבדקו במשך עשר שנים, אישה אחת בלבד תינצל ממוות הודות לבדיקה ואילו חייהן של עשר אחרות ישובשו שלא לצורך בשל טיפול מוגזם ולא נחוץ. ראש תוכנית הממוגרפיה הבריטית אמרה בתגובה למחקר הדני כי היחס בין הנזק לתועלת של הממוגרפיה הוא אחד לאחד: כלומר על כל אישה אחת שחייה ניצלים בזכות הבדיקה סובלת אישה אחרת מטיפולים קשים ומיותרים שנגרמו בגללה.
לפני שנה פירסם כתב העת הבריטי "לנסט" מחקר אחר, שקבע כי ממוגרפיה נכשלת באיתור כמחצית ממקרי סרטן השד שנמצאים בשלב מוקדם מאוד.
החוקרים, מאוניברסיטת בון, בדקו 7,319 נשים שהיו חולות סרטן שד בעבר או שיש להן מקרי סרטן שד במשפחה. 167 מהן אובחנו בשלב קדם-סרטני, אך רק 56% מהגידולים התגלו בממוגרפיה. אצל נשים שהיו במצב קדם-סרטני מתקדם יותר, שלהן הסיכון הגבוה ביותר לפתח את המחלה, הבדיקה איתרה רק 52% מהגידולים.
מחקר נוסף, שהתפרסם בנובמבר 2008 במגזין "ארכייבס אוף אינטרנאל מדיסין," מעלה אפשרות מדאיגה אחרת, שלפיה בדיקת ממוגרפיה שנתית מגלה גידולים פולשניים, שייעלמו מעצמם במהלך השנים. החוקרים, מארה"ב ומנורבגיה, עקבו
במשך שש שנים אחר שתי קבוצות גדולות של נשים: קבוצה שעברה ממוגרפיה מדי שנתיים וקבוצה של נשים שלא נבדקו כלל, אלא בסיום המחקר.
בתחילת המחקר, כצפוי, שיעורי סרטן השד שהתגלו היו גבוהים יותר בקבוצת הנשים שעברו את הבדיקה באופן קבוע, בהשוואה לנשים שלא נבדקו, משום שהבדיקה גילתה את כל החולות שלא אובחנו עד אז. אבל גם בסיומו עדיין היו שיעורי התחלואה אצלן גבוהים משמעותית מאשר בקבוצה שלא נבדקה, פער שעשוי להצביע על כך שחלק מהגידולים שאובחנו בקבוצה שנבדקה היו נסוגים מעצמם לאורך השנים גם אם לא היו מטפלים בהם, והנשים הללו לא היו מוגדרות כלל כחולות.
המחקר האחרון בתחום נערך בארה"ב ומצא כי על כל 1,000 נשים מעל גיל 50 שעוברות ממוגרפיה לאורך 15 שנה, יינצלו בזכותה חייהן של רק .1.8 לדברי החוקר הראשי, ד"ר ג'ון קין, "הסיכון למות מסרטן השד בלי לעבור בדיקת סריקה עומד על כ1%- במשך 15 שנה. משמעות הדבר היא ששיעור ההישרדות מהמחלה בנשים בגילאי 65-50 שלא נבדקו הוא ."99% גם הוא קורא "להציג בפני ציבור הנשים את העובדות באופן מאוזן, שכולל אזכור של יתרונותיה של הממוגרפיה לעומת נזקיה הפוטנציאליים, כמו תשובות חיוביות שגויות, חרדה, ביופסיות מיותרות ואבחון יתר."
יתרונות מול חסרונות
הרעיון שממוגרפיה עלולה לגרום נזק יותר מאשר תועלת זר לעשרות מיליוני הנשים ברחבי עולם שעוברות את הבדיקה השגרתית מדי שנה במסגרת התוכניות הלאומיות לגילוי מוקדם של סרטן השד, אולם הוויכוח העכשווי על יעילותה מוכר לאנשי המקצוע בישראל.
"בכל הקשור לבחירת טכנולוגיות של בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של מחלות הסרטן הכללים מאוד ברורים, ומחייבים מחקרים מבוקרים שיראו ירידה בתמותה בעקבות השימוש בטכנולוגיה זו או אחרת," אומר פרופ' גד רנרט, ראש פרויקט
הממוגרפיה הארצי ומנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית. "הממוגרפיה עמדה בשבעה מחקרים שונים, שבכולם השימוש בה הפחית את התמותה בשיעור של כ.30%-
"השאלה הראשונה שצריך לשאול היא אם יש היום טכנולוגיה טובה ממנה לאבחון מוקדם של סרטן השד, והתשובה היא שנכון לעכשיו אנחנו לא יודעים. יש טכנולוגיות אחרות, אבל הן לא נבדקו עדיין בסביבה מחקרית. השאלה השנייה היא אם לבדיקה הזו יש רק יתרונות, והתשובה היא שיש לה בפירוש גם צדדים שליליים."
"ממוגרפיה היא כלי מצוין, אבל אין ספק שיש לה מגבלות," מסכימה ד"ר מיה כהן, מנהלת מכון הדימות במרכז הרפואי בילינסון. "במישור הטכני, למשל, שיעורי הגילוי בשד שרובו רקמה בלוטית נמוכים יחסית לשד שבו רקמת השומן דומיננטית. השומן שקוף ואילו הרקמה הבלוטית נותנת רקע לבן וסמיך, שקשה יותר לגלות בו ממצאים. אצל רוב הנשים אחרי גיל המעבר יש יותר שומן ופחות רקמה, שמידלדלת עם הגיל, אבל חלק גדול מהנשים שנוטלות טיפול הורמונלי חלופי נשארות עם שד בלוטי, ולכן היכולת של הממוגרפיה פחות טובה במקרה שלהן. מגבלה אחרת היא חוסר היכולת של הממוגרפיה להבחין בגידולים מסוימים שמחקים רקמת שד בריאה. בנוסף, קיימת אפשרות של טעויות בקריאת הצילום."
