מלחמת האזרחים הקטנים בנפילים - חברות הביטוח

החשש מפני פגעי תאונות מניע רבים לרכוש פוליסות לביטוח נכות מתאונה, תמורת מחיר לא מבוטל. אולם צרכני הביטוח אינם מודעים לכך שפרשנות חברות הביטוח לפוליסות אלה עלולה להפוך אותן למוצר ריק מתוכן. נבהיר את דברנו: על פי גישת חברות הביטוח, הפוליסות אינן מקנות פיצוי בכל מקרה של תאונה, אלא רק כאשר התאונה היא הגורם הבלעדי לנכות. וגם זאת, בתנאי שהמבוטח הוא אדם מושלם, ללא חולשות, מין סופרמן, שלא צפוי כי התאונה תגרום לו נכות.

• לכל הטורים של חיים קליר
  

ניקח לדוגמא מבוטח השובר את רגליו כתוצאה מתאונה. בבדיקות מסתבר כי הוא סבל מבריחת סידן. מבוטח כזה, לפי פרשנות חברות הביטוח, לא יהיה זכאי לפיצוי, אפילו אם בריחת הסידן החלה לאחר שרכש את פוליסת הביטוח. שהרי לא התאונה לבדה גרמה לשבירת רגליו, אלא התאונה על רקע בריחת הסידן.

הנה דוגמא שכיחה נוספת: מבוטח חוטף אוטם בשריר הלב בעקבות ויכוח מלווה באלימות מילולית. כבר לפני שנים רבות, קבע בית המשפט העליון בפרשת שלו כי מדובר ב"תאונה". והנה חברות הביטוח לא מוותרות. הן מנסות לעקוף את פסיקת העליון. המבוטח אבי ליבוביץ, חווה זאת על בשרו. מעשה שהיה כך היה: באחד הימים החל עימות בין ליבוביץ לבין הממונה עליו בעבודה. העימות החריף והתפתח לכדי אלימות מילולית. ליבוביץ התרגז בצורה יוצאת דופן ובמשך כל היום חש ברע. בערב סבל מאוטם בשריר הלב.

הביטוח הלאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה וזיכה את ליבוביץ ב – 25% נכות תמידית. ליבוביץ הוא חבר בקרן ההשתלמות לאקדמאים. חברי הקרן מבוטחים בפוליסת ביטוח חיים קבוצתית בחברת הביטוח הפניקס. הפוליסה כוללת כיסוי עבור נכות מתאונה.

מצויד באישור הביטוח הלאומי, שהעניק לו כאמור 25% נכות תמידית מתאונה, פנה ליבוביץ לחברת הפניקס וביקש לקבל 10,000 ₪, רבע מסכום הביטוח לנכות מלאה (40,000 ₪). למרות פסיקת בית המשפט העליון בפרשת שלו, דחתה הפניקס את התביעה. הכיצד? הפניקס גילתה כי ליבוביץ חוטא בעישון של 5 סיגריות ליום ובנוסף התפתחה אצלו במהלך השנים טרשת עורקים.

מצבך הרפואי, הטיחו נציגי הפניקס בליבוביץ, הופך אותך לאדם הנוטה לרוגז. ברור שלא תעמוד בויכוח קשה. היה צפוי כי ההתרגזות בעבודה תגרום לך אוטם בשריר הלב. לא זו אף זו, הוסיפה הפניקס לטיעוניה, אצלנו המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח רק כאשר גופו נפרד לגמרי מאבריו או כאשר איבריו מאבדים לגמרי את כושר פעולתם.

האם כתוצאה מהתאונה, הלב שלך נפרד מהגוף? הקשו נציגי הפניקס. לא, נאלץ ליבוביץ להודות. האם כתוצאה מהתאונה לבך חדל לפעום באופן מוחלט? ברוך השם, לא, השיב ליבוביץ. אם כך אינך סובל מכל "נכות" כהגדרתה בפוליסה, הודיעו נציגי הפניקס ודחו את תביעת ליבוביץ.

ליבוביץ נאלץ לפנות לסעד בית המשפט לתביעות קטנות. תביעתו הונחה על שולחנו של השופט ערן קוטון, מבית משפט השלום בקריות. הטענה כי על רקע מצבו הרפואי של ליבוביץ היה צפוי כי עצבים בעבודה תוביל לאוטם בשריר הלב, קובע השופט קוטון, משולה לטענה לפיה אין להכיר בתביעתו של אדם הנופל מגובה רב. הרי תוצאת נפילה שכזו היא צפויה ובלתי פתאומית.

"מצבו הרפואי הקודם של המבוטח", מבהיר השופט, "ככל שישנו כזה, אינו מעיד על כך שהינו נוח לרגוז", כותב השופט, "גם אם נעלה על הדעת כי מצבו הרפואי של המבוטח הוא כזה שהתרגזות תוביל אותו ללקות באוטם שרירי הלב, אין בכך כל רבותא, שהרי ללא הויכוח המילולי שהוביל להתרגזות, הנכות לא הייתה נגרמת".

השופט דוחה את טענת הפניקס כי רק הפרדה מוחלטת של איברים מהגוף או אובדן מוחלט של כושר עבודתם של האיברים מהווה בסיס להכרה בתביעת המבוטח. הרי הפוליסה עצמה מכירה גם בנכות חלקית, קובע השופט. לכן גם אובדן חלקי של כושר עבודת הלב מכוסה בפוליסה. בסופו של דבר, חייב השופט קוטון את הפניקס לשלם לליבוביץ את הסך של 10,000 ₪ המשקף 25% מסכום הביטוח המלא.

בשולי הדברים ואולי במרכזם, מזכיר השופט לנציגי הפניקס את דברי שופט בית המשפט העליון בדימוס, מישאל חשין, אמירות שלאורן יש לפרש פוליסות ביטוח: "חברת הביטוח והמבוטח אינם שווי כוחות, זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ. וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים".