נפגעתם או לא: הבדיקה על חשבון חברת הביטוח

דיני הנזיקין אינם מטילים על הפוגע כל חובה לברר את חבותו כלפי הנפגע. בתחום הביטוח המצב שונה בתכלית. שימו לב: חברת ביטוח שקיבלה הודעה על מקרה ודרישה בכתב לשלם תגמולי ביטוח, חייבת, לפי חוק חוזה הביטוח, לעשות את כל הדרוש ומיד, כדי לברר את חבותה כלפי המבוטח.

כך לדוגמא, אם מדובר בנזקי רטיבות בדירה, עליה לממן את כל הבדיקות ואת כל המומחים הדרושים כדי לברר את מקור הרטיבות ואת היקף הנזק. הוא הדין בפגיעת גוף. חברת הביטוח חייבת לשאת בעלות הבדיקות והמומחים הרפואיים כדי לקבוע האם הפגיעה מכוסה בפוליסה ומה היקפה.

מנסחי החוק עמדו בפני הדילמה מה יהיה אם תביעת המבוטח תתברר כתביעת שווא. מי יישא בהוצאות הבירור אם בסופן של כל הבדיקות יתגלה כי חברת הביטוח לא חייבת דבר למבוטח. האם המבוטח יהיה חייב להשיב לחברת הביטוח את הוצאות המומחים והבדיקות השונות?

מנסחי החוק החליטו שלא. כדי לא לפתוח פתח להפחדת מבוטחים, הוחלט שחברות הביטוח תישאנה בכל הוצאות הבירור, גם אם בסופו של דבר תביעת המבוטח תידחה.

אולם כפי שנראה מייד, למרות שחלפו כבר קרוב לשלושים שנה מאז חוקק חוק חוזה הביטוח, עדיין עושות חברות הביטוח כל מה שניתן כדי להתחמק מתשלום הוצאות הברור, אפילו כשמדובר בתביעתו של ילד קטן, מוכה גורל, כמו נעים (שם בדוי).

החיים לא האירו פנים לנעים בן התשע. הוא נולד עם פיגור בינוני כתוצאה מתסמונת דאון. ארבע שנים לאחר הולדתו נפל עליו אסון נוסף והוא נפגע בתאונת דרכים. השופטת יעל ייטב, מבית משפט השלום בירושלים, מינתה מספר רופאים מומחים כדי שיחוו את דעתם לגבי מצבו של נעים בעקבות התאונה. בין השאר, מונה ד"ר יואב כהן, מנהל המרפאה לפסיכיאטריה של הילד בבית החולים הדסה בירושלים.

המומחה עיין במסמכים הרפואיים ופגש את נעים ואת אביו. זה האחרון סיפר למומחה, כי לאחר התאונה, הבחין בשינויים התנהגותיים אצל בנו. שינוי שכזה, קובע המומחה, יכול להעיד על תסמונת דחק בתר-חבלתית (פוסט טראומה). אלא שהתסמונת מתבטאת אצל ילדים, שהשפה עדיין לא התפתחה אצלם, באי שקט, אלימות, הפרעות שינה והרטבת לילה.

המומחה לא אבחן אצל נעים תופעות שכאלה. בהתנהגותו של נעים בחדר הבדיקה לא היה שמץ של אי שקט, חוסר גבולות או אלימות. נהפוך הוא, נעים התגלה למומחה כילד נעים, מנומס ומחונך היטב. כולמר, המומחה התקשה לקבוע אם חל אצל נעים שינוי התנהגותי של ממש בעקבות התאונה ויחד עם זאת גם התקשה לשלול אפשרות זו לחלוטין.

המומחה הציע כי נעים ילך לטיפול פסיכיאטרי, אחת לשבוע, במשך שנה, במרפאה פסיכיאטרית לילד. בטיפול זה, ניתן יהיה לאבחן, אם קיימת בעיה אמיתית ועד כמה בעיה זו קשורה לתאונת הדרכים. בתום השנה, כך המליץ המומחה, יש לבדוק את נעים שוב כדי לקבוע סופית אם הוא סובל מתסמונת פוסט טראומתית בעקבות התאונה.

המומחה ברר ומצא כי העלות הכוללת של הטיפול (52 פגישות), תעמוד על 9,360 שקל. חברת הביטוח כלל, אשר הייתה אחראית לנזקי התאונה, סירבה לשאת בתשלום זה: למה שנישא בעלות פגישות טיפוליות, כאשר לא הוכח עדיין שמצבו הנפשי של נעים הוחמר בעקבות התאונה? טענה כלל בפני השופטת ייטב.

אכן, הודתה השופטת, המומחה לא מצא בשלב זה עדות אובייקטיבית לקיומה של החמרה במצבו הנפשי של נעים, או לקיומה של נכות שנגרמה בעקבות תאונת הדרכים. אולם המומחה גם לא שלל קיומה של החמרה, או של נכות נפשית. לשם בדיקת הנכות והקשר הסיבתי בינה לבין תאונת הדרכים, כך קבע המומחה, יש צורך בעריכת בדיקות נוספות, הנעשות בדרך של טיפול פסיכיאטרי.

הטיפול הפסיכיאטרי שעליו ממליץ המומחה, מסבירה השופטת לנציגי כלל, הינו למעשה כלי אבחון, בדומה לבדיקות רפואיות אחרות הנעשות בעקבות תאונת דרכים, כמו בדיקות הדמיה. אלה בדיקות שמטרתן לבדוק אם נפגע תאונת דרכים, אכן סובל מההגבלות והכאבים שעליהם הוא מתלונן. הן נועדו לאבחן ולעיתים, כמו הטיפול הפסיכיאטרי המומלץ על ידי המומחה, גם לשפר את המצב של הקטין לשם הקטנת הנזק.

הנשיאה בעלות טיפולים ובדיקות אלה, הבאות לאבחן את הבעיה, מוטלת על כתפי חברת הביטוח. בסופו של דיון, השופטת הורתה לכלל לתת התחייבות לתשלום הטיפול הפסיכיאטרי עליו המליץ המומחה.

גם כאן נשאלת השאלה, אם הדיון בסירובה של כלל לממן טיפול שנועד למעשה לברר את חבותה של כלל כלפי הילד, לא היה מיותר. הרי החוק קובע מפורשות כי הוצאות ברור החבות חלות על כלל, כחברת ביטוח. ואולי החוק, אפילו בהקשר של ילד קטן, לא ממש מעניין את קובעי מדיניות התביעות בכלל.