אחד הנושאים השנויים ביותר במחלוקת הוא היכולת של הממוגרפיה לגלות גידולים שלא ברור אם הם מסכני חיים. "אין ספק שאנחנו מגלים בממוגרפיה גידולים שלא צריכים להתגלות ונותנים טיפולים שלא צריכים להינתן," אומר פרופ' רנרט. "בתוך סרטן השד יש קבוצה שלמה של גידולים לא פולשניים, שחלקם לא יתפתחו לעולם למשהו מסוכן. הבעיה היא שאיש לא יודע לומר אם הגידול הזה יישאר רדום או שיתעורר פתאום. אם בעקבות גילוי של גידול כזה בממוגרפיה אני מנתח אישה, ואז נותן לה קרינה וכימותרפיה, בחלק מהמקרים בהחלט יכול להיות שהפגזתי אותה בטיפולים מיותרים.
"חלק מהניסיון שלנו למנוע טיפול עודף שכזה הוא לדרוש מהרדיולוגים שמפענחים את הבדיקות לדעת להבדיל בעין בין גידול מסוכן לגידול 'תמים.' לכאורה הרדיולוג רוצה לזהות כל ממצא, קטן ככל שיהיה, ולו מהסיבה המשפטית, שלא יוכלו לטעון נגדו שהחמיץ ממצא כזה או אחר, אבל אם אישה עוברת כריתה של השד בגלל גידולים קטנטנים כאלה שמפוזרים בשד, בעיניי זה כישלון מקצועי."
עוד חיסרון של הממוגרפיה כרוך בקרינה שנפלטת מהמכשיר. כל צילום ממוגרפיה כרוך בקרינה גבוהה פי 50 מכמות הקרינה הנפלטת במהלך צילום חזה רגיל. כל שד עובר שני צילומים לפחות, ואפקט הקרינה בבדיקה שנתית או דו-שנתית מצטבר במהלך החיים לחשיפה לא קטנה על אזור שברוב המקרים הוא בריא.
"סיכוני הקרינה הם אחד הנושאים שאנחנו מתלבטים לגביהם," אומרת ד"ר כהן. "לכן אנו נוקטים ככל האפשר באמצעי זהירות, כגון ביצוע הבדיקה בנשים צעירות רק לאחר המחזור, כדי לוודא שהן לא בהריון. יש היום מחקרים חדשים שמראים שהשפעת הקרינה פחות גדולה מכפי שסברו בעבר. עם זאת, אפקט הקרינה מצטבר. זה בהחלט לא משהו שנעלם ודוהה. מצד שני, היכולת לאתר סרטן בשלב מוקדם משמעותית יותר מנזקי הקרינה."
לא לוותר על הבדיקה
למרות ההשגות על יכולותיה של הממוגרפיה והחששות הגוברים באשר למגבלותיה, ממשיכים רוב הארגונים הרפואיים בעולם לתמוך בביצוע ממוגרפיה שנתית או דו-שנתית בנשים מעל גיל 40 (ראו מסגרת.( באגודה האמריקאית
לסרטן טוענים שאבחון היתר כתוצאה מהבדיקה הוא מזערי, וכי רק 10% מהגידולים הסרטניים שזוהו בממוגרפיה אינם מזיקים או מסכני חיים.
גם בישראל קוראים המומחים להמשיך לדבוק בתוכנית הסקירה עד שיימצא פתרון אחר, מדויק ובטוח יותר, לזיהוי המחלה בשלביה המוקדמים. "לא בכדי המועצה הלאומית לאונקולוגיה ממליצה רק על שתי בדיקות סקירה שיעילותן הוכחה, בהן דם סמוי בצואה, לאבחון מוקדם של סרטן המעי הגס, וממוגרפיה," אומרת מירי זיו, מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן. "כיום נמצאים בפיתוח אמצעים יעילים וטובים מהממוגרפיה לאבחון מוקדם של סרטן השד, שאם יוכחו כיעילים יוכלו לסרוק גם נשים צעירות יותר ולגלות מראש מה הפוטנציאל הממאיר של כל נגע. עד אז, ממוגרפיה היא הכלי היעיל ביותר שעומד לרשותנו".
"ברפואה אין תמיד ואין אף פעם," אומרת פרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם. "צריך לדעת שזו לא בדיקה של 100% ודאות, ותמיד צריך להגיע אליה אחרי בדיקה גופנית. אם מרגישים בבדיקה בגוש והממוגרפיה תקינה, צריך להמשיך בבירור, ובחלק מהמקרים חייבים להוציא ולבדוק מה זה".
"הממוגרפיה מפחיתה את התמותה מסרטן השד בארץ," קובע פרופ' רנרט. "מאז שנת ,1996 שבה התחילה תוכנית הממוגרפיה הלאומית, ירדה התמותה מסרטן השד בישראל מ16- ל14- לכל 100 אלף תושבים. לא כל הירידה הזו מיוחסת לסריקה, כי גם לשיפור דרכי הטיפול יש תרומה משמעותית לזה, אבל אין ספק שלחלק ממנה אחראית הממוגרפיה. עם זאת, אני בהחלט חושב שנשים צריכות לדעת שיש לממוגרפיה יתרונות וגם חסרונות".
לפנייה לכתב/ת 
