ממוגרפיה: בדיקה נחוצה או מיותרת ואף מסוכנת?

כשהגיע הרגע לעשות למטופלת בדיקת שד ידנית היא חייכה. ”לפני חודש עשיתי ממוגרפיה”, היא אמרה לד”ר איתן פאר, מנהל מרפאת גיל המעבר במרכז הרפואי רמב”ם. ”תודה לאל, הכל אצלי תקין”. ד”ר פאר שכבר ראה בחייו מקרים שונים, גם כאלה שהתבררו בסופו של דבר כלא תקינים כלל, התעקש על הבדיקה. המטופלת לא התנגדה ושכבה על המיטה ממתינה למוצא פיו. בשד אחד לא נמושו ממצאים חריגים אך בשד השני הוא חש גוש קטן. ”את צריכה לעשות ביופסיה”, אמר לה. ”אבל אמרתי לך, דוקטור, שעשיתי ממוגרפיה והכל תקין”, היא התקוממה. ”זה לא משנה”, הוא התעקש, ”את חייבת לעבור ביופסיה, הממוגרפיה לא תמיד מגלה הכל”. ”לא יכול להיות”, היא ענתה ברוגז. רק לאחר שכנועים לא מעטים היא הסכימה לעבור ביופסיה. הממצא: גידול ממאיר.

”הממוגרפיה אינה מגלה את כל הגידולים, וחשוב לציין זאת בפני המטופלות”, טוען ד”ר פאר. ”במשך שנים קידשנו את הבדיקה עד כדי כך שהיא הפכה להיות גולם שקם על יוצרו. במקום להתייחס אליה כאל השלמה לבדיקה הידנית של הרופא, התייחסנו אליה כאל הבדיקה המוחלטת”.

הקביעה שלפיה הממוגרפיה היא הבדיקה היעילה ביותר לאבחון מוקדם של סרטן השד ושהיא מצילת חיים, נחשבה עד לאחרונה לקביעה שאין עליה עוררין. התוכניות הלאומיות למניעת סרטן השד שהונהגו במדינות רבות בעולם ושמבוססות על בדיקות סקר באמצעות ממוגרפיה מגיל 50 ומעלה, הוכתרו כהצלחה רבתי, ונטען כי הן האחראיות לירידה הדרמטית בתמותה מהמחלה. זו כנראה הסיבה שבגללה יצאה לאחרונה עמותת ”אחת מתשע” בקריאה למשרד הבריאות להקדים את גיל בדיקות הממוגרפיה מ־50 ל־40. אלא שבימים אלה מומחים ברחבי העולם מתחילים לפקפק ביעילותה ובנחיצותה של בדיקת הממוגרפיה, וחלקם אף טוענים שהיא עלולה לגרום יותר נזק מתועלת.

אפילו במדיניות ארגוני הבריאות בארצות הברית חל שינוי חד: הנחיות חדשות שפורסמו בנובמבר האחרון מורות לצמצם משמעותית את כמות בדיקות הסקר, ובמקום בדיקה שנתית החל מגיל 40, לעבור לבדיקה אחת לשנתיים בלבד החל מגיל 50.

כמה נשים באמת ניצלות מסרטן?

מנתוני ארגון הבריאות העולמי והאגודות למלחמה בסרטן, הפחתת הסיכון כתוצאה מאבחון מוקדם מגיעה לכ־30%. מחקר שפורסם בכתב העת היוקרתי ג’אמה (JAMA) מצא שב־20 השנים האחרונות מאז הוחל בבדיקות הסקר, חלה עלייה של

 40% באבחון של סרטן השד, ושיעור הגידולים הסרטניים המתגלים בשלב מוקדם הוכפל. ההיגיון אומר שאם מגלים מוקדם חלק ניכר מהגידולים, הרי הייתה צריכה להיות הפחתה משמעותית, בשיעור דומה, של גידולים סרטניים המתגלים מאוחר. אך מתברר שזה לא המצב: הירידה בשיעור הגידולים בשד המתגלים מאוחר עומדת רק על 10%.

כותרת של מחקר נוסף, שפורסם בכתב העת BMC, מדברת בעד עצמה - ”מה הטעם: האם בדיקת הממוגרפיה תציל את חיי?” במחקר נמצא שעל כל 1,000 נשים שעוברות ממוגרפיות חוזרות החל מגיל 50, לאורך 15 שנה, יינצלו חייהן של 1.8 נשים בלבד. כשחישבו את שיעור הסיכון של נשים שלא ביצעו מעולם ממוגרפיה למות מסרטן השד, התברר כי הוא עומד על 1% בסך הכל. ”המשמעות היא ששיעורי ההישרדות בקרב נשים בנות 50־65 שלא נבדקו הוא 99%”, כתב החוקר הראשי, ד”ר ג’והן קין.

