אז איך הכולסטרול שלך? המדריך המלא

השבוע פורסמו המלצות חדשות של איגודי רופאים בישראל לרמת הכולסטרול "הרע" בדם. לפיהן, ערכי המטרה עבור אוכלוסייה הנמצאת בסיכון (אנשים שעברו אירוע לבבי או מוחי, חולי סוכרת או מי שסובלים מטרשת עורקים) יעמדו על 80 מיליגרם לדציליטר, במקום ערך של 100 הנהוג כיום. ההערכה היא כי בעקבות ההנחיות החדשות, כמחצית מאוכלוסיית ישראל מעל גיל 40 תזדקק לטיפול בסטטינים להורדת כולסטרול. אך מה זה בעצם כולסטרול, ולמה הוא נקשר, כמעט תמיד, במשמעויות שליליות?

הכולסטרול, אותו חומר שאנחנו כל כך פוחדים מפניו, נמצא בעצם בכל תא ותא מגופנו. עם זאת, רמות גבוהות מידי של

 הכולסטרול הפכו לאחד מגורמי התמותה העיקריים בעולם המערבי. רמות גבוהות של כולסטרול שוקעות בדפנות כלי דם וגורמות לתהליך דלקתי החוסם את כלי הדם ומביא להתקף לב ושבץ מוחי, להיווצרות כבד שומני ומחלות רבות נוספות. תרופות הסטטינים הביאו למהפכה של ממש כשהצליחו להפחית את רמות הכולסטרול ועמן להפחית גם את שיעורי התחלואה והתמותה.

מהן ההמלצות החדשות לערכי הכולסטרול?

ערכי כולסטרול: ההמלצות החדשות מדברות על הפחתת ערך המטרה של LDL כולסטרול מתחת ל-80 מיליגרם לדציליטר אצל אנשים עם עדות לטרשת (אירוע לבבי או מוחי או ממצאים בבדיקות שמראים טרשת), חולי סוכרת ואנשים בקבוצת סיכון גבוה בגלל ריבוי גורמי סיכון למחלת לב.

עוד קובעות ההמלצות כי על אנשים בקבוצות סיכון נמוכות יותר לשאוף לערכי LDL כולסטרול מתחת ל-100-130 מיליגרם לדציליטר. אם למרות שינויים בתזונה ובפעילות גופנית, נותר ה- LDL כולסטרול מעל לערך מטרה, יש להוסיף טיפול תרופתי, בעיקר בסטטינים.

לחץ דם: באנשים עם יתר לחץ-דם קל (עד 159/99 ללא עדות לפגיעה בכלי-דם וסיכון כללי נמוך), ניתן לנסות במשך כמה חודשים טיפול לא תרופתי. אם לא מגיעים לערכים של מתחת ל- 140/90, יש להתחיל בטיפול תרופתי. לעומת זאת, באנשים בסיכון גבוה יש להתחיל טיפול תרופתי בלחץ הדם מיד ולעיתים קרובות בשילוב של שני סוגי תרופות.  

תזונה: אנשים הסובלים מהשמנה, המוגדרת ב-BMI מעל ל-30, או אנשים עם עודף משקל המוגדר ב-BMI מעל ל- 25 עם מחלות קשורות (סוכרת, יתר-לחץ-דם, שומני דם גבוהים), צריכים להגיע לדיאטנית לצורך טיפול בהרזיה. זאת, בשל הסיכון לתסמונת המטבולית, אף שכאמור הירידה במשקל מפחיתה שומנים ורמות סוכר ומסייעת להפחתה ביתר לחץ דם, ואינה משפיעה באופן ישיר על הכולסטרול עצמו.

המלצות התזונה כוללות שינוי ההמלצה מדיאטת דלת שומן בלבד, למספר סוגי דיאטות ובראשן דיאטה ים תיכונית, הכוללת העדפה לשומן שמקורו בעוף, דגים, שמן זית, שמן קנולה, אגוזים, צריכת דגי ים (סלמון, בקלה, טונה) לפחות פעמיים בשבוע. באנשים עם מחלות לב מומלץ לצרוך דגי ים ארבע-חמש פעמים בשבוע, או תוספת של כדורי שמן דגים (800-1000 מ"ג ליום), הגבלת כולסטרול ל-300 מ"ג ביום (בביצה 250 מ"ג), הגבלת שומן רווי (בשר בקר, מוצרי חלב עתירי שומן) ושומן טרנס שמקורו בשמנים צמחיים מוקשים שנמצאים בשימוש בעיקר במוצרי מזון תעשיתיים (כמו מאפים).

פעילות גופנית: בעצימות בינונית (הליכה, רכיבה על אופניים) - חמש פעמים בשבוע למשך 30 דקות, פעילות בעצימות גבוהה (משחקי כדור, בעיקר) - שלוש פעמים בשבוע למשך 20 דקות, ופעילות מחזקת שריר - פעמיים בשבוע.

האם גם בשאר העולם ממליצים ליטול סטטינים כבר בערכי כולסטרול כאלה נמוכים?