איך זה יכול להיות? איך ייתכן שהממוגרפיה הביאה לעלייה בשיעור האבחון של גידולים סרטניים אך לא מפחיתה בשיעור שאפילו מתקרב לזה את מספר הגידולים המסוכנים המתגלים, וחמור מכך – את שיעורי התמותה?

התשובה לטענת מתנגדי הבדיקה נעוצה בעובדה שהממוגרפיה אמנם העלתה את שיעורי הגידולים המאובחנים, אך חלק גדול מהעלייה הזאת נובע למעשה מאבחונים שגויים ומאבחון־יתר – אבחון של גידולים לא מסוכנים. מחקר נוסף

שפורסם בכתב העת הרפואי הבריטי BMJ מצא שמתוך 2,000 נשים בגילאי 50־70 שעוברות ממוגרפיה באופן סדיר במשך עשר שנים, רק אחת תינצל ממוות מסרטן השד הודות לבדיקה. מנגד – עשר נשים אחרות יאובחנו כחולות בסרטן השד בגלל גידול לא מסוכן, שלמעשה היה עשוי שלא להתגלות לעולם אלמלא הממוגרפיה. האבחון המיותר מוביל לטיפולים מיותרים, שכשלעצמם עלולים להיות מסכני חיים, כגון ניתוחים לכריתה מלאה או חלקית של השד, ולעתים גם הקרנות וכימותרפיה.

פרופ’ מייק באום, כירורג שד בכיר בבריטניה שהיה בעבר נשיא האגודה הבריטית לאונקולוגיה וממייסדי בדיקות הסקר בבריטניה, קורא לגידולים הבלתי מסוכנים האלה ”חקייני סרטן” או ”פסאודו סרטן”. מדובר בדרך כלל בגידולים מסוג DCIS – הסוג הנפוץ ביותר של סרטן שד לא פולשני. הם ממוקמים בצינוריות החלב ואינם מתפשטים לרקמות השומניות של השד. ”לחלק מהגידולים האלה אמנם יש יכולת להפוך לסוג פולשני ומסכן חיים, אך כיום מראות עדויות חדשות וברורות שרובם לעולם לא יהפכו למסכני חיים”, הוא טוען בריאיון מיוחד למגזין מנטה. ”למעשה, רבים מהם גם עוברים עם הזמן ריפוי עצמוני”.

הרעיון שסרטן שאינו מטופל עשוי שלא להתפתח למצב מסכן חיים נשמע כמעט לא הגיוני, אך הוא לא חדש. ”לתובנה דומה הגיעו הרופאים בשנים האחרונות גם בנוגע לסרטן הערמונית, כשהתברר שמרבית הגידולים הסרטניים בערמונית נוטים לצמוח באיטיות, ולמעשה אינם מסכני חיים”, אומר ד”ר פאר. ”בעקבות זאת הופסקו בדיקות הסקר המבוססות על מדידת רמות ה־PSA, ורוב הרופאים בתחום תומכים בהמתנה זהירה, ללא ניתוח או טיפול אחר”.

אבל פרופ’ ראובן אורדַע, מנהל בית הספר הבינלאומי למחלות שד ויו”ר החברה הישראלית למחלות שד, אינו מסכים עם הטענות: ”גם אם הסיכון של גידולים מסוג DCIS להפוך לממאירים קטן יחסית, עדיין חייבים לאבחן אותם, משום שהסוג הזה כולל תת־סוגים שונים של גידולים, וכדי להחליט אם הם מסוכנים או לא, חייבים לבצע ממוגרפיה ובדיקה פתולוגית. רק לאחר קבלת הממצאים צריך להציע לאישה את אפשרויות הטיפול השונות”.

המחקר ב־BMJ גם מצא שעל כל אישה שחייה ניצלים בזכות הממוגרפיה במהלך עשר שנות סריקה שגרתית, אצל 200 נשים נוספות האבחון יתברר בהמשך כשגוי. ”אף אישה עדיין לא מתה מטיפול יתר”, אומר פרופ’ גדי רנרט, מנהל התוכנית הלאומית לבדיקות סקר בישראל. גם פרופ’ מיכאל קראוס, מנהל המחלקה הכירורגית במרכז הרפואי רמב”ם ובעבר יו”ר איגוד הכירורגים, טוען שהוא מעדיף שאישה אחת תינצל גם במחיר של בדיקות מיותרות ולא נעימות לאחרות.

אך האם מדובר רק בבדיקה לא נעימה? פרופ’ באום משוכנע שזה הרבה מעבר לכך. ”אילו הייתה הממוגרפיה נטולת תופעות לוואי, בדומה לחגירת חגורות בטיחות, ברור שגם אילו הייתה מצילה רק אישה אחת הייתה לה חשיבות עצומה”, הוא אומר. ”אבל זה לא המצב. הבדיקה הזאת מובילה נשים רבות לטיפולים קשים, בהם ניתוחים רדיקליים, כימותרפיה והקרנות, שהם בהחלט מסכני חיים, ובוודאי גורמים לתחלואה".

אבחון יתר ואבחונים שגויים אינם הסיכונים היחידים בממוגרפיה. סיכון נוסף שאי אפשר להתעלם ממנו הוא הקרינה המייננת שעליה מבוססת הבדיקה. ”מדובר בכמות קרינה אפסית שלכל הדעות אינה מסוכנת”, טוענים פרופ’ מיכאל קראוס ופרופ’ רנרט. האומנם זה כך?

מנתונים המוצגים בחוזר של משרד הבריאות מאוקטובר 2008 עולה כי כל צילום ממוגרפיה כרוך בקרינה גבוהה פי 40 מכמות הקרינה הנפלטת במהלך צילום חזה רגיל. הביאו בחשבון שבמהלך הבדיקה עובר כל שד לפחות שני צילומים – כלומר, ארבעה צילומים לשני השדיים בכל בדיקה, ובמקרה של ממצא חשוד או לא ברור אף יותר. כעת הכפילו בחמש, ותקבלו שבמשך עשור שנים, מגיל 50־60, אישה שעוברת את הבדיקה אחת לשנתיים תיחשף ל־20 צילומי ממוגרפיה, ולקרינה השקולה ל־800 (!) צילומי רנטגן.

”הקרינה בצילומי הממוגרפיה בהחלט עלולה לגרום לסרטן”, מודה רדיולוגית בכירה שהעדיפה להישאר בעילום שם. ”כמות הקרינה לשדיים, וגם לבלוטת התריס ולריאות, גדולה, ואנשים בריאים, בעיקר אנשים צעירים שלפניהם תוחלת חיים של יותר מ־20 שנה, צריכים לחשוב פעמיים אם לבצע את הבדיקה או לא. מעבר לכמות הקרינה, מתברר שגם סוג הקרינה הכרוכה בממוגרפיה מסוכן יותר מזו הכרוכה בבדיקות רנטגן אחרות. בעוד שבבדיקת רנטגן הקרינה היא בעלת אנרגיה גבוהה, הקרניים בצילומי הממוגרפיה הן בעלות אנרגיה נמוכה. מחקר שפורסם בכתב העת המדעי החשוב אינטרנשיונל ז'ורנל אוף רדיאשיין ביולוג'י (International Journal of Radiation Biology) הראה שדווקא קרינה נמוכת אנרגיה זו עלולה להיות מזיקה יותר לרקמת השד מאשר הקרינה בעלת האנרגיה הגבוהה".

האם המידע שניתן לנו אכן מספק?

בעקבות הממצאים קוראים מומחים שונים לבטל לחלוטין את בדיקות הסקר עבור נשים בריאות. פרופ’ באום, שייסד את היחידה הראשונה לבדיקות הסקר לסרטן השד בלונדון ב־1988, התפטר מהוועדה הלאומית לבדיקות סקר לסרטן השד כבר

 לפני יותר מעשור, וכעת טוען שיש להגביל את הבדיקות האלה אך ורק לנשים בעלות סיכון גבוה לסרטן השד. לטענתו, ההערכות שלפיהן הממוגרפיה מפחיתה ב־30% את הסיכון לתמותה מוגזמות, וכי למעשה ההפחתה האמיתית קרובה יותר ל־15%.

טענה נוספת שהוא מעלה היא שאת שיפור ההישרדות מסרטן השד יש לייחס, נוסף על הממוגרפיה, גם לטיפולים החדשים כגון תרופת הטמוקסיפן והכימותרפיה המשופרת. באום היה אחד מ־23 מומחי שד מובילים בבריטניה שקראו בחודש פברואר ל־NHS (שירות הבריאות הלאומי בבריטניה) לשנות את עלוני ההסברה המצורפים להזמנות לממוגרפיה ונשלחים לנשים מגיל 50 ומעלה בטענה שהמידע המוצג בעלונים אלה הוגדר כ”מניפולטיבי ובלתי מספק”.