הנחיות חדשות שפורסמו בעולם ממליצות לרופאים לטפל בחולים בסיכון גבוה בתרופות סטטינים כבר בערכי כולסטרול רע מעל 70, כך שישראל בהיבט זה "מקלה" על החולים, כשההמלצות מחמירות פחות וקובעות כי די בשלב זה בערכי

כולסטרול רע של 80 עד 100. עם זאת חלק מהקרדיולוגים בישראל פועלים על פי ההמלצות המקובלות בחו"ל, ומתחילים בסטטינים בחולים אצלם הכולסטרול הרע גבוה מ-70.

מהו כולסטרול?

כולסטרול מיוצר רק על ידי בעלי חיים, ואינו מצוי בצמחים. גופנו מייצר כולסטרול במעבדה של הגוף - הכבד, ומצוי בכל תאי הגוף ובזרם הדם. הגוף משתמש בכולסטרול כדי לייצר הורמונים רבים, בהם הורמוני המין, חומצות מרה וגם ויטמין D. למעשה, כל איברי הגוף משתמשים בכולסטרול. הכולסטרול מרכיב את הקרומים שעוטפים את מיליארדי תאי הגוף, שהופכים בכך ליחידות תפקוד עצמאיות.

הערכים התקינים עומדים על פחות מ-160 מיליגרם לדציליטר. ערכים גבוהים מצביעים על סיכון לפתח מחלת לב טרשתית, על תת-תפקוד של בלוטת התריס (היפותירואידיזם), על מחלת כליות, על סוכרת או על צמקת כיס המרה (צירוזיס). רמות של 200 מיליגרם לדציליטר מכפילות את הסיכון ללקות במחלות לב וכלי דם. הריון עלול להעלות את רמות הכולסטרול.

ערכים נמוכים של כולסטרול נגרמים בשל תפקוד יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), מחלות כבד, ספיגה לקויה של מזון, תזונה לקויה, זיהום בדם או חוסר בוויטמין B12. כאן המקום להדגיש שאין משמעות רפואית רבה לסך הכולסטרול. מערך בדיקות מלא של פרופיל השומנים מעניק אינפורמציה רבה יותר. בהחלט ייתכן מצב שבו תיראה רמה גבוהה של סך הכולסטרול, בעוד שפרופיל השומנים יהיה תקין, והנבדק בריא.

מה עושה הכולסטרול הטוב?

ה-HDL, הקרוי בשפה העממית "הכולסטרול הטוב", הוא מולקולה דמוית חלבון, הנושאת את הכולסטרול מתאי הגוף אל הכבד, שם הוא מפורק. בכך מסייע ה-HDL לגוף להיפטר מעודפי שומנים. ערכים תקינים אצל גברים עומדים על 29-62 מיליגרם לדציליטר, ואצל נשים - על 34-82 מיליגרם לדציליטר. רמות גבוהות לרוב אינן מזיקות. הרמות אצל נשים לפני גיל הבלות גבוהות מעט מהרגיל, כנראה בשל האסטרוגן המגרה את הכבד לייצר ולהפריש יותר HDL. פעילות גופנית מעלה את רמות ה-HDL. רמות נמוכות עשויות להצביע על סיכון למחלות לב, היפרליפידמיה (יתר שומנים בדם) או על סוכרת מבוגרים.

מהו הכולסטרול הרע?

ה-LDL, הידוע יותר בכינויו "הכולסטרול הרע", הוא מולקולה דמוית חלבון, הנושאת את הכולסטרול לרקמות שונות בגוף. רמתו מחושבת למעשה מתוך ערך הכולסטרול הכללי בדם. הבדיקה מבוצעת חינם בקופת החולים באמצעות הפניה של הרופא המטפל בבדיקת דם פשוטה במבחנה הקרויה "בדיקת כימיה" (מבחנה בעלת פקק ירוק). הערכים תקינים הם 60-160 מיליגרם לדציליטר. רמות גבוהות עשויות להצביע על סיכון מוגבר למחלות לב טרשתיות. רמות נמוכות עשויות להצביע על ספיגת מזון לקויה או על תזונה לקויה. אלה הסובלים ממחלת לב או סוכרת נדרשים לרמות LDL נמוכות מ-100 מיליגרם לדציליטר.

יש לבדוק את ספיגת המזון, ואת איכות התזונה (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

מהו יחס כולסטרול טוב ורע?

עד לפני מספר שנים נהוג היה לחשב את היחס בין רמות הכולסטרול הרע LDL לבין זה הטוב, ה-HDL. עם זאת, הוכח כי לערך זה אין ממש בכל הנוגע לסיכונים בריאותיים. כיום מתמקדים בעיקר ברמות ה-LDL.

מהם סטטינים?

בשנות ה-90 התחוללה מהפכה בכל הנוגע לתוחלת החיים: זו עלתה פלאים מאז הצגתן של תרופות הסטטינים, שמפחיתות את רמות הכולסטרול. התרופות האלה לא רק מפחיתות את הכולסטרול, אלא גם מצמצמות את היווצרות הרובד הטרשתי

שסותם את כלי הדם ובולמות את תהליך ההידרדרות למחלות קטלניות.