נכון לעכשיו, ראשי התוכניות הלאומיות לממוגרפיה בבריטניה וביתר מדינות אירופה אינם מתכוונים לבטל את בדיקת הסקר. עם זאת, בעקבות הביקורות הוחלט ב־NHS לבחון את העדויות החדשות ולנסח עלונים חדשים במקום הישנים, שיכללו גם את סיכוני הבדיקה. גם בארצות הברית הודתה האגודה האמריקאית לסרטן, הידועה כתומכת הנלהבת ביותר של בדיקות הסקר לסרטן, שכנראה הגזימה כשהמליצה לערוך בדיקה אחת לשנתיים מגיל 40, ואחת לשנה החל מגיל 50. כיום עובדת האגודה על שינוי המסר שלה, כך שהוא יכלול גם את הסיכונים לאבחון ולטיפול יתר.

מה קורה אצלנו?

על אף הביקורת הנשמעת על הממוגרפיה, כמו גם על אמצעי ההדמיה האחרים הקיימים, אין עדיין כיום תחליף המגלה יעילות רבה יותר בגילוי סרטן שד", טוענת שיר גור, מנכ”לית עמותת ”אחת מתשע”. "החוקרים קוראים לפיתוח בדיקות יעילות יותר, אך אלה אינן בנמצא כיום. לאור מצב זה, האגודה האמריקאית לסרטן ממשיכה לדבוק בהמלצותיה לקיום ממוגרפיה לנשים כל שנה מגיל 40".

"המלצות עמותת אחת מתשע בכל מה שקשור בגילוי מוקדם של סרטן השד," אומרת גור, "קוראות לנשים להיבדק גם אצל כירורג שד, במקביל לבדיקות הממוגרפיה, על מנת למנוע מצב שבו יתפתח גידול אגרסיבי בין סריקת ממוגרפיה אחת לשנייה. כמו כן, בכל גיל העמותה ממליצה לאישה להכיר את שדיה ולהיות מודעת לשינויים החלים בגופה. מעבר לכל המחקרים ולהיבטים הכלכליים של הנושא, אסור לשכוח את ההיבט המוסרי. כל אישה שאובחנה בשלב מוקדם בזכות הממוגרפיה – עבורה הבדיקה יעילה ומצילת חיים".

פרופ’ גדי רנרט, מנהל התוכנית הלאומית לבדיקות סקר בישראל: ”נכון שכרבע מהגידולים שמתגלים בארץ מאובחנים אצל נשים מתחת לגיל 50, אבל הבעיה היא שהממוגרפיה איננה כלי טוב בעבורן משום שאצל נשים שיש להן וסת, רקמת השד הרבה יותר סמיכה, כך שהממוגרפיה לא חודרת אותה ולא מגלה את הגידולים היטב”.

אז האמריקאים שוגים?

”בארצות הברית אין תוכנית לאומית לבדיקות סקר שממומנת על ידי הממשלה. מה שיש שם הן המלצות של גופים שונים, כשבסופו של דבר מי שיש לה כסף תבצע את הבדיקה ומי שלא, לא תעשה אותה לעולם. לכן ההמלצה שלהם היא לא בדיוק חוכמה גדולה. לעומת זאת, בכל יתר המדינות שבהן יש תוכנית כזאת, בהן בריטניה, קנדה, אוסטרליה, צרפת, הולנד, שוודיה, הונג־קונג וישראל, ההנחיות הן לבצע את הבדיקה מגיל 50 אחת לשנתיים או שלוש”.

גם הדרישה לבצע את הבדיקה פעם בשנה מגיל 50 מעוררת מחלוקת. פרופ’ קראוס תומך בה והוא לא היחיד. ד”ר פאר: ”הרבה מאוד כירורגים מומחי שד ממליצים למטופלות שלהם לבצע את הבדיקה פעם בשנה. ההמלצה הזאת נובעת ככל הנראה מחשש לתביעות משפטיות, אך אין לה כל תמיכה במחקרים”. ואכן, באפריל 2008 פורסמו ממצאי הביניים של מחקר ארוך טווח שהחל בבריטניה ב־1989. במסגרתו עוקבים החוקרים אחר כ־100 אלף נשים המבצעות ממוגרפיה מגיל 50, והמעקב אמור להימשך עד למותן של הנשים בשיבה טובה. המשתתפות במחקר חולקו לשתי קבוצות: הראשונה מבצעת ממוגרפיה מדי שנה, ואילו השנייה, אחת לשלוש שנים. ”מתברר שבמהלך 13 שנות מעקב נפטרו בקבוצה שביצעה ממוגרפיה מדי שנה 373 נשים, ואילו בקבוצה שביצעה את הבדיקה כל שלוש שנים – 374 נשים.