הסטטינים, אם כן, הם משפחת תרופות החוסמת אנזים בגוף המעורב בייצור הכולסטרול LDL, במיוחד בכבד. מאז תחילת השימוש בסטטינים, חלה עלייה בתוחלת החיים של מאות אלפי אנשים ברחבי העולם. זו אולי הסיבה שבחרו רופאים לכנות את הסטטינים "תרופות המאה ה-21". השימוש בסטטינים הביא לא רק לשיפור בתוצאות המעבדה של רמות הכולסטרול, אלא הפחית גם את שיעור התקפי הלב והשבץ מוחי. תרופות הסטטינים הנמכרות בישראל הן ליפידל, ליפיטור, סימוביל, לובאליפ, סימבאקור.

מהן תופעות הלוואי של הסטטינים?

תופעת לוואי נדירה של סטטינים היא פגיעה אפשרית בכבד, ולפיכך במקרים אלה נדרשת בדיקת דם תקופתית אחת למספר חודשים הנקראת "בדיקת כימיה". זו נלקחת במבחנה בקופת חולים, והרופא המטפל עוקב באמצעותה אחר רמת אנזימי הכבד. כאמור, מדובר בתופעה נדירה. למרות שסטטינים נמצאים בשימוש כבר למעלה מ-20 שנה, אין כיום כמעט דיווחים על פגיעה כבדית משמעותית וחלק מארגוני הבריאות ממליצים להפסיק לעקוב אחר תפקודי כבד באנשים שנוטלים סטטינים.

אחת מתופעות הלוואי המעטות של הסטטינים - כאבי שרירים (index open)

אם לא נאכל הרבה שומנים, נצליח להוריד את הכולסטרול הגבוה?

במשך שנים נטען כי מזון עתיר שומנים מעלה כולסטרול, אולם בשנים האחרונות התגלה שלא המזון הוא האחראי העיקרי לעליית הכולסטרול. נמצא כי רק 15% מהכולסטרול בגופנו מגיע מהמזון, בעוד הכבד מייצר את היתר. עודף הכולסטרול הוא מחלה, ולמעשה נמצא כי אלה שסבלו מרמות גבוהות של כולסטרול והחלו בדיאטת רעב, לא רק שלא הצליחו להתמיד בה, גם גרמו לכך שהכבד המשיך לייצר כולסטרול בכמויות גבוהות . לפיכך, אדם החולה בהיפרכולסטרולמיה זקוק בעיקר לטיפול תרופתי. עם זאת, חשוב תמיד לזכור כי הקפדה על תזונה נבונה חיונית לשמירה על בריאות טובה.

האם פעילות גופנית מורידה כולסטרול?

פעילות גופנית מצליחה להעלות במעט את רמות הכולסטרול הטוב (HDL), אולם לא הוכח כי היא מורידה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול הרע (LDL). עם זאת, פעילות גופנית היא בעלת ערך בריאותי חשוב ביותר, ולכן מומלצת תמיד - גם במסגרת ההמלצות החדשות שפורסמו השבוע. בתוך כך, פעילות גופנית בהחלט מועילה להפחתת רמות הטריגליצרידים המפחיתים, בנתיבים אחרים, את הסיכון ללב ולכלי הדם.

מה ההבדל בין כולסטרול לטריגליצרידים?

הטריגליצרידים הם סוג של שומן שאינו נמצא בדרך כלל ברובד הטרשתי החוסם את כלי הדם, אלא מצוי במרבית שומן הגוף. מתייחסים היום אל הטריגליצרידים כחלק מהסינדרום המטבולי, תסמונת הכוללת שלושה מתוך המרכיבים הבאים: רמה גבוהה של טריגליצרידים, רמה נמוכה של הכולסטרול הטוב (HDL), רמה גבוהה של סוכר, והשמנה בטנית. כחמישית מהאוכלוסיה סובלת מהתסמונת המטבולית, ומצויה בסיכון מוגבר לפתח סוכרת ומחלות לב וכלי דם. לכן ירידה במשקל, פעילות גופנית ותזונה ים תיכונית הם בעלי חשיבות להימנע מהתסמונת.

הערכים התקינים של טריגליצרידים: 10-190 מיליגרם לדציליטר. ערכים גבוהים עלולים להעיד על שחמת הכבד (צירוזיס), על תת-פעילות של בלוטת התריס, על תזונה עשירה בשומנים, על מחלת כליה או על דלקת הלבלב. ערכים נמוכים עלולים להעיד על תזונה לקויה, על תזונה דלה בשומן, ועל ספיגה לקויה של המזון ועל פעילות יתר של בלוטת התריס. 

ייעוץ רפואי: ד"ר דובי וייס סגן מנהל המערך הקרדיולוגי בבית החולים כרמל ופרופ' הילה קנובלר, אנדוקרינולוגית ומזכירת הועד לחקר וטיפול בטרשת עורקים