לאור ממצאי המחקרים החדשים מה דעתך על ההצעה להפסיק לחלוטין לבצע בדיקות ממוגרפיה באוכלוסייה הבריאה?

”מדובר בסקירות מחקרים, שבעצם ’לועסות’ מחדש מידע ישן. כל המחקרים הקודמים שבוצעו הצביעו על יעילות הממוגרפיה”.

האם תכללו את הסכנות באזכור יתר בהזמנה שנשלחת לנשים לעשות את הבדיקה?

”נכון להיום אין כוונה לעשות זאת. יש הבדל בין השיקול שאנו עושים ברמת המדינה לשיקול שיכולה האישה הבודדת לעשות ברמת הפרט. ברמת המדינה, תפקידנו לעשות את המקסימום כדי להציל כמה שיותר נשים בכל שנה. אפשר לכמת את הסיכון לתועלת מול נזק במונחים של כמה נשים יינצלו לעומת כמה ייפגעו בגלל אבחון יתר או אבחון שגוי. אי אפשר לתת לנשים את כל המידע הכמותי בנוגע להסתברות שלהן לסרטן בקבוצה האתנית ובקבוצת הגיל שלהן, כדי שיעשו את ההחלטה הפרטנית הזאת”.

אז איך נשים יכולות לתת הסכמה מדעת להליך שהן אינן יודעות מהם סיכוניו?

”הן לא יכולות. לא בכל דבר אפשר וצריך לעשות זאת. גם כשנותנים לחולה אנטיביוטיקה לא מסבירים לו למה נתנו לו דווקא סוג כזה ולא אחר, משום שמישהו כבר עשה את ההחלטה”.

הממוגרפיה אינה תרופה לאדם חולה. היא בדיקת סקר שמבוצעת לנשים בריאות ונטולות תסמינים.

”זה נכון. לכן בעלונים על בדיקות הממוגרפיה שכתבנו כבר לפני 15 שנה ושנמצאים בכל מכון, כתוב ההסבר המלא, כולל החסרונות של אבחון יתר ואבחון שגוי. אגב, גם בטופס התשובה שמתקבל לאחר הבדיקה, דאגנו לכתוב שגם אם התשובה חיובית, רק איקס אחוז מהתשובות החיוביות מתבררות בסופו של דבר כסרטן באמת”.

לעשות או לא לעשות ממוגרפיה? הטיעונים בעד

• מחקרים מאשרים שהממוגרפיה מביאה לאבחון מוקדם של גידולים, ובכך מפחיתה משמעותית את הסיכון לתמותה.
• בכל מקרה חשוב להציל את החיים, גם במחיר של בדיקות מיותרות ולא נעימות.
• מוטב להסתכן בטיפולים מיותרים, כמו ניתוח או כימותרפיה, מאשר שיתפתח גידול סרטני שאינו מאובחן בזמן.
• הטיפולים המיותרים, קשים ככל שיהיו, אינם מסכנים את החיים, כמו היעדר אבחון או אבחון מאוחר.
• בכל מקרה עדיף לבצע את הבדיקה ולגלות גידול גם אם הוא לא מסוכן, ואז לשקול ולהחליט אם לטפל בו או לא.
  

לעשות או לא לעשות ממוגרפיה? הטיעונים נגד

• מחקרים חדשים מראים שהאבחון המוקדם בממוגרפיה אמנם הביא לעלייה בשיעור האבחון של גידולים סרטניים, אך לא  הפחית באותה מידה את שיעורי הגידולים המסוכנים המתגלים ואת שיעורי התמותה.
• הקרינה המצטברת מזיקה.
• קיים חשש שנשים רבות מאובחנות כחולות בסרטן השד בגלל גידולים לא מסוכנים, שחלק גדול מהם לא יהפכו לעולם למסכני חיים. בעקבות זאת הן עוברות טיפולים מיותרים, כגון ניתוחים לכריתה מלאה או חלקית של השד, ולעתים גם הקרנות וכימותרפיה.
• הבדיקה אינה מדויקת במאת האחוזים. ייתכן שיתגלה ממצא חשוד, שבהמשך יתגלה כתקין.
• הבדיקה אינה מגלה את כל הגידולים. לחלק גדול מהגידולים אין סימנים רנטגניים מחשידים כגון הסתיידויות או שינוי במבנה הקוריות של השד, כך שהם אינם מזוהים בצילום הממוגרפיה. 
• יש רופאים המסתמכים על הסריקה יותר מאשר על הבדיקה הידנית, ובעקבות זאת עלולים לשגות באבחון.